指南與規(guī)范

癌癥相關(guān)性疼痛(以下簡稱癌痛)指由于癌癥自身(原發(fā)性的或轉(zhuǎn)移的腫瘤)所引起的疼痛以及由癌癥治療(手術(shù)、化療、放療等)所引起的疼痛。癌痛是腫瘤病人最常見和最難以忍受的癥狀之一，其管理已成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重要挑戰(zhàn)。隨著腫瘤診療技術(shù)的進(jìn)步和病人生存期的延長，癌痛病人數(shù)量顯著增加。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示約有80%的癌癥病人在疾病全程中經(jīng)歷不同程度的疼痛，其中近三分之一達(dá)到重度疼痛程度，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和抗腫瘤治療效果。

1986年世界衛(wèi)生組織提出的癌痛三階梯鎮(zhèn)痛治療原則為全球癌痛規(guī)范化管理奠定了基礎(chǔ)，但在臨床實(shí)踐中仍存在不足，目前仍有超過50%的癌痛病人未能獲得充分有效的鎮(zhèn)痛治療。近年來，隨著國際疾病分類第11版(ICD-11)將慢性癌痛單列編碼(MG30.0)，目前已普遍認(rèn)同癌痛不僅是一種癥狀，更是一種需要系統(tǒng)治療的疾病，與腫瘤治療相輔相成，需要多學(xué)科、全疾病周期的綜合管理。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)制定的《成人癌痛指南》提出了“5A”癌痛管理目標(biāo)，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(ESMO)指南強(qiáng)調(diào)的個(gè)體化治療理念，均體現(xiàn)了從單純鎮(zhèn)痛向全面管理的范式轉(zhuǎn)變。

我國自2011年創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”以來，相繼發(fā)布多項(xiàng)診療規(guī)范和專家共識(shí)，顯著提升了臨床重視程度和管理水平。然而，由于癌痛機(jī)制的復(fù)雜性和臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，癌痛全程管理面臨諸多挑戰(zhàn)，包括多學(xué)科協(xié)作不足、個(gè)體化疼痛管理方案缺乏、醫(yī)患溝通不充分、醫(yī)務(wù)工作者癌痛管理知識(shí)不足、病人藥物治療依從性差等問，亟需對(duì)癌痛進(jìn)行規(guī)范化的全程管理。

國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心于2023年啟動(dòng)“縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)癌痛全程管理精準(zhǔn)能力提升項(xiàng)目”，旨在通過規(guī)范化培訓(xùn)提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的癌痛管理水平，逐步構(gòu)建系統(tǒng)化、規(guī)范化癌痛全程管理指導(dǎo)體系。為此，國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心癌痛全程管理專家組聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛科醫(yī)師分會(huì)組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜揖帉憽栋┩慈坦芾碇袊鴮＜夜沧R(shí)(2025版)》，以推動(dòng)癌痛管理的規(guī)范化高質(zhì)量發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)減輕病人痛苦、提升管理效能的目標(biāo)。

01

共識(shí)制訂過程及方法學(xué)

(一)共識(shí)制訂過程

本共識(shí)由國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心癌痛全程管理專家組聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛科醫(yī)師分會(huì)組織撰寫，邀請(qǐng)?zhí)弁磳W(xué)、腫瘤學(xué)、護(hù)理學(xué)、藥學(xué)、中醫(yī)學(xué)以及循證醫(yī)學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医M成共識(shí)編寫、方法學(xué)、外審工作組，參與共識(shí)編寫和討論。工作組擬定共識(shí)計(jì)劃書，通過文獻(xiàn)檢索、證據(jù)總結(jié)及結(jié)合專家臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，形成共識(shí)框架，已通過國際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)(PREPARE)進(jìn)行注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)PREPARE-2024CN203。采用改良德爾菲法進(jìn)行專家函詢及線下論證，形成最終推薦意見。

(二)共識(shí)使用者與應(yīng)用目標(biāo)人群

本共識(shí)旨在為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及管理部門的癌痛全程管理工作提供指導(dǎo)。推薦意見的目標(biāo)人群是成人癌痛病人。

(三)文獻(xiàn)檢索

檢索數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Web of Science、Embase、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)。檢索時(shí)間為建庫開始至2024年5月，納入文獻(xiàn)類型包括臨床指南、專家共識(shí)、綜述、薈萃分析和原創(chuàng)論著；剔除重復(fù)文獻(xiàn)、無法獲取全文的文獻(xiàn)。

(四)推薦等級(jí)

本共識(shí)采用推薦分級(jí)的評(píng)估、制定和評(píng)價(jià)(GRADE)證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(見表1)。證據(jù)質(zhì)量分為高(A)、中(B)、低(C)、極低(D)四級(jí)；推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)推薦、弱推薦和良好實(shí)踐聲明(GPS)，由專家組投票產(chǎn)生共識(shí)的推薦意見。

02

癌痛全程管理的定義、基本原則和目標(biāo)

癌痛全程管理是貫穿預(yù)防、篩查、評(píng)估、診斷、治療、康復(fù)及安寧療護(hù)全周期的綜合管理模式。其核心在于通過多學(xué)科協(xié)作，為病人制訂科學(xué)、全面、連續(xù)且個(gè)體化的疼痛管理方案，以實(shí)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛、提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后、維護(hù)生命尊嚴(yán)的目標(biāo)。癌痛全程管理涵蓋癌痛篩查與評(píng)估、“5A”目標(biāo)導(dǎo)向的疼痛管理(包括優(yōu)化鎮(zhèn)痛、優(yōu)化日常生活、使藥物不良反應(yīng)最小化、避免不恰當(dāng)給藥、重視疼痛與情緒間的關(guān)系)、病人和家屬健康教育與隨訪、醫(yī)院和居家延續(xù)管理等內(nèi)容，體現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作、全疾病周期管理、多場景聯(lián)動(dòng)、身心并重的多維度管理理念。

癌痛全程管理的基本原則包括：①多學(xué)科協(xié)作：整合疼痛科、腫瘤科、康復(fù)科、護(hù)理學(xué)、心理學(xué)、藥學(xué)及中醫(yī)學(xué)等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，形成協(xié)同診療模式；②癌痛篩查與評(píng)估：建立篩查機(jī)制，遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”的評(píng)估原則；③及早干預(yù)：強(qiáng)調(diào)疼痛的早期識(shí)別與及時(shí)干預(yù)，以改善病人預(yù)后；④綜合治療：采用藥物、微創(chuàng)介入、營養(yǎng)支持、心理干預(yù)及中醫(yī)中藥治療等多元化手段，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果最優(yōu)化與不良反應(yīng)最小化；⑤動(dòng)態(tài)調(diào)整：以治療目標(biāo)為導(dǎo)向，根據(jù)疼痛程度、腫瘤進(jìn)展及病人功能狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整治療方案；⑥病人自我管理：注重提升病人自我管理能力，改善病人疼痛體驗(yàn)及社會(huì)功能。

03

癌痛的病因及分類

在癌痛的全疾病周期中，任何階段均可發(fā)生疼痛。由腫瘤本身引起的疼痛占絕大多數(shù)，如腫瘤直接侵犯，壓迫局部組織，或者骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移等。根據(jù)病理生理學(xué)機(jī)制的不同，可以分為傷害感受性疼痛或神經(jīng)病理性疼痛，前者主要是由于傷害刺激導(dǎo)致機(jī)體受損引發(fā)的生理性痛覺神經(jīng)信息傳導(dǎo)與應(yīng)答，后者則是由于神經(jīng)受損及異常神經(jīng)沖動(dòng)導(dǎo)致。受癌種類型、發(fā)生部位、疾病進(jìn)展等因素影響，不同個(gè)體在疼痛的病因、病理機(jī)制和臨床表現(xiàn)等方面均存在差異，其中以傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛共存的混合型疼痛在臨床實(shí)踐中最為常見。癌痛按照持續(xù)的時(shí)間，可分為急性疼痛和慢性疼痛。大多數(shù)癌痛屬于慢性疼痛，持續(xù)時(shí)間長，常規(guī)鎮(zhèn)痛治療效果不佳，在癌痛全程管理中是需要著重關(guān)注的問題。急性疼痛多與診斷性檢查或治療有關(guān)，少部分與疾病相關(guān)(如腫瘤內(nèi)出血、病理性骨折、內(nèi)臟急性梗阻、穿孔、感染、血栓栓塞等)。

04

癌痛全程管理的路徑

(一)癌痛全程管理流程見圖1。

(二)癌痛篩查、評(píng)估及診斷

1. 癌痛篩查

首次接診癌癥病人時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)詢問疼痛病史，可采用數(shù)字分級(jí)評(píng)分法(NRS)或視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)疼痛進(jìn)行篩查及量化，對(duì)交流困難的兒童、老年病人等可使用面部表情評(píng)分量表(FPS)篩查(常用評(píng)估工具見附錄)。對(duì)于無疼痛主訴的病人，應(yīng)建立篩查機(jī)制，在每次接診、啟動(dòng)或調(diào)整抗腫瘤治療方案，以及出現(xiàn)可能與疼痛相關(guān)的臨床癥狀或體征變化時(shí)，均應(yīng)重新進(jìn)行疼痛篩查。對(duì)于篩查出疼痛的病人，啟動(dòng)癌痛綜合評(píng)估。

2. 癌痛綜合評(píng)估

癌痛綜合評(píng)估應(yīng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”評(píng)估原則。具體如下：①常規(guī)評(píng)估：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在門診病人就診時(shí)，住院病人入院8h 內(nèi)完成評(píng)估并記錄，并將疼痛評(píng)估列入每日護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容；②量化評(píng)估：采用單維度(如NRS、VAS、FPS)或多維度疼痛評(píng)估工具，如簡明疼痛評(píng)估量表(BPI)量化并記錄病人主觀感受的疼痛強(qiáng)度；③全面評(píng)估：包括疼痛病因和類型、疼痛部位、疼痛性質(zhì)、疼痛發(fā)作情況、疼痛加重/緩解因素、疼痛對(duì)生活質(zhì)量影響(情緒、睡眠等)、疼痛治療情況、重要器官功能、心理和精神狀態(tài)[對(duì)于病人伴有心理痛苦，可使用心理痛苦溫度計(jì)(DT)；對(duì)焦慮抑郁的評(píng)估，可使用病人健康問卷抑郁量表(PHQ-9)和廣泛性焦慮自評(píng)量表(GAD-7)]、家庭及社會(huì)支持情況、既往史(如精神病史、藥物濫用史)等；④動(dòng)態(tài)評(píng)估：注重對(duì)疼痛情況、治療效果及不良反應(yīng)等進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測。

3. 癌痛診斷

在癌痛綜合評(píng)估基礎(chǔ)上，結(jié)合體格檢查和適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查，進(jìn)一步明確疼痛的病因?qū)W診斷和病理生理學(xué)分類。

(1)癌癥相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛(CRNP)的診斷需結(jié)合病史、體格檢查和神經(jīng)生理檢查等信息，可使用DN4量表(DN4)對(duì)疑似病人進(jìn)行初步評(píng)估。值得注意的是，符合國人語言文化特征的神經(jīng)病理性疼痛診斷與療效評(píng)定中國量表效信度良好，在CRNP的診斷和管理中可進(jìn)一步探索該量表的價(jià)值。

(2)骨轉(zhuǎn)移性癌痛的診斷需滿足存在明確的骨轉(zhuǎn)移癌病灶，以及相應(yīng)部位的疼痛癥狀。在診斷骨轉(zhuǎn)移性癌痛后，預(yù)防骨相關(guān)事件(包括病理性骨折、脊髓壓迫)的發(fā)生至關(guān)重要，可使用Mirels評(píng)分預(yù)測長骨病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)，使用脊柱腫瘤不穩(wěn)定評(píng)分(SINS)評(píng)估脊柱的穩(wěn)定性。

(3)癌性內(nèi)臟痛的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，疼痛部位模糊不易定位，性質(zhì)可為脹痛、鈍痛或絞痛，常伴牽涉痛，易引發(fā)睡眠障礙、焦慮抑郁及軀體形式障礙。根據(jù)內(nèi)臟腫瘤病史和相關(guān)的疼痛癥狀可做出診斷。在診斷癌性內(nèi)臟痛時(shí)需全面詢問疼痛病史，評(píng)估心理和情緒狀況，同時(shí)關(guān)注疼痛對(duì)相關(guān)器官組織功能(如呼吸、消化功能和排便)的影響。

(4)癌性爆發(fā)痛是指在病人充分應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物、背景痛控制相對(duì)穩(wěn)定的前提下，自發(fā)或在某些可預(yù)知或不可預(yù)知因素的誘發(fā)下突然出現(xiàn)的短暫疼痛加重，可以根據(jù)其定義進(jìn)行診斷。同時(shí)需要與背景痛未控制、劑量末疼痛、腫瘤急癥相關(guān)疼痛相鑒別。對(duì)于可能危及病人生命的急性疼痛綜合征，應(yīng)盡快明確病因并積極處理。

(5)難治性癌痛在癌痛病人中占10%～20%，因其復(fù)雜的病理生理機(jī)制和治療難度，已成為臨床診療中的重大挑戰(zhàn)。診斷需同時(shí)滿足：①持續(xù)性疼痛評(píng)分≥4分和(或)爆發(fā)痛次數(shù)≥每日3次；②遵循癌痛治療指南，單獨(dú)使用阿片類藥物和(或)聯(lián)合輔助鎮(zhèn)痛藥物治療1～2周病人疼痛緩解仍不滿意和(或)出現(xiàn)不可耐受不良反應(yīng)。

4. 癌痛篩查、評(píng)估及診斷流程

推薦意見：在癌痛全程管理中，應(yīng)建立系統(tǒng)化篩查、評(píng)估和診斷流程(見圖2)。疼痛篩查是首要環(huán)節(jié)，對(duì)于篩查出疼痛的病人，應(yīng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”原則進(jìn)行綜合評(píng)估，明確癌痛病因和類型。根據(jù)不同應(yīng)用場景，使用相應(yīng)評(píng)估工具輔助診斷和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測。(證據(jù)等級(jí):A;推薦強(qiáng)度:強(qiáng);專家贊同率:96.9%)

(三)癌痛的治療

1. 癌痛的治療原則

癌痛的治療方法包括病因治療、藥物治療和非藥物治療。在癌痛全程管理中，藥物治療是最基本、最重要的方法。在藥物治療的同時(shí)，根據(jù)病人具體情況適時(shí)聯(lián)合微創(chuàng)介入治療，包括病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)技術(shù)、神經(jīng)毀損術(shù)、經(jīng)皮椎體或骨成形術(shù)、放射性粒子植入術(shù)、鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)(IDDS)等。同時(shí)，應(yīng)重視營養(yǎng)支持、心理干預(yù)、中醫(yī)中藥等綜合治療措施。

2. 癌痛藥物治療的全程管理

癌痛藥物治療的基本原則為：①首選無創(chuàng)給藥：口服給藥最簡便，是癌痛全程管理最常用的給藥途徑，為了最大限度地改善病人的舒適度，如有指征也可考慮其他給藥途徑(包括經(jīng)黏膜、皮膚、皮下、靜脈和直腸給藥等)；②按階梯用藥：根據(jù)病人的疼痛程度，有針對(duì)性地選用不同性質(zhì)、作用強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)于輕度疼痛選用非甾體抗炎藥(NSAIDs)或?qū)σ阴０被?，中度疼痛選用弱阿片類藥物或低劑量的強(qiáng)阿片類藥物，并聯(lián)合應(yīng)用一階梯藥物及輔助鎮(zhèn)痛藥物(抗驚厥類和抗抑郁類藥物等)，重度疼痛首選強(qiáng)阿片類藥物，可合用一階梯藥物及輔助鎮(zhèn)痛藥物；③按時(shí)給藥：按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予鎮(zhèn)痛藥物；④個(gè)體化給藥：為病人制訂個(gè)體化用藥方案；⑤注意具體細(xì)節(jié)：監(jiān)測病人疼痛情況及不良反應(yīng)，以優(yōu)化治療。

2.1 阿片類藥物的全程管理

阿片類藥物通過與特異性阿片受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，是癌痛藥物治療的基石。根據(jù)來源、化學(xué)結(jié)構(gòu)、藥理作用及鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，阿片類藥物可分為多種類型(見表2)。阿片類藥物的全程管理涵蓋劑量滴定、維持、輪替、停藥、不良反應(yīng)處理等環(huán)節(jié)。

(1)阿片類藥物的劑量滴定：癌痛病人對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥物的需求存在較大的個(gè)體差異性，獲得的最佳鎮(zhèn)痛效果與不良反應(yīng)達(dá)到平衡的用藥過程，稱為劑量滴定。對(duì)于初次使用阿片類藥物，需要增加阿片類藥物劑量或進(jìn)行藥物輪替時(shí)，可考慮進(jìn)行劑量滴定。合并嚴(yán)重肝、腎功能不全、呼吸功能不全、睡眠呼吸暫停和體能狀態(tài)不佳的病人，需謹(jǐn)慎滴定。

理想的滴定藥物應(yīng)具備起效迅速、鎮(zhèn)痛及時(shí)、藥物半衰期短且不易過量的特點(diǎn)，常用藥物包括嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮、他噴他多等，可通過口服、靜脈、皮下等途徑進(jìn)行滴定。PCA是一種以病人為中心的給藥方式，病人可根據(jù)自身疼痛需求自行調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，減少給藥延遲，提高治療的及時(shí)性和滿意度。

劑量滴定前應(yīng)確定病人是否對(duì)阿片類藥物耐受(每日至少口服60mg嗎啡、30mg羥考酮、8mg氫嗎啡酮、接受25μg/h芬太尼透皮貼劑或等效鎮(zhèn)痛劑量的其他阿片類藥物，且持續(xù)用藥≥1周)。阿片類藥物的滴定流程可參考以下方案進(jìn)行：口服即釋阿片類藥物滴定流程見圖3，如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度<4，應(yīng)考慮將滴定劑量下調(diào)10%~25%，并重新評(píng)估病情；緩釋阿片類藥物為背景用藥的滴定流程見圖4；PCA滴定流程見圖5。

推薦意見：口服給藥是最常用的滴定方式，可以選擇即釋阿片類藥物進(jìn)行滴定，也可采用緩釋阿片類藥物背景用藥并聯(lián)合即釋阿片類藥物的滴定模式。但不推薦阿片類受體激動(dòng)-拮抗劑作為滴定藥物。(證據(jù)等級(jí):A;推薦強(qiáng)度:強(qiáng);專家贊同率:96.9%)

對(duì)于需要快速緩解疼痛的病人，胃腸外給藥是更合適的選擇，常采用靜脈或皮下給藥途徑進(jìn)行滴定。(證據(jù)等級(jí):B;推薦強(qiáng)度:強(qiáng);專家贊同率:93.8%)

PCA用于重度癌痛病人的滴定，需根據(jù)病人個(gè)體情況，采取小劑量起始，滴定過程中需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估療效和不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整參數(shù)。(證據(jù)等級(jí):A;推薦強(qiáng)度:強(qiáng);專家贊同率:93.8%)

(2)阿片類藥物的維持治療：癌痛經(jīng)有效控制并確定穩(wěn)定的背景阿片類藥物劑量后，使用緩釋制劑進(jìn)行維持治療。目前我國常用的緩釋阿片類藥物有嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、氫嗎啡酮緩釋片、他噴他多緩釋片、芬太尼透皮貼劑等，不建議同時(shí)使用2種及以上的緩釋制劑阿片類藥物。在應(yīng)用緩釋制劑期間，應(yīng)備用即釋制劑控制爆發(fā)痛。解救劑量為前24h用藥總量的10%~20%，當(dāng)每日即釋阿片類藥物解救次數(shù)>3次時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將前24h解救用藥換算成緩釋制劑阿片類藥物。

推薦意見：選擇合適的緩釋制劑阿片類藥物進(jìn)行維持治療，按時(shí)給藥，備用即釋制劑控制爆發(fā)痛，但不推薦哌替啶用于癌痛治療。(證據(jù)等級(jí):A;推薦強(qiáng)度:強(qiáng);專家贊同率:96.7%)

(3)阿片類藥物的輪替：阿片類藥物輪替是指從一種阿片類藥物或給藥途徑轉(zhuǎn)換為使用另一種阿片類藥物或給藥途徑的過程，包括更換相同給藥途徑的不同藥物、改變給藥途徑或兩者兼有，旨在優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果和(或)減少不良反應(yīng)。在進(jìn)行藥物輪替時(shí)，首先需計(jì)算病人24h內(nèi)使用的阿片類藥物總劑量（包括緩釋制劑和即釋制劑），并根據(jù)等效劑量換算表(見表2)轉(zhuǎn)換為另一種藥物。考慮到不同阿片類藥物之間的不完全交叉耐藥性，如果疼痛得到有效控制，且病人對(duì)阿片類藥物耐受，則新轉(zhuǎn)換的藥物劑量應(yīng)減少25%～50%。在輪替后的最初24h內(nèi)，需根據(jù)病人疼痛情況進(jìn)行劑量滴定，以確保鎮(zhèn)痛效果并減少不良反應(yīng)。

推薦意見：對(duì)于因阿片類藥物不良反應(yīng)無法耐受、因病情變化導(dǎo)致原劑型不適用或劑量調(diào)整后疼痛仍控制不佳的病人，應(yīng)考慮進(jìn)行阿片類藥物輪替。(證據(jù)等級(jí):B;推薦強(qiáng)度:強(qiáng);專家贊同率:96.7%)

(4)阿片類藥物減量和停藥：根據(jù)病人的病情、疼痛控制以及治療目標(biāo)，在以下情況可考慮將阿片類藥物劑量降低5%~20%：疼痛控制穩(wěn)定，很少或無需因爆發(fā)痛需要解救藥；急性疼痛事件已緩解或癌癥針對(duì)性治療有效；非阿片類藥物的疼痛管理療法能夠改善疼痛。藥物減量至每日劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡，再繼續(xù)服用至少2天停藥。對(duì)于不能耐受藥物不良反應(yīng)的輕度疼痛病人（疼痛評(píng)分≤3分），應(yīng)減量10%～25%，再重新評(píng)估。若病人臨床癥狀迅速惡化，出現(xiàn)明顯鎮(zhèn)靜、呼吸抑制，應(yīng)將阿片類藥物劑量降低50%～75%，待病情穩(wěn)定后重新評(píng)估和劑量滴定。

推薦意見：綜合考慮病人的疼痛軌跡、治療目標(biāo)及預(yù)期療效，評(píng)估阿片類藥物減量和停藥指征，采用逐步減量的方法，確保減量和停藥過程安全可控，最大限度減少戒斷癥狀。(證據(jù)等級(jí):A;推薦強(qiáng)度:強(qiáng);專家贊同率:100%)

(5)阿片類藥物不良反應(yīng)的全程管理：阿片類藥物的不良反應(yīng)主要包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物病人的用藥初期，而便秘通常會(huì)持續(xù)發(fā)生于藥物使用的全過程。除便秘外，大多不良反應(yīng)是暫時(shí)性或可耐受，若不良反應(yīng)持續(xù)存在，應(yīng)考慮阿片類藥物輪替(常見阿片類藥物不良反應(yīng)的處理見附錄)。

推薦意見：阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)的預(yù)防及處理是癌痛全程管理的重要部分。應(yīng)注重加強(qiáng)病人及家屬健康教育，提升不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)能力。(證據(jù)等級(jí):A;推薦強(qiáng)度:強(qiáng);專家贊同率:100%)

2.2 對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs的全程管理

對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs通過抑制環(huán)氧合酶(COX)，降低前列腺素的合成，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和抗炎作用。常用的NSAIDs包括布洛芬、雙氯芬酸、塞來昔布、依托考昔、洛索洛芬等(常用藥物的特點(diǎn)見附錄)。不良反應(yīng)包括：消化道潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、肝、腎功能損傷以及心臟毒性等。該類藥物具有劑量封頂效應(yīng)，應(yīng)避免兩種NSAIDs聯(lián)用。當(dāng)NSAIDs或?qū)σ阴０被佑昧恳堰_(dá)到限制性用量或其不良反應(yīng)難以耐受時(shí)，應(yīng)更換為其他種類的鎮(zhèn)痛藥。此外，需注意對(duì)乙酰氨基酚可能影響免疫療法的療效，NSAIDs可能增加化療(尤其是血管生成抑制劑)潛在血液系統(tǒng)和心血管不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

推薦意見：對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs用于緩解輕度癌痛，與阿片類藥物聯(lián)合可用于緩解中、重度癌痛，應(yīng)采取短療程、最低有效劑量的用藥方案。(證據(jù)等級(jí):A;推薦強(qiáng)度:強(qiáng);專家贊同率:93.8%)

2.3 癌痛輔助治療藥物的全程管理

輔助鎮(zhèn)痛藥物是指能減少阿片類藥物不良反應(yīng)或增加阿片類藥物鎮(zhèn)痛療效的藥物，常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛和內(nèi)臟痛。輔助用藥的種類選擇及劑量調(diào)整，需要個(gè)體化對(duì)待。

(1)離子通道調(diào)節(jié)藥物：離子通道調(diào)節(jié)藥物通過調(diào)節(jié)離子通道，進(jìn)而穩(wěn)定神經(jīng)元細(xì)胞膜，減少神經(jīng)元異位沖動(dòng)，從而阻斷痛覺信號(hào)的傳遞。加巴噴丁和普瑞巴林調(diào)節(jié)電壓門控鈣通道，減少神經(jīng)遞質(zhì)的釋放?？R西平和奧卡西平通過抑制鈉離子通道，降低神經(jīng)元的興奮性，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用(常用藥物的特點(diǎn)見附錄)。離子通道調(diào)節(jié)藥物常見的不良反應(yīng)包括頭暈、嗜睡、 惡心、嘔吐、外周水腫、視物模糊等。

(2)抗抑郁類藥物：抗抑郁類藥物通過調(diào)節(jié)大腦中的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)(如5-羥色胺和去甲腎上腺素)，改善情緒和減輕疼痛，有助于緩解由癌癥本身或其治療引起的情緒障礙和慢性疼痛。阿米替林是常用的三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)，文拉法辛和度洛西汀是5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制藥(SNRIs)，在疼痛傳導(dǎo)途徑中的下行通路發(fā)揮作用?？挂钟纛愃幬锍Ｒ姷牟涣挤磻?yīng)包括嗜睡、意識(shí)模糊、體位性低血壓、口干、便秘、尿潴留、體重增加、心律失常等。

(3)其他藥物：其他鎮(zhèn)痛藥物包括曲馬多用于中度癌痛病人，羥考酮納洛酮復(fù)方制劑用于癌痛合并嚴(yán)重便秘的病人。常用于癌痛病人的其他藥物還包括：糖皮質(zhì)激素用于腫瘤壓迫脊髓或侵犯神經(jīng)導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛，雙膦酸鹽或地舒單抗用于腫瘤骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的骨癌痛等。

推薦意見：抗驚厥和抗抑郁藥物是治療癌癥相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥，與阿片類藥物聯(lián)用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，并減少阿片類藥物的劑量。(證據(jù)等級(jí):A;推薦等級(jí):強(qiáng);專家贊同率:96.7%

3. 癌痛微創(chuàng)介入治療的全程管理

在藥物治療的基礎(chǔ)上，遵循個(gè)體化治療原則，適時(shí)評(píng)估并聯(lián)合微創(chuàng)介入治療。對(duì)于藥物治療無法達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果或病人出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應(yīng)時(shí)，建議積極考慮微創(chuàng)介入治療。在全程管理過程中：①強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療策略與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)協(xié)作模式；②術(shù)前需綜合評(píng)估病人的疼痛特征、腫瘤情況及全身狀況(包括器官功能及合并癥)；③推薦在影像學(xué)引導(dǎo)下操作，以確保治療精準(zhǔn)性并最大限度降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；④術(shù)后應(yīng)建立規(guī)范化監(jiān)測流程，早期識(shí)別和處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；⑤圍手術(shù)期給予病人相關(guān)知識(shí)健康教育，關(guān)注其心理狀況。

(1)病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)：PCA是由醫(yī)護(hù)人員預(yù)先設(shè)置給藥方案，通過鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注，并且允許病人在疼痛加重時(shí)自行按壓按鈕，可按需、快速推注鎮(zhèn)痛藥物，從而達(dá)到及時(shí)、有效的鎮(zhèn)痛，是三階梯藥物治療的有效補(bǔ)充。根據(jù)給藥途徑的不同，PCA可分為靜脈、皮下、鞘內(nèi)、硬膜外等方式。適應(yīng)證包括癌痛病人阿片類藥物的劑量滴定、頻繁爆發(fā)痛的控制、吞咽困難、胃腸道功能障礙以及臨終病人的持續(xù)鎮(zhèn)痛治療。絕對(duì)禁忌證包括意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙、病人拒絕；相對(duì)禁忌證包括嚴(yán)重全身感染、重要臟器功能不全及病人不能操作“自控按鈕”等情況。

PCA的全程管理要點(diǎn)：①PCA應(yīng)用前全面評(píng)估病人全身狀態(tài)，鎮(zhèn)痛藥物使用情況，應(yīng)完成疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分及生命體征的基線評(píng)估；②簽署知情同意并培訓(xùn)病人及家屬規(guī)范操作；③藥物選擇和PCA參數(shù)設(shè)置：通常選擇強(qiáng)效μ 阿片受體激動(dòng)劑(如嗎啡、氫嗎啡酮、羥考酮、芬太尼、舒芬太尼等)，不推薦哌替啶、μ受體部分激動(dòng)劑或激動(dòng)-拮抗劑。以單一阿片類藥物為首選，若鎮(zhèn)痛效果欠佳或合并躁動(dòng)、譫妄等癥狀時(shí)可以考慮與鎮(zhèn)靜等藥物聯(lián)合使用，但由于聯(lián)合用藥可能帶來阿片類藥物過量、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等未知的風(fēng)險(xiǎn)，不常規(guī)推薦PCA聯(lián)合用藥。根據(jù)治療目標(biāo)，個(gè)體設(shè)置負(fù)荷劑量、背景劑量、Bolus劑量、鎖定時(shí)間等參數(shù)；④治療中持續(xù)監(jiān)測療效及不良反應(yīng)，記錄給藥次數(shù)、用藥劑量、疼痛評(píng)分和生命體征等；⑤隨訪管理：若需轉(zhuǎn)為居家管理，應(yīng)由主管醫(yī)師監(jiān)管，嚴(yán)禁病人擅自調(diào)整參數(shù)。

推薦意見：PCA可用于癌痛病人阿片類藥物的劑量滴定，頻繁爆發(fā)痛的控制、吞咽困難、胃腸道功能障礙以及臨終病人的持續(xù)鎮(zhèn)痛治療。(證據(jù)等級(jí):A;推薦強(qiáng)度:強(qiáng);專家贊同率:96.7%)

(2)神經(jīng)毀損術(shù)：神經(jīng)毀損術(shù)是指通過選擇性破壞痛覺神經(jīng)纖維，阻斷疼痛信號(hào)的傳遞，從而緩解癌痛。根據(jù)毀損的方法不同分為物理性毀損和化學(xué)性毀損，按照毀損的部位不同分為軀體神經(jīng)毀損和內(nèi)臟神經(jīng)毀損。射頻熱凝是常用的物理性毀損方法，通過高頻電流產(chǎn)生的熱量毀損神經(jīng)組織，如蝶腭神經(jīng)節(jié)、半月神經(jīng)節(jié)的毀損用于頭面部癌痛的治療，相應(yīng)脊髓背根神經(jīng)節(jié)的毀損用于胸部和骶尾部癌痛的治療。化學(xué)性毀損術(shù)可以選擇無水乙醇、苯酚來破壞神經(jīng)纖維，常用于內(nèi)臟神經(jīng)毀損。例如，腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)用于緩解上腹部癌性內(nèi)臟痛，上腹下叢毀損術(shù)用于緩解癌性盆腔疼痛，奇神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)用于治療會(huì)陰區(qū)及肛周的癌痛。神經(jīng)毀損術(shù)的禁忌證包括：①穿刺部位皮膚或軟組織感染；②全身嚴(yán)重感染；③合并精神疾病或嚴(yán)重心理障礙；④嚴(yán)重心肺功能異常；⑤穿刺路徑存在腫瘤侵犯；⑥體位欠配合等。

推薦意見：神經(jīng)毀損術(shù)是癌痛病人常用的微創(chuàng)介入技術(shù)，根據(jù)疼痛的部位及神經(jīng)支配關(guān)系選擇相應(yīng)神經(jīng)進(jìn)行毀損治療。除非病人已經(jīng)存在肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，否則頸部及腰骶部等涉及肢體運(yùn)動(dòng)功能的區(qū)域應(yīng)慎用神經(jīng)毀損術(shù)。(證據(jù)等級(jí):B;推薦強(qiáng)度:強(qiáng);專家贊同率:93.8%)

(3)經(jīng)皮椎體成形術(shù)：經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)是通過建立經(jīng)皮穿刺通道，將骨水泥(甲基丙烯酸甲酯)注入病灶內(nèi)，待其固化后起到填充空間、穩(wěn)定骨結(jié)構(gòu)、緩解疼痛和局部控制腫瘤的介入治療技術(shù)。PVP的適應(yīng)證為：①惡性腫瘤所致的椎體轉(zhuǎn)移性疼痛；②存在骨折風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)核磁共振成像或核素成像證實(shí)的有癥狀的椎體微骨折和(或)CT提示溶骨性病變且椎體高度無明顯變小。常見的禁忌證包括：①椎體壓縮程度大于75%；②椎體后壁不完整，如骨折累及椎體后壁；③伴有脊髓或神經(jīng)壓迫所致的神經(jīng)癥狀；④成骨性骨轉(zhuǎn)移。

推薦意見：PVP適用于惡性腫瘤侵犯或轉(zhuǎn)移椎體引起的疼痛，可以顯著改善病人的疼痛和生活質(zhì)量，并降低骨相關(guān)事件發(fā)生。(證據(jù)等級(jí):A;推薦強(qiáng)度:強(qiáng);專家贊同率:93.8%)

(4)放射性粒子植入術(shù)：放射性粒子植入術(shù)是在影像學(xué)的引導(dǎo)下，通過經(jīng)皮穿刺，將放射性粒子植入腫瘤瘤體內(nèi)或受腫瘤浸潤的組織中，利用放射性粒子源發(fā)出持續(xù)低能量的γ射線，盡可能最大程度作用于腫瘤組織而不損傷正常組織，從而達(dá)到治療目的。相比傳統(tǒng)放療，粒子植入通過直接、局部的放射作用，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥相對(duì)較少。常用的粒子包含低能放射源，如碘-125(I-125) 或鈀-103(Pd-103)。放射性粒子植入術(shù)的適應(yīng)證包括：①腫瘤侵犯神經(jīng)干/叢導(dǎo)致的疼痛或功能損傷；②溶骨性骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致疼痛；③肌肉、軟組織或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致疼痛。禁忌證包括：①穿刺部位或路徑存在感染、潰瘍或腫瘤侵犯；②存在大出血風(fēng)險(xiǎn)的病人；③鄰近脊髓區(qū)域等。

推薦意見：放射性粒子植入術(shù)需在影像引導(dǎo)下實(shí)施，由具有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)接受過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員開展。(證據(jù)等級(jí):B;推薦強(qiáng)度:強(qiáng);專家贊同率:90.6%)

(5)鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)：IDDS通過直接將藥物輸送到蛛網(wǎng)膜下腔，用較低的藥物劑量實(shí)現(xiàn)有效的鎮(zhèn)痛效果。IDDS的適應(yīng)證包括：規(guī)范應(yīng)用阿片類藥物等治療后，疼痛仍控制不滿意(疼痛評(píng)分≥4分和(或)爆發(fā)痛次數(shù)≥每日3次)或者無法耐受其不良反應(yīng)者。需要注意的是，鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛并非全身使用大劑量阿片類藥物無效后的補(bǔ)救措施，植入時(shí)機(jī)不必拘泥于病人使用的阿片類藥物劑量。禁忌證包括：①全身感染或手術(shù)部位局部感染；②未糾正的凝血障礙；③病人拒絕等。腫瘤椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移等可能影響鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛療效者為相對(duì)禁忌證。在IDDS全程管理中，植入前測試并非必須，但對(duì)某些特定情況(如大劑量阿片類藥物使用者、有心理障礙或精神疾病史、藥物濫用史、病人及家屬期望值過高等)建議進(jìn)行植入前測試。用藥應(yīng)以單一阿片類藥物為主，根據(jù)藥物推薦表(見附錄)所示階梯用藥，如需聯(lián)合用藥，應(yīng)該有臨床評(píng)估結(jié)果為依據(jù)，并符合相關(guān)規(guī)范。

病人居家使用IDDS是癌痛全程管理的重要部分。病人應(yīng)定期到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行泵內(nèi)藥物再灌注，由于芬太尼和舒芬太尼等阿片類藥物長時(shí)間儲(chǔ)存于藥盒中會(huì)發(fā)生一定程度藥物含量的衰減，可能影響臨床鎮(zhèn)痛效果，一般IDDS泵內(nèi)藥盒再灌注時(shí)間最長不超過6個(gè)月。更換時(shí)應(yīng)排查是否感染，根據(jù)疼痛情況調(diào)整藥物種類及劑量。由于腫瘤的進(jìn)展等因素會(huì)影響鎮(zhèn)痛效果，若病人疼痛控制效果欠佳，應(yīng)逐步排除導(dǎo)管是否脫落、堵塞、泵/輸液港裝置功能是否正常、鎮(zhèn)痛藥物每日劑量及單次按壓劑量是否合適、是否需要聯(lián)合其他藥物(其階梯治療方案見附錄)。務(wù)必關(guān)注病人的情感障礙、抗腫瘤治療導(dǎo)致的新發(fā)疼痛。

推薦意見：IDDS治療癌痛需選擇合適的病人、把握植入時(shí)機(jī)、優(yōu)化藥物選擇與劑量方案，通過全程管理實(shí)現(xiàn)最佳鎮(zhèn)痛效果。(證據(jù)等級(jí):B;推薦強(qiáng)度:強(qiáng);專家贊同率87.5%)

(6)射頻消融術(shù)(RFA)：RFA是在影像學(xué)的引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺建立工作通道，將雙極水冷電極置入骨轉(zhuǎn)移腫瘤組織內(nèi)，使用射頻電流對(duì)腫瘤進(jìn)行消融的治療技術(shù)，具有快速而持久緩解疼痛和控制局部腫瘤的作用。骨轉(zhuǎn)移腫瘤RFA具有創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)少，可以與其他治療方式聯(lián)合使用的特點(diǎn)。適應(yīng)證為：溶骨性骨轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的癌性骨痛及癌性神經(jīng)病理性疼痛。禁忌證包括:①穿刺部位或路徑存在感染、潰瘍或腫瘤侵犯；②存在大出血風(fēng)險(xiǎn)的病人；③鄰近脊髓區(qū)域；④成骨性轉(zhuǎn)移等。

推薦意見：適用于溶骨性骨轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的癌性骨痛和癌性神經(jīng)病理性疼痛，能顯著改善病人的疼痛和生活質(zhì)量，可以與PVP、放射粒子植入、IDDS等聯(lián)合使用。(證據(jù)等級(jí):B;推薦強(qiáng)度:強(qiáng);專家贊同率:84.4%)

4. 癌痛綜合治療的全程管理

在癌痛全程管理中，通過營養(yǎng)支持、心理支持、中醫(yī)中藥等療法綜合施治，能夠優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應(yīng)，提高病人的生活質(zhì)量，延長生存期。

(1)營養(yǎng)支持治療：在癌痛全程管理的過程中，營養(yǎng)支持至關(guān)重要。對(duì)于癌痛病人，應(yīng)建立規(guī)范化的篩-評(píng)-診-治的臨床營養(yǎng)治療路徑。營養(yǎng)診斷是營養(yǎng)治療的前提，癌痛病人應(yīng)遵循營養(yǎng)不良的三級(jí)診斷。一級(jí)診斷即營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，其主要目標(biāo)在于識(shí)別營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，常采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)量表；二級(jí)診斷即營養(yǎng)評(píng)估，旨在于僅評(píng)估“營養(yǎng)”情況，常采用病人主觀整體營養(yǎng)狀況評(píng)估量表(PG-SGA)；三級(jí)診斷為綜合評(píng)價(jià)，涉及多個(gè)維度的分析，包括能耗水平、應(yīng)激程度、炎癥水平、代謝改變、免疫功能、器官功能、人體組成、精神/心理狀況等。綜合評(píng)價(jià)還包括能量、蛋白質(zhì)及微量營養(yǎng)素的供給量。對(duì)于癌痛病人而言，疼痛的部位、類型、持續(xù)時(shí)間、所使用的鎮(zhèn)痛藥物，以及疼痛是否影響了進(jìn)食等因素，都應(yīng)納入綜合評(píng)價(jià)的范圍。癌痛病人營養(yǎng)不良治療的基本要求是滿足病人目標(biāo)能量及營養(yǎng)素需求，建議采用拇指法則，即臥床病人按20～25kcal/(kg·d)，活動(dòng)病人按25～30kcal/(kg·d) 計(jì)算能量需求；蛋白質(zhì)推薦攝入量為1.2～1.5g/(kg·d)；微量營養(yǎng)素應(yīng)按需100%補(bǔ)充。在營養(yǎng)治療上，應(yīng)遵循五階梯營養(yǎng)治療原則：以飲食和營養(yǎng)教育為第一階梯，然后依次向上晉級(jí)選擇口服營養(yǎng)補(bǔ)充、全腸內(nèi)營養(yǎng)、部分腸內(nèi)營養(yǎng)+部分腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)。五階梯營養(yǎng)治療模式中，從下往上和從上向下的切換稱為營養(yǎng)過渡。從下往上，遵循60%原則，即當(dāng)目前階梯不能滿足人體60%需求時(shí)，應(yīng)選擇上一階梯。從上向下，遵循50%原則，即當(dāng)下一階梯能夠滿足人體50%需求時(shí)，可逐漸減少目前階梯供給，同時(shí)逐漸增加下一階梯供給。營養(yǎng)治療的最高目標(biāo)在于調(diào)節(jié)代謝、控制腫瘤、維護(hù)機(jī)體功能、提高生活質(zhì)量，以及延長病人的生存時(shí)間。

推薦意見：營養(yǎng)支持治療應(yīng)貫穿癌痛全程管理，結(jié)合病人營養(yǎng)及進(jìn)食情況，采用營養(yǎng)不良三級(jí)診斷，遵循五階梯營養(yǎng)治療原則，建立臨床營養(yǎng)治療路徑。(證據(jù)等級(jí):A;推薦強(qiáng)度:強(qiáng);專家贊同率:96.7%)

(2)心理支持治療：在生物-心理-社會(huì)的醫(yī)學(xué)模型下，應(yīng)該注重腫瘤病人的生物、心理和社會(huì)因素的動(dòng)態(tài)變化。作為非藥物治療中的重要治療方式，心理治療在改善病人的焦慮抑郁情緒、疲乏和生活質(zhì)量等方面發(fā)揮著重要作用。在規(guī)范的藥物或姑息治療的前提下，心理治療在緩解疼痛方面同樣發(fā)揮著一定作用。通過心理干預(yù)可以加深病人對(duì)癌痛藥物治療的認(rèn)知，增強(qiáng)病人對(duì)癌痛治療的依從性，從而提高療效。目前治療癌痛有效的心理治療方式包括音樂療法、認(rèn)知行為療法、放松與引導(dǎo)聯(lián)想法、支持與表達(dá)小組治療等。

推薦意見：在癌痛全程管理中，應(yīng)重視早期心理評(píng)估并建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，為病人提供心理支持治療。(證據(jù)等級(jí):A;推薦強(qiáng)度:強(qiáng);專家贊同率:93.8%)

(3)中醫(yī)中藥治療：提倡在WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則指導(dǎo)下，根據(jù)疼痛程度和目前的臨床證據(jù)，對(duì)癌痛病人合理使用中醫(yī)中藥治療。常用治療方法包括：①遵循中醫(yī)辨證施治原則，口服中藥湯劑及中成藥(見附錄)；②中藥外治：常用方法有中藥外敷、中藥泡洗等。在《癌性疼痛中醫(yī)外治診療規(guī)范專家共識(shí)意見》中，對(duì)骨轉(zhuǎn)移癌痛、化療藥物所致周圍神經(jīng)病變引起的疼痛等分別進(jìn)行了中醫(yī)外治方法的推薦(見附錄)；③針灸鎮(zhèn)痛：通常以局部取穴、循經(jīng)取穴、辨證取穴、特定穴取穴等方法確定針灸部位進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。對(duì)于輕、中度癌痛，可根據(jù)病人意愿、基礎(chǔ)疾病情況選擇單獨(dú)使用中醫(yī)中藥鎮(zhèn)痛治療。對(duì)于重度癌痛病人，在阿片類藥物治療的基礎(chǔ)上，依據(jù)疼痛性質(zhì)特點(diǎn)選擇適宜中醫(yī)藥治療，聯(lián)合中醫(yī)中藥技術(shù)不但能增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛療效，同時(shí)可以減輕阿片類藥物的不良反應(yīng)，對(duì)改善便秘、惡心、嘔吐、腹脹、多汗、眩暈等癥狀有確切療效，有助于提高病人生存質(zhì)量。

推薦意見：中醫(yī)中藥治療作為癌痛全程管理的輔助手段，可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物療效、減少阿片類藥物的不良反應(yīng)，并改善病人整體癥狀。(證據(jù)等級(jí):B;推薦強(qiáng)度:強(qiáng);專家贊同率:87.5%)

(四)安寧療護(hù)

安寧療護(hù)作為緩和醫(yī)療的重要部分是以病人、家庭、照護(hù)者為中心的醫(yī)療保健方法，側(cè)重于對(duì)痛苦癥狀的最佳管理，同時(shí)根據(jù)病人、家庭、照護(hù)者的需求、價(jià)值觀、信仰和文化，結(jié)合心理和精神護(hù)理的目標(biāo)，盡可能地支持癌痛病人高質(zhì)量的生活。緩和醫(yī)療可以從病人診斷癌癥開始，與延長生命的治療同時(shí)進(jìn)行，促進(jìn)病人主動(dòng)參與，當(dāng)延長生命的治療不再有效時(shí)，安寧療護(hù)就成為治療的焦點(diǎn)。研究表明，良好的安寧療護(hù)手段(包括疼痛在內(nèi)的癥狀控制)可以延長病人的生存期。癌痛安寧療護(hù)的內(nèi)容包括疼痛評(píng)估與管理、心理輔導(dǎo)、營養(yǎng)支持、日常生活協(xié)助及臨終關(guān)懷等。醫(yī)師與護(hù)理團(tuán)隊(duì)密切合作，確保病人在疾病進(jìn)程中獲得最佳的生活質(zhì)量，延續(xù)尊嚴(yán)與關(guān)懷。此外，親屬的支持與教育也是安寧療護(hù)中不可或缺的重要部分，幫助他們更好地陪伴和理解病人。在癌痛全程管理中，組建多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，將安寧療護(hù)與癥狀導(dǎo)向治療相整合，盡可能幫助并解決腫瘤病人及其家庭所面臨的挑戰(zhàn)。

(五)病人和家屬的健康教育與隨訪

1. 病人和家屬的健康教育

對(duì)癌痛病人和家屬進(jìn)行健康教育是癌痛全程管理的重要環(huán)節(jié)。具體內(nèi)容包括：①介紹癌痛病因，鼓勵(lì)病人表達(dá)疼痛，建立正確的疼痛認(rèn)知理念；②通過講解疼痛自評(píng)方法，指導(dǎo)病人或家屬記錄疼痛情況，如出現(xiàn)爆發(fā)痛等異常應(yīng)向醫(yī)護(hù)人員匯報(bào)，以便定期正確評(píng)價(jià)疼痛管理效果；③在用藥管理方面，向病人及家屬介紹常用鎮(zhèn)痛藥物和三階梯鎮(zhèn)痛療法，講解藥物的不良反應(yīng)及處理，教會(huì)病人正確使用PCA，指導(dǎo)家屬定期匯報(bào)用藥情況；充分利用不良反應(yīng)相關(guān)病人教育資料進(jìn)行健康教育，以幫助病人建立合理預(yù)期，使其能與醫(yī)師合作，更好應(yīng)對(duì)藥物不良反應(yīng)；④加強(qiáng)心理護(hù)理，向病人及家屬介紹常見心理療法及配合要點(diǎn)，鼓勵(lì)家屬提供心理支持，尊重病人的疼痛反應(yīng)，及時(shí)通過心理疏導(dǎo)讓病人放松與釋然，關(guān)注病人心理變化，及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反饋病人的心理活動(dòng)。

2. 病人隨訪

建立病人全生命周期隨訪體系，通過隨訪登記表對(duì)門診和出院的癌痛病人進(jìn)行隨訪(隨訪登記表見附錄)。對(duì)于一般病人，在出院1周內(nèi)首次隨訪，后續(xù)每1～2周隨訪1次；初次用藥或疼痛控制不穩(wěn)定者出院3天內(nèi)首次隨訪，并增加隨訪頻次；行IDDS的病人必要時(shí)家訪。可通過電話、智能APP等形式進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括：疼痛控制情況、鎮(zhèn)痛藥物使用情況和日常生活質(zhì)量等，同時(shí)給予病人疼痛自我管理指導(dǎo)并做好記錄。

推薦意見：將病人和家屬的健康教育與隨訪貫穿癌痛篩查、評(píng)估、治療、康復(fù)、安寧療護(hù)全程，并動(dòng)態(tài)調(diào)整方案。(證據(jù)等級(jí):B;推薦強(qiáng)度:強(qiáng);專家贊同率:96.7%)

05

癌痛全程管理的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作

癌痛全程管理需要構(gòu)建規(guī)范化的MDT模式，整合疼痛、腫瘤、康復(fù)、護(hù)理、藥學(xué)、心理、中醫(yī)、營養(yǎng)等多學(xué)科力量。該團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由疼痛科或腫瘤科醫(yī)師擔(dān)任組長；護(hù)理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)疼痛動(dòng)態(tài)監(jiān)測與病人健康教育；臨床藥師指導(dǎo)個(gè)體化用藥方案與不良反應(yīng)管理；心理醫(yī)師提供心理評(píng)估與干預(yù)；康復(fù)科實(shí)施物理治療等非藥物干預(yù)；中醫(yī)科開展傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特色療法；營養(yǎng)科制訂針對(duì)性營養(yǎng)支持方案。

MDT需建立標(biāo)準(zhǔn)化工作流程：初診階段完成全面評(píng)估并制訂個(gè)體化方案；治療階段根據(jù)疼痛變化動(dòng)態(tài)調(diào)整治療策略，對(duì)難治性癌痛及時(shí)啟動(dòng)微創(chuàng)介入治療；隨訪階段通過醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)確保治療連續(xù)性。建議開發(fā)信息化協(xié)作平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和決策支持，同時(shí)建立包括會(huì)診響應(yīng)時(shí)間、方案執(zhí)行率等質(zhì)量指標(biāo)，并定期組織跨學(xué)科培訓(xùn)。針對(duì)爆發(fā)痛等特殊情況，需快速響應(yīng)并制訂解救方案。通過制度保障和績效考核，促進(jìn)多學(xué)科深度融合，為病人提供連續(xù)、規(guī)范的全程管理服務(wù)。

06

展望

隨著數(shù)字醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，癌痛全程管理正迎來前所未有的機(jī)遇。數(shù)字化醫(yī)療在癌痛的篩查、評(píng)估、診斷、病人健康教育以及心理治療等方面正逐漸應(yīng)用于臨床。其中，多維數(shù)字健康評(píng)估系統(tǒng)(BTS)可實(shí)時(shí)監(jiān)測病人的疼痛狀況，并根據(jù)反饋迅速調(diào)整治療方案，形成疼痛軌跡，已證實(shí)具有良好的信度和效度。數(shù)字化癌痛管理臨床決策支持系統(tǒng)(CDSS)已用于癌痛智慧化管理。未來遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)的推廣應(yīng)用將突破傳統(tǒng)診療模式的時(shí)空限制，使居家癌痛病人能夠獲得持續(xù)的專業(yè)指導(dǎo)和規(guī)范化管理，有效提升病人自我管理能力，最終構(gòu)建起多學(xué)科協(xié)作、院內(nèi)院外聯(lián)動(dòng)、線上線下融合的一體化癌痛全程管理模式。

07

結(jié)語

隨著癌癥發(fā)病率的上升，癌痛在臨床常見且多發(fā)。對(duì)癌痛應(yīng)開展全程管理，包括篩查、評(píng)估、診斷、治療(滴定、維持、轉(zhuǎn)換、停藥等)、不良反應(yīng)處理、隨訪及安寧療護(hù)等。本共識(shí)結(jié)合了國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和國內(nèi)專家的意見，涉及癌痛全程管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，注重個(gè)體化治療方案的制訂，以期實(shí)現(xiàn)疼痛的長期有效控制，為我國癌痛全程管理的臨床診療和社會(huì)工作起到促進(jìn)作用。

《癌痛全程管理中國專家共識(shí)（2025 版）》附錄（掃描二維碼查閱）

08

編寫組名單（按姓氏漢語拼音排序）:

編寫組名單:崔文瑤(遼寧省腫瘤醫(yī)院疼痛舒緩科)、陳元(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤科)、樊碧發(fā)(中日友好醫(yī)院疼痛科)、馮藝(北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉與疼痛醫(yī)學(xué)科)、馮智英(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院疼痛科)、黃誠(福建省腫瘤醫(yī)院腫瘤科)、賈一帆(武漢大學(xué)人民醫(yī)院疼痛科)、蔣宗濱(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院疼痛科)、金毅(中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院疼痛科)、李國輝(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院藥劑科)、李小梅(中國人民解放軍總醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科)、李水清(北京大學(xué)第三醫(yī)院疼痛科)、梁軍(北京大學(xué)國際醫(yī)院腫瘤科)、劉波(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤科)、柳江(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科)、羅素霞(河南省腫瘤醫(yī)院腫瘤科)、馬柯(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院疼痛科)、毛鵬(中日友好醫(yī)院疼痛科)、宋莉(四川大學(xué)華西醫(yī)院疼痛科)、孫紅(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科)、王杰軍(上海長征醫(yī)院腫瘤科)、王昆(天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院疼痛科)、王永(中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院疼痛科)、王亞平(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院疼痛科)、魏建梅(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科)、魏淑青(山西省腫瘤醫(yī)院腫瘤科)、吳曉明(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院綜合科)、肖軍(中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志)、謝廣倫(河南省腫瘤醫(yī)院疼痛康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)科)、熊東林(華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院疼痛科)、楊立強(qiáng)(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科)、楊揚(yáng)(江蘇省腫瘤醫(yī)院疼痛康復(fù)科)、姚文秀(四川省腫瘤醫(yī)院腫瘤科)、余慧青(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤科)、張達(dá)穎(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科)、張力(中山大學(xué)腫瘤防治中心腫瘤科)、朱謙(中日友好醫(yī)院疼痛科)、莊莉(云南省腫瘤醫(yī)院康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)科)

執(zhí)筆人:鄭碧鑫(四川大學(xué)華西醫(yī)院疼痛科)、宋莉(四川大學(xué)華西醫(yī)院疼痛科)、曾憲政(四川大學(xué)華西醫(yī)院疼痛科)

基金項(xiàng)目:四川省科技計(jì)劃資助項(xiàng)目(2024YFFK0254)；國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心癌痛全程管理科研項(xiàng)目(PMT1001-5)；中央高水平醫(yī)院臨床科研業(yè)務(wù)費(fèi)資助(2024-NHLHCRFJBGS-ZN-06)；國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃資助(2022YFC3602205)

通信作者:宋莉song_li76@163.com;王永wyxxx2056@sina.com;樊碧發(fā)fbf1616@yeah.net

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文章來源

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛科醫(yī)師分會(huì) 國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心癌痛全程管理專家組.癌痛全程管理中國專家共識(shí)（2025版）[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2025,31(9):643-657.

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