（一）臨床醫(yī)療

1. 病床使用率≥85-93％
2. 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥48次/年（每月一個(gè)床位周轉(zhuǎn)4次，12個(gè)月共周轉(zhuǎn)48次）
3. 平均住院日≤7天
4. 入院病人三日確診率≥90%
5. 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天
6. 入出院診斷符合率≥95％
7. 手術(shù)前后診斷符合率≥95％
8. 臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90％
9. 急危重癥搶救成功率≥85％
10. 疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90％
11. 清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％
12. 甲級(jí)病案率≥95％（無(wú)丙級(jí)病案）
13. 無(wú)發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故
14. 重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％
15. 院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘
16. 手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％
17. 麻醉死亡率≤0.02％
18. 臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率100％
19. 法定傳染病報(bào)告率100％
20. 完成政府指令性任務(wù)比例100%
21. 手術(shù)安全核查率100%
22. 術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%
23. 輸血適應(yīng)證合格率≥90％
24. 應(yīng)用裸支架比例不得低于臨床應(yīng)用冠狀動(dòng)脈支架總數(shù)的20%
25. 抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種（“一品兩規(guī)”）。
26. 抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于1年
27. 住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%
28. 門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%
29. 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下
30. I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%
31. 住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)
32. I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)
33. 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%
34. 急性腦梗死再灌注治療率目標(biāo)值：6小時(shí)內(nèi)再灌注治療比例≥85%，需建立"一小時(shí)急救圈"轉(zhuǎn)診機(jī)制并優(yōu)化溶栓與取栓技術(shù)團(tuán)隊(duì)。
35. 非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率≤1.5%，需通過(guò)術(shù)前多學(xué)科討論和術(shù)后隨訪機(jī)制控制，并納入績(jī)效考核。
36. 關(guān)鍵診療行為相關(guān)記錄完整率100%，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)病歷中術(shù)前討論、危急值處置等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的記錄完整性。
37. 高額異常費(fèi)用患者疑難病例討論率100%（費(fèi)用≥20萬(wàn)元患者），需防范過(guò)度醫(yī)療并為醫(yī)?？刭M(fèi)提供臨床依據(jù)。
38. 四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日床旁交接班占比100%，需通過(guò)紙質(zhì)或影像記錄確保術(shù)后交接規(guī)范。
39. 入院48小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科比例目標(biāo)值：合理區(qū)間內(nèi)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，避免首診推諉延誤。
40. 住院患者靜脈輸液規(guī)范使用率≥90%，需建立"無(wú)輸液清單"制度，重點(diǎn)監(jiān)控每床日輸液頻次及液體總量。
41. 腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率目標(biāo)值：三級(jí)醫(yī)院≥95%，二級(jí)醫(yī)院≥85%，需多學(xué)科協(xié)作確保分期準(zhǔn)確性。
42. 靜脈血栓栓塞癥（VTE）規(guī)范預(yù)防率≥90%，需實(shí)現(xiàn)住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估全覆蓋并信息化預(yù)警。
43. 感染性休克集束化治療完成率目標(biāo)值：1小時(shí)內(nèi)完成血培養(yǎng)、抗生素使用等關(guān)鍵措施的比例≥75%。
44. 醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率≥60%，建立非懲罰性上報(bào)機(jī)制，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)用藥錯(cuò)誤、跌倒/墜床等事件。
45. 四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論完成率100%，納入績(jī)效考核，需記錄討論結(jié)論并歸檔病歷。

（二）急診

1. 急救物品完好率100％
2. 器械、儀器完好率100%
3. 急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)
4. 急會(huì)診及時(shí)到位率100%，到位時(shí)間≤10分鐘，需記錄會(huì)診響應(yīng)時(shí)間及處理有效性。
5. 急會(huì)診有效率≥90%，定義為急會(huì)診后開(kāi)具相關(guān)醫(yī)囑的次數(shù)占同期急會(huì)診總次數(shù)的比例。

（三）門(mén)診

1. 處方合格率≥95％
2. 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率≥90％
3. 門(mén)診與出院診斷符合率≥90％
4. 普通門(mén)診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％
5. 掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘
6. 城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門(mén)診就診量的比例達(dá)到20%
7. 本地患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)到50%
8. 口腔科復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。
9. 產(chǎn)前檢查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。
10. 術(shù)后病人復(fù)查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。
11. “先診療，后結(jié)算”模式患者數(shù)占就診患者數(shù)10%。
12. 檢查檢驗(yàn)門(mén)診設(shè)置率目標(biāo)值：三級(jí)醫(yī)院100%，需由醫(yī)學(xué)影像/檢驗(yàn)/病理專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師出診提供診斷服務(wù)。
13. 電子病歷系統(tǒng)權(quán)限管理合規(guī)率100%，嚴(yán)禁無(wú)關(guān)人員查閱病歷，需定期審計(jì)登錄密鑰使用情況。
14. 患者隱私保護(hù)措施落實(shí)率100%，重點(diǎn)檢查診室、檢查室等區(qū)域的隱私保護(hù)機(jī)制。

（四）護(hù)理

1. 靜脈輸液、吸氧、無(wú)菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95％；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95％
2. 危重患者（特護(hù)、一級(jí)護(hù)理）護(hù)理合格率≥90％
3. 病人對(duì)護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥95％
4. 健康教育覆蓋率達(dá)到100%
5. 護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)合格率≥95％
6. 一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100％
7. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100％
8. 每百?gòu)埓材曜o(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)≤0.5%
9. 無(wú)護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）
10. 年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零
11. 新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%；主管護(hù)師以上繼教覆蓋率≥80%
12. 技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次、主管護(hù)師每3年一次，參與率≥95%；護(hù)理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%
13. 病房床位與病房護(hù)士比例1：0.4
14. 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋80%以上病房
15. 臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士比例不低于95%
16. 病房每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8個(gè)
17. 分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行率100%，需根據(jù)患者病情動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別并記錄。
18. 高值耗材使用核對(duì)率100%，植入性器械需雙人核對(duì)并記錄產(chǎn)品追溯信息。

（五）醫(yī)院感染

1. 醫(yī)院感染率≤5％
2. 醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％
3. 醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％
4. 醫(yī)院感染漏報(bào)率≤5％
5. 清潔手術(shù)切口感染率≤0.5％
6. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100％
7. 一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100％
8. 抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率≥50%（限制級(jí)抗菌藥物）、≥80%（特殊級(jí)抗菌藥物）。
9. 多重耐藥菌隔離措施執(zhí)行率100%，需落實(shí)接觸隔離、專用設(shè)備等措施。

（六）醫(yī)技科室

共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）：

1. 醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95%
2. 檢查報(bào)告誤診率≤3％
3. 報(bào)告及時(shí)性≥95%
4. 大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)
5. 檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天
6. B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告
7. 放射科平片出報(bào)告：急診≤30分鐘；平診≤2小時(shí)
8. 萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95％
9. 萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間≥50小時(shí)/周
10. 危急值報(bào)告及時(shí)處置率100%，從報(bào)告到臨床處置需≤15分鐘并記錄閉環(huán)管理

放射科：

1. X光攝片甲片率≥90％
2. 廢片率≤0.5%
3. X線診斷報(bào)告與手術(shù)病理對(duì)照符合率（診斷符合率）≥95％
4. 大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70％
5. CT檢查陽(yáng)性率≥70％
6. MRI檢查陽(yáng)性率≥70％
7. 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)放射科服務(wù)滿意度≥90％

檢驗(yàn)科：

1. 臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS≤80）
2. 血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）
3. 細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥95％
4. 尿沉渣異常復(fù)檢率達(dá)100%
5. 報(bào)告單審核率達(dá)100%
6. 免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上
7. 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度≥90％

病理科：

1. 術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘

藥劑科：

1. 處方復(fù)核率≥95%
2. 調(diào)配處方出門(mén)差錯(cuò)率≤1/10000
3. 中藥處方飲片誤差≤±5%
4. 無(wú)假冒偽劣藥品
5. 藥品供應(yīng)滿足率≥95%
6. 藥品收入占總收入比例≤30％
7. 門(mén)診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤35％
8. 出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤30％
9. 每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5％
10. 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿意度≥90％
11. 重點(diǎn)監(jiān)控藥品收入占比≤5%，需定期公示超常使用藥品目錄

（七）臨床路徑

1. 55種臨床路徑管理病種
2. 臨床路徑管理入組率50%
3. 臨床路徑管理入組完成率90%
4. 臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平
5. 臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、在住院率、非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平
6. 臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平
7. 檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)率目標(biāo)值：三級(jí)醫(yī)院≥80%，二級(jí)醫(yī)院≥70%，需標(biāo)注互認(rèn)標(biāo)識(shí)并每半年參加質(zhì)量評(píng)價(jià)。

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