前言

非小細胞肺癌（NSCLC）是常見的惡性腫瘤，其中肺腺癌為主要亞型。晚期NSCLC常發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移見于25%–40%的患者，而軟腦膜轉(zhuǎn)移較為罕見，發(fā)生率約為3%–5%。軟腦膜轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)多樣，早期診斷困難，預后極差，未經(jīng)治療者中位生存期僅為4–6周。本文分享一例43歲男性晚期NSCLC患者在接受治療期間出現(xiàn)藥物相關性胰腺炎及軟腦膜轉(zhuǎn)移的病例，展現(xiàn)了軟腦膜轉(zhuǎn)移非典型的臨床表現(xiàn)、影像學特點，以及面對多系統(tǒng)并發(fā)癥時多學科協(xié)作管理的復雜性與局限性，旨在提高臨床醫(yī)生對靶向藥物罕見毒性和軟腦膜轉(zhuǎn)移的早期識別與綜合管理能力。

患者基本情況

43歲男性，1年前確診為IV期LK陽性肺腺癌（圖1），同期影像學檢查發(fā)現(xiàn)右腎占位性病變（圖2），考慮為腎細胞癌或轉(zhuǎn)移灶，未進一步檢查明確診斷?；颊呒韧邮?周期卡鉑-紫杉醇化療，后口服ALK抑制劑克唑替尼治療3個月。治療期間因“腹痛10天、嘔吐1天”入院。

圖1

圖2

基礎疾病與生活史：

• 心動過速病史，比索洛爾治療7年

• 左鎖骨下靜脈深靜脈血栓（DVT）病史，長期使用阿哌沙班抗凝

• 反復惡性胸腔積液病史，需頻繁穿刺引流

• 吸煙史：10包年

病情進展與診療過程

1

首次入院

實驗室檢查：淀粉酶285U/L，脂肪酶510U/L，提示胰腺損傷。

影像學檢查：腹部增強CT示胰腺頭頸部增大、質(zhì)地不均，周圍脂肪彌漫性浸潤伴區(qū)域淋巴結腫大，符合急性胰腺炎表現(xiàn)（圖3）。

圖3

診療決策：結合患者用藥史，考慮胰腺炎為克唑替尼誘導的藥物相關性胰腺炎，遂停用克唑替尼，予禁食、抑酶、補液等對癥支持治療后癥狀緩解，出院。

2

再次入院

首次出院3天：患者因“輕度上腹部壓痛”就診急診科，經(jīng)對癥支持治療后癥狀改善。

首次出院15天：患者因“梗阻性黃疸”再次入院。

實驗室檢查：總膽紅素4.05mg/dL，直接膽紅素2.93mg/dL。

影像學檢查：腹部超聲示膽總管擴張（直徑0.9cm），肝內(nèi)膽管輕度擴張（圖4）。

圖4

介入治療：行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP），見膽總管遠端長段狹窄（考慮惡性狹窄），近端膽管明顯擴張，予膽管擴張后植入自膨式金屬支架解除梗阻。

其他并發(fā)癥：同期影像學檢查發(fā)現(xiàn)惡性胸腔積液、中度腹腔游離積液，及左側(cè)大腦中動脈短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），癥狀數(shù)分鐘內(nèi)自行緩解，外科團隊予雙側(cè)胸腔置管引流胸腔積液。

3

軟腦膜轉(zhuǎn)移診斷與治療

再次入院次日，患者出現(xiàn)右側(cè)肢體感覺異常、言語含糊、口周抽搐等癥狀，考慮局灶性癲癇發(fā)作。

神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識清楚、定向力正常，無運動/感覺障礙，深反射正常，Babinski征（-）、Hoffman征（-），僅存在先天性右瞳孔異常，余顱神經(jīng)檢查正常。

影像學檢查：頭顱CT未見明顯異常；頭顱增強MRI示幕上、幕下多發(fā)T2/FLAIR高信號灶（T1加權像呈低信號），左側(cè)小腦軟腦膜明顯強化，幕上軟腦膜輕度強化，提示軟腦膜轉(zhuǎn)移（圖5-7）；頸動脈多普勒超聲未見異常。

圖5

圖6

圖7

治療方案：予地塞米松（減輕腦水腫）、左乙拉西坦（抗癲癇）、氯硝西泮（控制抽動），用藥后患者右側(cè)感覺異常發(fā)作頻率降低，查體恢復正常。腦電圖（EEG）未見異常，繼續(xù)隨訪觀察。

4

病情惡化與結局

ERCP術后數(shù)日，患者出現(xiàn)劇烈腹痛。實驗室檢查示淀粉酶823U/L、脂肪酶1076U/L；腹部增強CT示胰腺彌漫性腫脹、周圍脂肪浸潤，胰頭及胰體部出現(xiàn)低強化區(qū)（提示胰腺壞死），伴上腹部游離液及區(qū)域淋巴結腫大，診斷為壞死性胰腺炎（圖8）?；颊吆罄m(xù)并發(fā)急性腎損傷（AKI）、低氧性呼吸衰竭，轉(zhuǎn)入外科ICU治療4天后病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)回普通病房，胰腺炎癥狀緩解。

圖8

轉(zhuǎn)回普通病房3天后，患者膽紅素再次升高，提示膽管支架梗阻，計劃再次行ERCP；同時因胸腔積液反復，計劃行胸膜固定術。但術前患者出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：左手無力（肌力0/5）、面神經(jīng)麻痹、口角歪斜、咽反射異常，考慮新發(fā)腦轉(zhuǎn)移，遂取消上述干預措施，繼續(xù)藥物治療。

此后患者病情持續(xù)惡化，表現(xiàn)為氧需求增加、國際標準化比值（INR）升高、咖啡樣嘔吐物（提示上消化道出血）、胸腔引流管引流出紅色液體（提示胸腔內(nèi)出血）。經(jīng)評估患者預后極差，主管醫(yī)師與患者及家屬充分溝通后，轉(zhuǎn)入姑息治療。數(shù)日后患者突發(fā)心臟驟停，心肺復蘇搶救無效死亡。

本病例展示了晚期NSCLC患者在多系統(tǒng)受累下的復雜臨床進程，包括藥物性胰腺炎、膽道梗阻、軟腦膜轉(zhuǎn)移等罕見并發(fā)癥。

1

軟腦膜轉(zhuǎn)移的臨床與影像學特點

軟腦膜轉(zhuǎn)移是NSCLC的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率約3%–5%，臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，易漏診或誤診，預后極差。診斷金標準為腦脊液細胞學，但MRI增強掃描（尤其是T1加權增強序列）具有較高敏感性，是重要的輔助診斷工具。本例患者通過MRI明確軟腦膜強化，符合LM影像學特征。

2

治療決策的合理性與局限性

本例選用左乙拉西坦控制腦轉(zhuǎn)移相關癲癇，該藥不僅能有效降低癲癇發(fā)作頻率、副作用少，還能不誘導細胞色素P450系統(tǒng)，與腫瘤患者常用藥物的相互作用風險低。地塞米松用于緩解腦膜轉(zhuǎn)移相關的腦水腫，均取得了短期癥狀控制效果?？诉蛱婺嶙鳛锳LK重排NSCLC的一線治療藥物，雖能顯著改善預后，但其血腦屏障穿透能力有限，可能導致CNS轉(zhuǎn)移控制不佳。藥物性胰腺炎為克唑替尼罕見不良反應，本病例提示在靶向治療中需動態(tài)監(jiān)測非典型癥狀，及時識別并處理藥物毒性。

3

多學科管理的重要性

本例患者先后出現(xiàn)胰腺炎、膽道梗阻、軟腦膜轉(zhuǎn)移、壞死性胰腺炎等多系統(tǒng)并發(fā)癥，體現(xiàn)了晚期NSCLC的復雜性，凸顯出多學科團隊協(xié)作的重要性：

• 影像科：通過CT/MRI明確胰腺病變及軟腦膜轉(zhuǎn)移，為診斷提供關鍵依據(jù)

• 神經(jīng)科：評估癲癇發(fā)作風險，制定抗癲癇及腦水腫治療方案

• 消化科：通過ERCP解除膽道梗阻，處理胰腺炎并發(fā)癥

• 胸外科：置入胸腔引流管控制胸腔積液，評估胸膜固定術可行性

• ICU：管理多器官功能衰竭（AKI、呼吸衰竭）

• 腫瘤科：平衡靶向治療療效與毒性，制定姑息治療策略

同時，本例也存在局限性：患者病情進展迅速，導致部分干預措施（如二次ERCP、胸膜固定術）無法實施，未能進一步驗證治療效果。

總體而言，本病例展示了晚期NSCLC合并軟腦膜轉(zhuǎn)移及藥物相關性胰腺炎的復雜臨床過程。強調(diào)在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時應盡早行增強MRI以明確診斷，同時需警惕靶向藥物的罕見毒性。多學科協(xié)作是優(yōu)化此類患者診療的關鍵。

參考文獻：

Odeh G, Foqha D, Abu Kamesh M, Hamaida J. Advanced NSCLC with leptomeningeal metastasis: Diagnostic and therapeutic challenges: A case report. Radiol Case Rep. 2025 Aug 26;20(11):5702-5709. doi: 10.1016/j.radcr.2025.08.004. PMID: 40917487; PMCID: PMC12409375.

編輯：Squid

排版：Squid

執(zhí)行：Squid

醫(yī)脈通是專業(yè)的在線醫(yī)生平臺，“感知世界醫(yī)學脈搏，助力中國臨床決策”是平臺的使命。醫(yī)脈通旗下?lián)碛小概R床指南」「用藥參考」「醫(yī)學文獻王」「醫(yī)知源」「e研通」「e脈播」等系列產(chǎn)品，全面滿足醫(yī)學工作者臨床決策、獲取新知及提升科研效率等方面的需求。

本平臺旨在為醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士傳遞更多醫(yī)學信息。本平臺發(fā)布的內(nèi)容，不能以任何方式取代專業(yè)的醫(yī)療指導，也不應被視為診療建議。如該等信息被用于了解醫(yī)學信息以外的目的，本平臺不承擔相關責任。本平臺對發(fā)布的內(nèi)容，并不代表同意其描述和觀點。若涉及版權問題，煩請權利人與我們聯(lián)系，我們將盡快處理。