動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）是全球面臨的重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，其高發(fā)病率、高致殘率及高死亡率給患者健康、家庭乃至社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)期以來(lái)，臨床對(duì)ASCVD的診療重點(diǎn)多集中于晚期缺血癥狀的干預(yù)，而隨著醫(yī)學(xué)認(rèn)知的深化與技術(shù)的發(fā)展，“防控關(guān)口前移”已成為共識(shí)。那么，如何通過(guò)早期篩查精準(zhǔn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，并依托精準(zhǔn)干預(yù)阻斷疾病進(jìn)展？醫(yī)脈通特邀領(lǐng)域內(nèi)權(quán)威專家圍繞這一核心問(wèn)題展開(kāi)深入解讀。

專家簡(jiǎn)介

陳紅 教授

• 北京大學(xué)人民醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心主任、心內(nèi)科主任、北京大學(xué)人民醫(yī)院介入中心主任

• 兼任北京大學(xué)心血管學(xué)系副主任、“急性心肌梗死早期預(yù)警和干預(yù)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室”主任、北京內(nèi)科分會(huì)主委，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)心血管循證與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主委、北京心血管學(xué)會(huì)副主委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓病學(xué)組副組長(zhǎng)，以及中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)現(xiàn)代醫(yī)院管理能力建設(shè)專家委員會(huì)醫(yī)院媒體工作分委員會(huì)副主任委員等。享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼

葉平 教授

• 解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院政府特貼

• 以第一完成人獲得軍隊(duì)醫(yī)療成果一等獎(jiǎng)1項(xiàng)，北京市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，軍隊(duì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)2項(xiàng)

• 國(guó)家心血管中心心臟代謝專業(yè)委員會(huì)副主任委員

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)發(fā)展工作委員會(huì)副主任委員等

• 《中華老年心腦血管病雜志》執(zhí)行主編，《慢性病學(xué)雜志》,《中華老年多器官疾病雜志》副主編

• 《中華心血管病雜志》，《中華內(nèi)科雜志》等多個(gè)雜志的編委

理念革新：以“斑塊”為核心，推動(dòng)防控從“治已病”到“防未病”

陳紅教授指出，今年《柳葉刀》發(fā)表了重要研究報(bào)告，建議將冠狀動(dòng)脈疾病重新分類定義為動(dòng)脈粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈疾病，此次更名不僅強(qiáng)化了對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的重視，更意味著ASCVD防治戰(zhàn)線的全面前移，其理念與我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“上醫(yī)治未病”的思想高度一致。

傳統(tǒng)ASCVD防治以‘癥狀’為導(dǎo)向，患者往往在出現(xiàn)心絞痛、胸悶、胸痛、憋氣等缺血癥狀后才就醫(yī)，醫(yī)生也多依據(jù)缺血癥狀制定診療方案。但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，若想進(jìn)一步提升ASCVD防治效果，必須推動(dòng)理念革新：從“以缺血癥狀為導(dǎo)向”轉(zhuǎn)向“以早期斑塊為核心”，實(shí)現(xiàn)防治關(guān)口的前移。當(dāng)前，臨床對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制的理解已更為深入，現(xiàn)代信息技術(shù)與醫(yī)學(xué)技術(shù)的融合，也為動(dòng)脈粥樣硬化的早期探查提供了可能；臨床醫(yī)生是時(shí)機(jī)從“坐堂等患者上門(mén)”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)出擊更早地發(fā)現(xiàn)疾病”。此外，ASCVD防治也并非醫(yī)生的“獨(dú)角戲”，僅靠醫(yī)生積極推動(dòng)，效果有限。如將“發(fā)現(xiàn)斑塊”作為二級(jí)預(yù)防的起點(diǎn)，通過(guò)直觀的頸動(dòng)脈斑塊影像，不僅能實(shí)現(xiàn)防治戰(zhàn)線前移，更能有效提升患者防治意識(shí)，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，從而主動(dòng)配合干預(yù)，形成醫(yī)患協(xié)同的“雙動(dòng)力”防控格局。

精準(zhǔn)篩查與干預(yù)：多維度整合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以LDL-C為核心踐行科學(xué)降脂

多維度篩查：生物標(biāo)記物+影像學(xué)，提升風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別精準(zhǔn)性

葉平教授介紹，當(dāng)前ASCVD風(fēng)險(xiǎn)篩查手段日益豐富，一方面，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥100 mg/dL、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）≥2 mg/L、甘油三酯（TG）≥150 mg/dL、脂蛋白a（Lp(a)）≥50 mg/dL等生物標(biāo)志物均與主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，成為風(fēng)險(xiǎn)篩查的重要參考；另一方面，隨著影像學(xué)檢測(cè)技術(shù)不斷發(fā)展，可以更加直觀準(zhǔn)確地識(shí)別斑塊的組分和形態(tài)，為斑塊特征與發(fā)生發(fā)展的評(píng)估提供了有力武器；當(dāng)前，影像學(xué)檢測(cè)分為侵入性與非侵入性兩類，非侵入性影像學(xué)檢測(cè)包括頸動(dòng)脈超聲（適合大眾篩查）、冠狀動(dòng)脈鈣化積分（CAC）（判斷動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展）、冠脈CTA（評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化程度與狹窄情況）；侵入性影像學(xué)檢測(cè)則包括冠狀動(dòng)脈造影、血管內(nèi)超聲等，其能更精準(zhǔn)評(píng)估血管病變，但因存在創(chuàng)傷，多用于高?；蛐柽M(jìn)一步診療的患者。葉平教授強(qiáng)調(diào)，單一篩查手段價(jià)值有限，“生物標(biāo)記物+影像學(xué)”多維度整合能提升風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)精準(zhǔn)性，未來(lái)，人工智能（AI）技術(shù)有望全面整合多維度風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估數(shù)據(jù)，可實(shí)現(xiàn)ASCVD“個(gè)體化精準(zhǔn)預(yù)測(cè)”，為干預(yù)提供明確方向。

精準(zhǔn)降脂：以LDL-C為核心，遵循“更低、更早、更長(zhǎng)、更穩(wěn)”原則

葉平教授表示，精準(zhǔn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)是ASCVD防控的基礎(chǔ)，而科學(xué)的干預(yù)策略則是降低事件風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。各國(guó)權(quán)威指南均明確將LDL-C作為ASCVD降脂治療的首要干預(yù)靶點(diǎn)，其合理性經(jīng)三層證據(jù)閉環(huán)驗(yàn)證：①孟德?tīng)栯S機(jī)研究證實(shí)，LDL-C水平高低與終身ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)；②前瞻性隊(duì)列研究顯示，LDL-C升高是ASCVD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；③隨機(jī)對(duì)照臨床研究證實(shí)，降低LDL-C水平可顯著減少心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；相較之下，TG、Lp(a)雖經(jīng)前兩類研究證實(shí)與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但缺乏隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)，尚無(wú)證據(jù)表明降低二者能減少心血管事件，相關(guān)藥物心血管結(jié)局試驗(yàn)（CVOT）仍在進(jìn)行中。

葉平教授還強(qiáng)調(diào)LDL-C“累積暴露量”的重要性，其數(shù)值越高，動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展越快、ASCVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。2025年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）會(huì)議提出的觀點(diǎn)進(jìn)一步印證降脂治療的“LDL-C降幅×干預(yù)時(shí)間”與ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，降幅越大、干預(yù)時(shí)間越長(zhǎng)，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)越低。同時(shí)，血脂變異度也至關(guān)重要，研究發(fā)現(xiàn)LDL-C變異度增加，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)也呈升高趨勢(shì)，基于此，當(dāng)前LDL-C干預(yù)策略可總結(jié)為‘更低、更早、更長(zhǎng)、更穩(wěn)’，以實(shí)現(xiàn)最大化降脂治療獲益。

藥物治療策略：立足他汀基石，聚焦斑塊管理

陳紅教授指出，降低LDL-C、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是ASCVD防治的核心目標(biāo)，而藥物治療是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的關(guān)鍵手段，臨床選藥需堅(jiān)守三大原則：

• 一是以循證為依據(jù)，錨定指南與藥品說(shuō)明書(shū)：避免受“輿論炒作”或“盲目趕時(shí)髦”影響，任何脫離循證的用藥行為，都可能增加治療風(fēng)險(xiǎn)、降低獲益。

• 二是明確他汀類藥物的基石地位：國(guó)內(nèi)外指南一致推薦他汀作為ASCVD降脂治療的首選與基石。這一結(jié)論源于他汀類藥物數(shù)十年的循證積累：自1994年以來(lái)，大量研究證實(shí)他汀在不同人群中均可有效降低LDL-C、穩(wěn)定斑塊、減少ASCVD事件。同時(shí)，他汀類藥物種類豐富、適用人群廣泛，且長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證實(shí)其安全性良好。

• 三是重視聯(lián)合治療，實(shí)現(xiàn)“多靶點(diǎn)協(xié)同降脂”：他汀類藥物雖為基石，但單一用藥在部分臨床場(chǎng)景下難以滿足達(dá)標(biāo)需求，與非他汀類藥物（如PCSK9抑制劑、膽固醇吸收抑制劑）聯(lián)合治療已成為趨勢(shì)，通過(guò)多靶點(diǎn)協(xié)同作用，提升降脂效果。從機(jī)制看，他汀類藥物既能直接減少肝臟內(nèi)源性膽固醇的合成，又能增加低密度脂蛋白受體（LDL-R）“數(shù)量”，雙重降低LDL-C水平；PCSK9抑制劑則通過(guò)降低循環(huán)中PCSK9水平，抑制LDL-R的降解，促進(jìn)LDL的清除；膽固醇吸收抑制劑（如依折麥布、海博麥布）通過(guò)抑制腸道膽固醇吸收，從而降低LDL-C水平；通過(guò)‘多靶點(diǎn)聯(lián)合’模式，可為L(zhǎng)DL-C難以達(dá)標(biāo)的患者提供解決方案。但需注意‘喜新不厭舊’，切不可因新型藥物出現(xiàn)而忽視他汀的基石價(jià)值。

葉平教授進(jìn)一步補(bǔ)充，他汀類藥物的價(jià)值不僅在于降低LDL-C，更在于其穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，長(zhǎng)期應(yīng)用可顯著減少ASCVD事件；METEOR研究（歐美人群）與METEOR-China研究（中國(guó)人群）顯示，瑞舒伐他汀可顯著延緩頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(CIMT)進(jìn)展；REACH研究發(fā)現(xiàn)瑞舒伐他汀治療2年后，患者斑塊脂核縮小、纖維帽增厚，斑塊穩(wěn)定性顯著提升；REACH Ⅱ研究更具啟示意義，研究發(fā)現(xiàn)瑞舒伐他汀持續(xù)治療不僅可縮小斑塊脂質(zhì)核心，還能增加纖維帽厚度，而如果患者停用瑞舒伐他汀，脂核體積和脂核均呈增加趨勢(shì)，強(qiáng)調(diào)了堅(jiān)持瑞舒伐他汀長(zhǎng)期治療的重要性。

而對(duì)于PCSK9單克隆抗體、PCSK9小核酸藥物等新型降脂藥，葉平教授提醒需理性看待：指南仍推薦其用于‘他汀不耐受’或‘他汀聯(lián)合其他藥物仍無(wú)法達(dá)標(biāo)’的一級(jí)預(yù)防。若將新型藥物作為一級(jí)預(yù)防‘單藥首選’，不僅缺乏充足循證證據(jù)，還可能面臨患者依從性差、治療成本高的問(wèn)題。

安全保障：科學(xué)認(rèn)知他汀，夯實(shí)慢病長(zhǎng)期治療根基

陳紅教授明確強(qiáng)調(diào)，慢病治療的核心在于“長(zhǎng)期堅(jiān)持”，而安全性正是支撐患者長(zhǎng)期堅(jiān)持的重要基礎(chǔ)?！撬幦侄尽撬幬锕逃刑匦缘目陀^規(guī)律，所有降脂藥均存在副作用，但從臨床數(shù)據(jù)來(lái)看，其總體發(fā)生率極低。尤其對(duì)于ASCVD患者，長(zhǎng)期降脂治療帶來(lái)的“獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)”，臨床決策中絕不能因‘潛在風(fēng)險(xiǎn)’而否定‘明確獲益’，應(yīng)堅(jiān)決避免“因噎廢食”的用藥誤區(qū)。

對(duì)他汀安全性的評(píng)估應(yīng)基于客觀數(shù)據(jù)。一項(xiàng)涵蓋12,569例血脂異常患者的回顧性研究，通過(guò)系統(tǒng)分析他汀治療的安全性數(shù)據(jù)及獲益-風(fēng)險(xiǎn)比特性發(fā)現(xiàn)：在他汀類藥物中，僅阿托伐他汀與瑞舒伐他汀能實(shí)現(xiàn)膽固醇降低50%的治療效果。在肝臟的不良反應(yīng)方面，阿托伐他汀轉(zhuǎn)氨酶升高的發(fā)生率略高，但也僅約為2%，且需明確的是，轉(zhuǎn)氨酶升高并不等同于肝臟損害；在肌肉損害方面，風(fēng)險(xiǎn)則更低——真正由他汀類藥物引起肌酸激酶增高或橫紋肌溶解的概率，僅約十萬(wàn)分之一（見(jiàn)下圖）。

陳紅教授進(jìn)一步解釋，肌肉癥狀具有非特異性，易受主觀感受、生活習(xí)慣（如運(yùn)動(dòng)、勞累）等因素影響，是臨床極易被夸大的副作用，且存在“反安慰劑效應(yīng)”，相關(guān)研究已證實(shí)：他汀副作用宣傳越多的國(guó)家，臨床報(bào)告的肌肉不適發(fā)生率越高。

同時(shí)，還要規(guī)范他汀副作用的評(píng)估與處理流程，陳教授特別指出，當(dāng)前臨床存在“他汀不耐受過(guò)度診斷”的問(wèn)題，部分患者僅因服用某一種他汀出現(xiàn)輕微不適，便被診斷為“他汀不耐受”并停用他汀。指南明確建議，若患者服用他汀后出現(xiàn)副作用，應(yīng)優(yōu)先考慮減少劑量或更換其他類型他汀，只有在調(diào)整方案后仍無(wú)法耐受時(shí)，才可診斷為他汀不耐受。輕易剝奪患者使用他汀的權(quán)利，不利于ASCVD長(zhǎng)期防控。

臨床除需嚴(yán)格遵循暫停用藥觀察、更換他汀驗(yàn)證的“科學(xué)流程”，還要結(jié)合用藥時(shí)長(zhǎng)判斷評(píng)估他汀相關(guān)副作用，避免“盲目歸因”：從用藥時(shí)間規(guī)律來(lái)看，他汀相關(guān)副作用多發(fā)生在用藥后4-6周內(nèi)，若患者已服用他汀很長(zhǎng)時(shí)間才出現(xiàn)肌肉不適，需優(yōu)先排查其他因素（如運(yùn)動(dòng)損傷、合并用藥等），而非直接歸因于他??；

綜上，臨床評(píng)估他汀相關(guān)副作用時(shí)，應(yīng)遵循以下規(guī)范化路徑：首先，考量用藥時(shí)長(zhǎng)，明確癥狀出現(xiàn)與服藥的時(shí)間關(guān)系；其次，系統(tǒng)排查混淆因素，如運(yùn)動(dòng)損傷、合并用藥或其他疾病等；最后，還要嚴(yán)格依據(jù)指南標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)界定他汀不耐受。目前他汀類藥物的安全性已通過(guò)數(shù)十年臨床驗(yàn)證，針對(duì)其副作用的認(rèn)知體系與管理方案已十分成熟，為患者長(zhǎng)期用藥提供了可靠保障。

結(jié) 語(yǔ)

ASCVD防控關(guān)口的前移，是醫(yī)學(xué)理念、技術(shù)發(fā)展與臨床實(shí)踐的協(xié)同革新。理念層面，從“以缺血癥狀為導(dǎo)向”轉(zhuǎn)向“以斑塊為核心”，為防控工作指明了新方向；技術(shù)層面，多維度篩查技術(shù)的進(jìn)步為早期風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別提供堅(jiān)實(shí)支撐，讓“早發(fā)現(xiàn)”成為可能；實(shí)踐層面，以他汀類藥物為基石開(kāi)展干預(yù)，輔以非他汀類藥物聯(lián)合治療應(yīng)對(duì)達(dá)標(biāo)難題，而對(duì)他汀安全性的科學(xué)認(rèn)知?jiǎng)t筑牢了長(zhǎng)期治療的依從性基礎(chǔ)。展望未來(lái)，人工智能與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的深度融合，必將推動(dòng)ASCVD防控向更早期識(shí)別、更精準(zhǔn)干預(yù)、更長(zhǎng)效管理，真正將“上醫(yī)治未病”的理念落到實(shí)處，為降低ASCVD發(fā)病率與死亡率、提升人群健康水平提供有力保障。