前言

血小板極度升高，如何駕馭“血栓與出血的鋼絲繩上的舞蹈”？

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二個病例

病例一：患者61歲男性，因前列腺增生入院，擬在椎管內(nèi)麻醉下行前列腺電切手術(shù)治療。術(shù)前檢查血常規(guī)提示：白細胞6.5*10^9/L，血紅蛋白119g/L，血小板1172*10^9/L。

病例二：患者45歲女性，因粘膜下子宮肌瘤入院，擬在靜脈全麻下行宮腔鏡檢查治療。術(shù)前檢查血常規(guī)提示：白細胞4.22*10^9/L，血紅蛋白127g/L，血小板870*10^9/L。

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血小板極度升高常見于哪些疾?。?/strong>

血小板極度升高根據(jù)病因可分為三類：原發(fā)性、繼發(fā)性、其他罕見病因。

常見疾病如下：

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血小板極度升高對凝血功能的影響？

血小板數(shù)量過度增多可直接激活凝血系統(tǒng)，促進血小板自發(fā)聚集和釋放促凝物質(zhì)，比如ADP、血栓素A?。同時，血小板表面磷脂暴露增加，會加速凝血酶生成，形成病理性高凝狀態(tài)。導(dǎo)致動脈血栓（腦梗、心梗）和靜脈血栓（深靜脈血栓、肺栓塞）發(fā)生的可能性急劇升高。同時還有可能導(dǎo)致微循環(huán)血栓形成，器官缺血壞死（如趾、指壞疽）。

另一方面血小板增多常常伴有獲得性的功能缺陷：

原發(fā)性血小板增多癥，由于血小板膜糖蛋白受體異常，導(dǎo)致黏附、聚集功能障礙，引起出血風(fēng)險增高。

而繼發(fā)于感染、炎癥或貧血的血小板增高，血小板功能多正常，但過量血小板可能堵塞微血管，引發(fā)局部出血。導(dǎo)致出現(xiàn)皮膚黏膜出血（鼻衄、牙齦出血）、消化道出血，甚至顱內(nèi)出血。

它的機制導(dǎo)致了同一患者可能同時出現(xiàn)血栓和出血。圍術(shù)期風(fēng)險大大增加。

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如何判斷血小板升高是高凝性的還是低凝的？

從判斷高凝、低凝的角度出發(fā)，我們需要完善初步篩查：

若需要明確病因，我們還需要完善高級篩查：

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血小板升高該如何處理？

首先立即暫停椎管內(nèi)麻醉計劃，《米勒麻醉學(xué)》（第8版）明確寫出：血小板>1000*10^9/L時，硬膜外血腫發(fā)生率高達0.8%以上，應(yīng)視為絕對禁忌癥。

其次是完善上面說的那些檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果來判斷病因。

同時我們可以采取降血小板治療：

緊急方案：血小板單采術(shù)（1次可降低30%-50%）

藥物方案：羥基脲500-1000mg口服 每日2次，

目標血小板：<600*10^9/L

若血栓彈力圖提示高凝：阿司匹林 100mg/d+依諾肝素 40mg q12h。

若血栓彈力圖提示低凝：輸注血小板+冷沉淀，維持FIB>1.5g/L。

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麻醉方式如何選擇？

全身麻醉（首選）>超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯（謹慎選擇）>椎管內(nèi)麻醉（絕對禁忌）

指南和《米勒麻醉學(xué)》明確指出：血小板>1000*10^9/L是椎管內(nèi)麻醉的絕對禁忌癥。核心風(fēng)險主要有兩條。第一條：椎管內(nèi)麻醉穿刺可能損傷血管導(dǎo)致硬膜外血腫，發(fā)生率在0.8%-1.5%。第二條：高凝狀態(tài)可能導(dǎo)致脊髓梗死。

在急診手術(shù)或者血小板無法快速降低的時候，首選全身麻醉。

日常使用的全麻藥物中我們可以優(yōu)先選用丙泊酚+七氟烷+瑞芬太尼+羅庫溴銨的組合（證據(jù)等級：A級），他們對于血小板功能和計數(shù)沒有明顯的影響。

同時應(yīng)盡量避免使用的藥物有：

其他常用麻醉藥物對于血小板計數(shù)和功能影響不大，可正常使用。

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術(shù)中需要注意什么？

在藥物之外，如喉鏡刺激或鎮(zhèn)痛不足導(dǎo)致全身麻醉時血壓驟升，也會促進血小板聚集，增加血栓風(fēng)險。手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉應(yīng)激會刺激巨核細胞增殖，出現(xiàn)術(shù)后血小板反跳性增高，增加血栓風(fēng)險。若術(shù)中核心體溫<35℃，會抑制血小板聚集。

從上面這里我們可以看出來，在圍麻醉期我需做一些關(guān)鍵的干預(yù)：

1.避免血壓波動（利多卡因或者β受體阻滯劑預(yù)注）；

2.嚴格保溫（核心溫度＞36℃）；

3.術(shù)后24小時監(jiān)測血小板計數(shù)（術(shù)后血小板反跳峰值多在1-3天）

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結(jié)語：

血小板極度升高是圍麻醉期的重大挑戰(zhàn)，它的核心矛盾就在于高凝引發(fā)的血栓風(fēng)險與出血傾向并存。麻醉方式的選擇上面，必須規(guī)避椎管內(nèi)操作，全身麻醉是唯一安全的選擇。禁忌行椎管內(nèi)麻醉的核心在于“血栓與出血風(fēng)險并存”，需結(jié)合病因（原發(fā)性/繼發(fā)性）、血小板功能及凝血功能綜合判斷，而非僅依賴血小板計數(shù)。

藥物方案需要精細設(shè)計：丙泊酚+七氟烷+瑞芬太尼+羅庫溴銨組合安全有效，同時需要避免依托咪酯、氯胺酮等促栓藥物。術(shù)前應(yīng)盡量完善檢查明確病因及高低凝傾向，建議在術(shù)前24-48小時啟動MDT（血液科、外科、麻醉科），而緊急降血小板治療和個體化抗凝是保障安全的核心，抗凝療程需持續(xù)至血小板<600*10^9/L。術(shù)中強化凝血動態(tài)監(jiān)測，術(shù)后警惕血小板反跳性升高及血栓事件。

多學(xué)科協(xié)作與全程化管理，是保障患者安全的最重要步驟。

參考文獻：

1.熊利澤、張衛(wèi)、楊建軍。圍術(shù)期出凝血管理麻醉專家共識 [J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2020, 40 (9): 1042-1053.

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3.葛均波, 徐永健, 王辰. 內(nèi)科學(xué)[M]. 9版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2018: 597-601.

4.Ronald D. Miller，Neal H. Cohen，Lars I. Eriksson。米勒麻醉學(xué) [M]. 8 版。鄧小明、曾光明、黃宇光.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2020：1526.

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供稿：湖南宜章縣人民醫(yī)院麻醉科 李振華

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