血脂管理是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）防治的重要基石，其進(jìn)展備受關(guān)注。2025年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)首日，備受關(guān)注的《2019 ESC/EAS血脂異常管理指南：2025重點(diǎn)更新》重磅發(fā)布。為此，醫(yī)脈通特邀上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院陳楨玥教授進(jìn)行專訪，深入解讀2025指南重點(diǎn)更新的重點(diǎn)和亮點(diǎn)、藥物治療推薦，剖析該新版指南與我國(guó)現(xiàn)行血脂管理指南的異同，并對(duì)血脂領(lǐng)域新進(jìn)展進(jìn)行分享，以期為國(guó)內(nèi)血脂管理臨床實(shí)踐與研究提供借鑒。

醫(yī)脈通：2025 ESC大會(huì)首日，“2019 ESC/EAS血脂異常管理指南：2025年重點(diǎn)更新”重磅發(fā)布。能否請(qǐng)您介紹一下，新版指南有哪些重點(diǎn)更新和亮點(diǎn)？在降脂藥物治療方面，新版指南有哪些推薦？這些更新體現(xiàn)了什么樣的血脂管理趨勢(shì)？

陳楨玥教授

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

2025 ESC大會(huì)上，《2019 ESC/EAS血脂異常管理指南：2025年重點(diǎn)更新》發(fā)布，這是在2019年版的基礎(chǔ)上歷時(shí)六年的一次更新。本次更新納入了2019年至2025年3月期間發(fā)表的所有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（包括RCT、薈萃分析及隊(duì)列研究等）?？傮w而言，新版指南在基本架構(gòu)上與2019年版相似，具體更新點(diǎn)包括：

（1）危險(xiǎn)分層方面：既往采用SCORE2評(píng)分系統(tǒng)，現(xiàn)根據(jù)年齡進(jìn)行了區(qū)分：70歲以下人群用SCORE2評(píng)分，而70歲以上老年人群則采用SCORE2-OP評(píng)分系統(tǒng)，以提升心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的科學(xué)性與精準(zhǔn)度。此外，將影像學(xué)參數(shù)作為風(fēng)險(xiǎn)修正因素，建議結(jié)合影像學(xué)發(fā)現(xiàn)綜合判斷。例如，對(duì)于中危人群或處于治療臨界水平，降脂藥物啟用決策尚存疑慮的患者群體，通過(guò)檢測(cè)是否存在亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化或冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）評(píng)分是否顯著增加，來(lái)判斷是否需啟用降脂治療，以更好地阻斷或者延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。因此，治療決策時(shí)，在低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平分層評(píng)估的基礎(chǔ)上，結(jié)合影像學(xué)作為風(fēng)險(xiǎn)修正因子以優(yōu)化治療策略。

（2）藥物方面：降脂藥物治療策略仍推薦他汀類藥物作為一線治療，使用最大耐受劑量他汀，若未達(dá)標(biāo)，則需聯(lián)合治療。值得關(guān)注的變化體現(xiàn)在對(duì)貝派地酸（bempedoic acid）的推薦升級(jí)。既往臨床試驗(yàn)顯示，貝派地酸在他汀不耐受患者中對(duì)比安慰劑可帶來(lái)心血管獲益。鑒于其作用機(jī)制（抑制內(nèi)源性膽固醇合成通路中HMG-CoA還原酶上游靶點(diǎn)），可規(guī)避他汀相關(guān)的肌肉不良反應(yīng)（盡管仍可能影響肝腎功能及尿酸水平），本次指南將其推薦級(jí)別提高，可用于他汀類藥物不耐受患者（僅限于肌肉不耐受患者，若為肝臟不耐受則需謹(jǐn)慎監(jiān)測(cè)肝功能），既可單獨(dú)應(yīng)用，亦可與他汀聯(lián)用。另一重要更新是對(duì)于血管生成素樣蛋白3（ANGPTL3）抑制劑依維蘇單抗的推薦。家族性高膽固醇血癥（FH），特別是純合子型患者，其治療手段有限。ANGPTL3抑制劑不依賴LDL受體途徑降低LDL-C水平，對(duì)以LDL受體突變的純合子FH患者，可顯著降低其LDL-C水平。因此，基于現(xiàn)有循證證據(jù)，新版指南推薦其用于5歲以上純合子FH患者，以降低LDL-C及心血管風(fēng)險(xiǎn)。

（3）甘油三酯（TG）管理：針對(duì)高甘油三酯血癥（HTG）的心血管風(fēng)險(xiǎn)降低，指南對(duì)二十碳五烯酸乙酯（IPE）制劑的推薦表述更為積極。既往建議高?；驑O高危動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患者，在他汀治療基礎(chǔ)上，若TG水平仍為1.5-5.6 mmol/L可考慮使用IPE。新版指南則指出，對(duì)于高危/極高危ASCVD患者，TG水平為1.5-5.6 mmol/L，推薦可以考慮使用他汀聯(lián)合IPE治療。此外，對(duì)于因家族性乳糜微粒血癥綜合征導(dǎo)致重度高甘油三酯血癥患者（TG水平≥8.5 mmol/L），指南新增推薦載脂蛋白C-III（ApoC3）抑制劑Volanesorsen，以降低TG水平及胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但Volanesorsen有嚴(yán)重血小板減少等不良反應(yīng)，因此目前僅在歐洲獲批上市并作有限推薦。此推薦主要基于胰腺炎預(yù)防，而非心血管風(fēng)險(xiǎn)考量。

（4）急性冠脈綜合征（ACS）患者方面：在治療策略方面，針對(duì)ACS患者，新版指南雖未如預(yù)期明確給出高風(fēng)險(xiǎn)人群的優(yōu)先推薦意見，但強(qiáng)調(diào)了ACS患者早期強(qiáng)化降脂的理念。無(wú)論患者既往是否使用他汀，均建議入院后立即啟動(dòng)強(qiáng)化降脂方案，即最大耐受劑量他汀聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑依折麥布。若仍未達(dá)標(biāo)，可進(jìn)一步聯(lián)合其他具有心血管獲益證據(jù)的降脂藥物。此策略較2019年指南向前跨了一步，體現(xiàn)了對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群更為積極的降脂管理理念，旨在快速、強(qiáng)效降低LDL-C，以期穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)斑塊，降低事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

（5）脂蛋白(a) [Lp(a)]管理：因靶向藥物的心血管結(jié)局試驗(yàn)（CVOT）結(jié)果尚未公布，新版指南維持既往推薦：Lp(a)＞50 mg/dL是成人心血管風(fēng)險(xiǎn)升高的界值。指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)提高Lp(a)篩查率（成人一生至少檢測(cè)一次；重點(diǎn)人群應(yīng)積極篩查）。對(duì)于Lp(a)升高者，仍強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)因素綜合管理；尤其是對(duì)于LDL-C的強(qiáng)化管理，可在降低LDL-C的同時(shí)在一定程度上沖抵部分Lp(a)升高帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，新版指南關(guān)于Lp(a)部分更新有限，期待未來(lái)新藥及新循證證據(jù)的釋放。

（6）特殊人群：基于新循證證據(jù)，指南針對(duì)特殊人群做出重要更新：其一，對(duì)于 40 歲及以上、處于心血管疾病一級(jí)預(yù)防階段的HIV感染者，無(wú)論其預(yù)估心血管風(fēng)險(xiǎn)水平及LDL-C水平如何，均推薦使用他汀類藥物治療，以降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；注意藥物之間的相互作用，避免相關(guān)不良反應(yīng)，確保用藥安全。其二，鑒于腫瘤治療（如蒽環(huán)類藥物）相關(guān)心臟毒性導(dǎo)致的血脂異?；蛐募p害日益受到關(guān)注，指南基于現(xiàn)有證據(jù)，對(duì)這類存在心肌損害或心功能不全的患者，應(yīng)考慮使用他汀類藥物，以改善心功能并降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，新版指南在總體框架方面沒(méi)有太大變改變，包括風(fēng)險(xiǎn)分層、治療目標(biāo)值等，但在具體細(xì)節(jié)上更新顯著，涵蓋治療策略優(yōu)化、新藥推薦及對(duì)新干預(yù)靶點(diǎn)的關(guān)注，以及對(duì)特殊人群管理的指導(dǎo)，整體更新內(nèi)容科學(xué)且具有前沿性。

醫(yī)脈通：與我國(guó)現(xiàn)行血脂管理指南相比，新版ESC指南在血脂異常管理理念及藥物治療方面有哪些異同？

陳楨玥教授

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

中國(guó)血脂管理指南于2023年更新，此次更新整合了既往所有相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。中國(guó)與歐洲血脂管理指南對(duì)比：

首先，在危險(xiǎn)分層，二者存在顯著差異：中國(guó)指南依據(jù)是否確診ASCVD區(qū)分一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防人群；歐洲指南則基于10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，“極高?！卑艘患?jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防人群 ，無(wú)“超高?！狈旨?jí)。中國(guó)指南在二級(jí)預(yù)防人群中細(xì)分“極高?！迸c“超高危”等級(jí)。中國(guó)人群流行病學(xué)及隊(duì)列研究等數(shù)據(jù)顯示，ASCVD人群風(fēng)險(xiǎn)存在顯著差異。該分層可避免過(guò)度治療或治療不足。

其次，血脂管理目標(biāo)值亦存在區(qū)別：歐洲指南對(duì)“極高危”患者的目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C<1.4 mmol/L且較基線降低≥50%（“1450”）；中國(guó)指南則依據(jù)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層設(shè)定目標(biāo)值：超高?；颊週DL-C目標(biāo)值<1.4 mmol/L且較基線降低≥50%（“1450”），極高危患者目標(biāo)值<1.8 mmol/L且較基線降低≥50%（“1850”）。低人群的目標(biāo)值設(shè)定亦不相同：歐洲指南低危人群目標(biāo)值LDL-C<3.0 mmol/L，中國(guó)指南低危人群目標(biāo)值LDL-C<3.4 mmol/L。這些差異主要與人群的基線風(fēng)險(xiǎn)、LDL-C的基線/平均水平不同有關(guān)，目標(biāo)值主要基于中國(guó)人群基線心血管風(fēng)險(xiǎn)的本土化特征和心血管獲益證據(jù)計(jì)算得出。

第三，在治療策略方面，中國(guó)指南推薦起始選用中等強(qiáng)度他汀類藥物，若未達(dá)標(biāo)則啟動(dòng)聯(lián)合治療；歐洲指南則強(qiáng)調(diào)起始即應(yīng)用最大耐受劑量他汀，未達(dá)標(biāo)時(shí)再聯(lián)合用藥。該差異源于中國(guó)人群對(duì)他汀類藥物耐受性的特點(diǎn)、大劑量他汀相關(guān)循證證據(jù)，以及大劑量與中等強(qiáng)度他汀在安全性和成本效益方面（6%原則）的綜合評(píng)估結(jié)果。因此，中國(guó)指南始終堅(jiān)持中等強(qiáng)度他汀起始策略，而歐美指南則主張高劑量或最大耐受劑量他汀起始。

第四，針對(duì)ACS患者的治療推薦，歐洲指南提倡早期強(qiáng)化降脂，推薦的一線治療方案仍為他汀聯(lián)合依折麥布，在此方案仍未達(dá)標(biāo)時(shí)方啟用PCSK9抑制劑。中國(guó)指南對(duì)于超高?；颊邉t基于基線LDL-C水平與目標(biāo)值的差距進(jìn)行評(píng)估：若預(yù)估他汀聯(lián)合依折麥布無(wú)法達(dá)標(biāo)，則允許使用他汀聯(lián)合PCSK9抑制劑。此推薦相對(duì)更為積極，能夠使超高?；颊弑M早達(dá)標(biāo)，減少事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

第五，新型降脂藥物方面，鑒于中國(guó)指南發(fā)布于2023年，其對(duì)部分尚未在中國(guó)臨床可及的新型降脂藥物（如ApoC3抑制劑、ANGPTL3抑制劑等）進(jìn)行了前瞻性介紹，將其列入新藥表格。然而，目前該類藥物在中國(guó)尚未上市且臨床不可及，故未被納入推薦。而這兩類藥物在歐洲指南中已獲得有限推薦，這體現(xiàn)了不同國(guó)家/地區(qū)臨床實(shí)踐情況與藥物可及性的差異。

第六，關(guān)于高甘油三酯血癥的治療，中歐指南具有相似的推薦：均推薦應(yīng)使用經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)具有心血管獲益的藥物，用于降低心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于旨在降低急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施，藥物選擇原則不同——任何能顯著降低TG水平從而降低胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)的藥物均可被推薦。

此外，2025 ESC指南特別強(qiáng)調(diào)：不推薦常規(guī)使用未證實(shí)能降低血脂或缺乏心血管獲益的膳食補(bǔ)充劑或維生素。這體現(xiàn)了中歐指南共同的核心理念：治療決策必須基于堅(jiān)實(shí)證據(jù)。

縱觀2019年至2025年歐洲指南更新，其核心框架變動(dòng)不大，僅納入部分新證據(jù)。而2023年中國(guó)指南已納入了較為全面的循證證據(jù)（除近年發(fā)表的研究，如SWEDEHEART研究等），對(duì)于起始聯(lián)合、早期強(qiáng)化及長(zhǎng)期治療的相關(guān)獲益，也已體現(xiàn)，并無(wú)滯后。因此，兩部指南各具特色，均立足于服務(wù)其目標(biāo)人群的特定需求。中國(guó)指南更貼近中國(guó)人群的流行病學(xué)特征與臨床實(shí)踐現(xiàn)狀，本土化特點(diǎn)突出。歐洲指南則基于歐洲人群特點(diǎn)制定需求與考量。

醫(yī)脈通：本屆ESC年會(huì)內(nèi)容紛呈，除頒布了5部最新制定/更新的臨床實(shí)踐指南外，還公布了10場(chǎng)HOT LINE、28場(chǎng)Late-Breaking Science百余項(xiàng)重磅研究的結(jié)果。您認(rèn)為在血脂領(lǐng)域，今年有哪些研究進(jìn)展值得關(guān)注？

陳楨玥教授

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

在每年ESC大會(huì)上，血脂領(lǐng)域均有豐碩的研究成果，備受學(xué)界期待，包括策略性研究及新藥相關(guān)循證證據(jù)。

本屆大會(huì)上，較引人注目的研究，首先是MONO China研究，該研究評(píng)估了一年兩次的長(zhǎng)效降脂藥物英克司蘭在中國(guó)人群中單藥治療的療效。英克司蘭因其長(zhǎng)效、低頻注射特性顯著提升患者依從性，故其單藥治療對(duì)一級(jí)預(yù)防人群具有重要價(jià)值。因此，針對(duì)中國(guó)人群的MONO China研究及全球V-MONO研究結(jié)果備受矚目。另外，既往他汀類藥物研究提示他汀治療具有種族差異性，因此，其他降脂藥物是否同樣存在種族差異同樣備受關(guān)注。MONO China研究旨在驗(yàn)證英克司蘭在中國(guó)一級(jí)預(yù)防人群中是否安全、有效。目前，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)英克司蘭的單藥治療適應(yīng)證，其在中國(guó)亦申請(qǐng)一級(jí)預(yù)防單藥適應(yīng)證。若突破價(jià)格限制，該藥物憑借其提高依從性、進(jìn)一步降低LDL-C水平、提升LDL-C達(dá)標(biāo)率及減少心血管事件的潛力，可惠及更廣泛的一級(jí)預(yù)防人群。

另一項(xiàng)探討英克司蘭治療策略的VICTORION-Difference研究納入高膽固醇血癥患者（含一級(jí)及二級(jí)預(yù)防人群），并將其分為兩組：一組在英克司蘭基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀滴定至最大耐受劑量，另一組則使用安慰劑聯(lián)合他汀滴定至最大耐受劑量，兩組均可在此基礎(chǔ)上加用其他降脂藥物以優(yōu)化方案，促進(jìn)LDL-C達(dá)標(biāo)。該研究旨在評(píng)估兩種策略在療效、安全性、一級(jí)與二級(jí)預(yù)防人群達(dá)標(biāo)率方面的差異。該研究本質(zhì)是管理策略探索，即起始聯(lián)合長(zhǎng)效低頻注射藥物能否在提升依從性的同時(shí)改善LDL-C達(dá)標(biāo)率，進(jìn)而降低心血管事件發(fā)生率。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究亦為當(dāng)下重點(diǎn)。鑒于治療手段豐富，如何優(yōu)化應(yīng)用并實(shí)現(xiàn)高性價(jià)比的患者管理至關(guān)重要。本屆大會(huì)上，INTERASPIRE研究聚焦降脂藥物（包括聯(lián)合治療）對(duì)減少未來(lái)心血管負(fù)擔(dān)、藥物費(fèi)用支出及整體醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，探討其是否符合成本效益及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，頗具現(xiàn)實(shí)意義。

Lp(a)相關(guān)研究同樣值得關(guān)注，尤其是Lp(a)與腔內(nèi)影像學(xué)斑塊特征的相關(guān)性研究。在Lp(a)靶向藥物即將問(wèn)世的當(dāng)下，此類研究意義重大。若CVOT研究結(jié)果呈陽(yáng)性，Lp(a)有望成為新的干預(yù)靶點(diǎn)。事實(shí)上，所有降脂藥物研究在獲得CVOT結(jié)果后，都會(huì)通過(guò)相關(guān)研究證實(shí)其能否穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)斑塊，從而降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。此過(guò)程旨在完善病理生理學(xué)證據(jù)鏈，確保邏輯閉環(huán)。

此外，新靶點(diǎn)藥物如APOC3抑制劑等針對(duì)甘油三酯的研究亦帶來(lái)新進(jìn)展。隨著多靶點(diǎn)藥物涌現(xiàn)、新循證證據(jù)積累及治療策略更新，對(duì)于血脂領(lǐng)域乃至整個(gè)ASCVD防控領(lǐng)域均將獲益，最終實(shí)現(xiàn)患者的更多獲益。

專家簡(jiǎn)介

陳楨玥 教授

• 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心內(nèi)科，主任醫(yī)師，博士學(xué)位，美國(guó)Mayo Clinic博士后，研究生導(dǎo)師、博士后導(dǎo)師

• 國(guó)家心血管病專家委員會(huì) 心血管代謝醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 常務(wù)委員

• 國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化心血管與代謝疾病中心 秘書長(zhǎng)

• 中華心血管病學(xué)會(huì) 血脂異常學(xué)組 委員

• 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管病學(xué)會(huì) 動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)組 委員

• 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管疾病專委會(huì) 常務(wù)委員

• 中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃專家指導(dǎo)委員會(huì) 常務(wù)委員

• 上海心血管病學(xué)會(huì) 血脂&動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)組 副組長(zhǎng)

• 上海市藥物治療專業(yè)委員會(huì) 委員

• 亞洲心臟學(xué)會(huì)心血管預(yù)防委員會(huì) 委員

• 亞洲脂質(zhì)學(xué)會(huì)指導(dǎo)委員會(huì) 委員

• 東方心臟病學(xué)會(huì)議 血脂&動(dòng)脈粥樣硬化論壇 壇主

• 長(zhǎng)城心臟病學(xué)大會(huì) 糖尿病論壇 主席

• 長(zhǎng)期從事冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化及脂質(zhì)代謝的臨床和科研工作。曾在美國(guó)Mayo Clinic學(xué)習(xí)3年。先后入選上海市浦江人才、上海市優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才等多項(xiàng)人才計(jì)劃，主持國(guó)家自然科學(xué)基金、省部級(jí)課題10余項(xiàng)，在Circulation Research、Cardiovascular Research等雜志上發(fā)表論文60余篇

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