題記：北京大學(xué)全球健康發(fā)展研究院院長(zhǎng)、國(guó)發(fā)院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授劉國(guó)恩老師應(yīng)新經(jīng)濟(jì)學(xué)家智庫(kù)的邀請(qǐng)，做了一個(gè)TED式的演講，探討如何讓人人看得起病。這篇演講引起了很大的反響，北大生命科學(xué)園原院長(zhǎng)、首都醫(yī)科大學(xué)校長(zhǎng)饒毅教授發(fā)表見(jiàn)解，其點(diǎn)評(píng)有肯定，也有值得商榷之處。劉國(guó)恩老師針對(duì)饒毅教授的點(diǎn)評(píng)認(rèn)真回復(fù)。北大國(guó)發(fā)院今日將劉國(guó)恩老師原版演講+饒毅點(diǎn)評(píng)+劉國(guó)恩回復(fù)三篇一并分享給大家。愿此良性的學(xué)術(shù)研討、觀點(diǎn)爭(zhēng)鳴能讓更多人關(guān)注和思考醫(yī)改與健康問(wèn)題。

北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院博雅特聘教授、北京大學(xué)全球健康發(fā)展研究院院長(zhǎng)劉國(guó)恩講述：“要讓每個(gè)人都能看得起病?！?/p>

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對(duì)劉國(guó)恩老師“人人如何能看得起病”的贊同和批評(píng)：不能盲目模仿美國(guó)

饒 毅

眾所周知，解決醫(yī)療問(wèn)題，不僅是全世界人民眾望所歸，而且迄今沒(méi)有一個(gè)國(guó)家拿出了公認(rèn)切實(shí)可行的良方。

一般傳說(shuō)中好一點(diǎn)的辦法也有爭(zhēng)議。而美國(guó)也承認(rèn)沒(méi)有好的辦法，經(jīng)常出現(xiàn)較大矛盾。

北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院的劉國(guó)恩老師，最近有個(gè)演講，題目是“人人如何能看得起病”。

這個(gè)題目非常好，我非常贊同。

我和一般讀者一樣都很關(guān)心，以為世界上終于有良方解決這么重大的問(wèn)題了，抱著高度熱情趕緊認(rèn)真閱讀。

劉老師演講中的四個(gè)具體辦法，我有贊同、有批評(píng)，也有具體建議。要達(dá)到劉老師題目的目標(biāo)今后還有很長(zhǎng)的路，“尚需努力”。

劉老師的四個(gè)辦法：1）醫(yī)生走出大醫(yī)院，到社區(qū)服務(wù)；2）通過(guò)預(yù)防而減少疾??；3）減少藥物費(fèi)用；4）人工智能增加醫(yī)療效率。

以下為具體商榷：

1）走出大醫(yī)院、發(fā)展社區(qū)醫(yī)療并不能解決醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題。

劉老師對(duì)美國(guó)等國(guó)私人醫(yī)生降低費(fèi)用的觀點(diǎn)恐怕不僅不是應(yīng)該推薦的好辦法，而是對(duì)基本事實(shí)判斷有誤。

美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用奇高，完全不是中國(guó)學(xué)習(xí)的對(duì)象。

醫(yī)院之所以?xún)?yōu)于私人診所，是集中和共享儀器設(shè)施、醫(yī)生便于會(huì)診。如果私人診所也有儀器，因?yàn)楣蚕砝щy，必定價(jià)格增加，導(dǎo)致費(fèi)用增加。那些環(huán)境優(yōu)雅的私人診所，也是“羊毛出在羊身上”，病人付費(fèi)。

私人診所，如果不能共享儀器設(shè)施、難以會(huì)診，醫(yī)療質(zhì)量必定降低。

美國(guó)有兩類(lèi)私人醫(yī)生，一類(lèi)是在富裕區(qū)域的，一類(lèi)是農(nóng)村的。前者的價(jià)格高于大醫(yī)院，后者的質(zhì)量遠(yuǎn)低于大醫(yī)院。所以，美國(guó)并未拿出辦法做到質(zhì)量高而價(jià)格低、沒(méi)有提供中國(guó)可以借鑒的辦法。

在醫(yī)療方面，質(zhì)量可以借鑒美國(guó)，價(jià)格、“人人如何看得起病”完全無(wú)法效仿美國(guó)，可以總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

中國(guó)同樣無(wú)法從社區(qū)醫(yī)生解決問(wèn)題。人們紛紛去大醫(yī)院，是為了醫(yī)療質(zhì)量。社區(qū)只能看一般的病，全世界都一樣。一般的小病很多病人可能自己熬過(guò)去，而嚴(yán)重的都會(huì)去大醫(yī)院是人之常情，不是價(jià)格規(guī)律（命比錢(qián)重要）。

2）通過(guò)改變生活方式降低疾病發(fā)生。我非常同意劉老師這一觀點(diǎn)。特別是我國(guó)吸煙問(wèn)題長(zhǎng)期沒(méi)有得到解決。如果不吸煙，肺癌就是罕見(jiàn)病。很多人不知道，吸煙不是導(dǎo)致人人患肺癌，但是提高一部分人肺癌發(fā)病率。對(duì)于這一部分人，吸煙的后果非常嚴(yán)重。人們不應(yīng)該用自己、自己的家庭做實(shí)驗(yàn)，以身試法吸煙試試自己是否屬于吸煙導(dǎo)致肺癌的那部分。

3）降低藥物費(fèi)用。美國(guó)模式是不斷出現(xiàn)新藥，一般來(lái)說(shuō)是效果更好，但費(fèi)用更高。美國(guó)各方面都對(duì)此怨聲載道。特朗普的全部政策中，我唯一贊同的就是降低藥物費(fèi)用。應(yīng)該不斷有新藥，但是在提高治療效果的同時(shí)，應(yīng)該要求費(fèi)用與以前的藥物持平，不增加。這樣，醫(yī)藥總體占家庭、社會(huì)、國(guó)家的支出比例不增加。這才是醫(yī)療長(zhǎng)期的出路。如果費(fèi)用越來(lái)越高，各國(guó)都無(wú)法承受。

4）人工智能提高醫(yī)療效果。我也贊同并且相信。但是，提高效率不一定降低費(fèi)用。需要有措施才能在帶來(lái)療效的同時(shí)降低費(fèi)用。

引用劉老師一部分內(nèi)容：

事實(shí)上我們可以看看，無(wú)論是美國(guó)、日本還是政府辦

非常強(qiáng)大的英國(guó)，他們的醫(yī)生基本上都是自由職業(yè)者，他們

醫(yī)學(xué)院校的時(shí)候投入了大量的資金，加自己父母親的資金，自己貸款的資金，好不容易把醫(yī)學(xué)院讀完，然后開(kāi)始去找到一份工作，要還巨額的貸款，大家想想，他們?nèi)绻即诠⑨t(yī)院里面，靠著那份固定的薪水要還這筆大的貸款，那是多么大的負(fù)擔(dān)。

但是他們大多數(shù)的醫(yī)生都會(huì)在社區(qū)去建立自己的診所，他的工資、靈活程度，他的時(shí)間安排就會(huì)比在一個(gè)固定的醫(yī)院里要充足得多。

所以他們完成醫(yī)學(xué)院以后，基本上多數(shù)的醫(yī)生都會(huì)在社會(huì)平臺(tái)去開(kāi)自己的診所去服務(wù)大眾，從而使得自己做醫(yī)生的夢(mèng)想能夠體面

得到實(shí)現(xiàn)

以上這一段沒(méi)有寫(xiě)清楚。如果寫(xiě)清楚，那么按這模式，社區(qū)醫(yī)生收入高于大醫(yī)院，費(fèi)用必定來(lái)自病人。這與劉老師降低費(fèi)用的目標(biāo)是南轅北轍。除非說(shuō)，“看得起病”變成“就近看得見(jiàn)醫(yī)生”。

我不贊同高收入的社區(qū)醫(yī)生。增加這類(lèi)醫(yī)生不是中國(guó)的可行之路，在美國(guó)也困難重重。

美國(guó)的缺點(diǎn)，在今天很多人都知道，這就是其中一點(diǎn)。我們今天肯定不能不加分析、更不能學(xué)習(xí)美國(guó)的缺點(diǎn)。

答饒毅教授：醫(yī)改十余年，我們?yōu)楹稳岳г凇昂缥钡木掷铮?/strong>

劉國(guó)恩

饒毅教授好，中秋節(jié)快樂(lè)！

昨日拜讀您對(duì)我在"太學(xué)"頻道關(guān)于"人人如何看得起病"發(fā)言的評(píng)議，受益良多。醫(yī)改這道世界性難題，能在佳節(jié)之際得您如此用心點(diǎn)評(píng)，實(shí)在是公共討論的一件幸事，特此致謝。

說(shuō)來(lái)我們討論的焦點(diǎn)，主要在于如何看待中國(guó)"大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療"的復(fù)雜關(guān)系。這個(gè)問(wèn)題確實(shí)頭緒很多，三言?xún)烧Z(yǔ)難以說(shuō)透。不過(guò)在我看來(lái)，要改革當(dāng)前以大醫(yī)院主導(dǎo)資源配置的醫(yī)療體系，關(guān)鍵還是要回到2009年醫(yī)改提出的"分級(jí)診療"這個(gè)方向上來(lái)。加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療、解放醫(yī)生，這個(gè)大方向，我始終堅(jiān)信不疑。至于我的演講，因?yàn)槭羌磁d發(fā)言，難免有表述不周之處，若因此引起聽(tīng)眾誤解，還望海涵。

您提醒"不能盲目模仿美國(guó)"，這話說(shuō)得在理。不過(guò)我想補(bǔ)充一句：借鑒他國(guó)經(jīng)驗(yàn)，重在取其所長(zhǎng)。我們研究發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)生流動(dòng)模式，取的是他們"尊重專(zhuān)業(yè)價(jià)值、暢通人才流動(dòng)"這個(gè)理，具體做法當(dāng)然要符合中國(guó)國(guó)情。

從經(jīng)濟(jì)學(xué)資源配置的角度看，我之所以反復(fù)強(qiáng)調(diào)"解放醫(yī)生"和"社會(huì)辦醫(yī)"，主要是針對(duì)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)過(guò)度集中的中國(guó)“特色”問(wèn)題。大醫(yī)院的" 虹吸效應(yīng) "確實(shí)令人擔(dān)憂，以下三方面的觀察或許能說(shuō)明問(wèn)題：

其一，資源配置失衡的問(wèn)題日益突出。2009到2019這十年間，醫(yī)院衛(wèi)生人員增長(zhǎng)了96.6%，基層卻只增長(zhǎng)了32%。在基層調(diào)研時(shí)，常?？吹结t(yī)療設(shè)備閑置，而大醫(yī)院卻總是人滿為患。2022年鄭州那起"40名專(zhuān)家集體跳槽"事件就很能說(shuō)明問(wèn)題——這不是普通的人才流動(dòng)，而是典型的" 虹吸式挖人 "。一個(gè)科室的骨干集體離開(kāi)，導(dǎo)致原醫(yī)院的診療能力大幅下降，患者不得不轉(zhuǎn)向本已擁擠的大醫(yī)院。研究數(shù)據(jù)顯示，三甲醫(yī)院比重每增加10%，城鄉(xiāng)醫(yī)生資源配置不均衡就會(huì)擴(kuò)大16%-21%，西部地區(qū)這個(gè)問(wèn)題尤其明顯。

其二，醫(yī)療服務(wù)效率的提升遇到瓶頸。新醫(yī)改推行十余年，分級(jí)診療的進(jìn)展如何？讓我們看看數(shù)據(jù)：2011到2021年間，基層診療人次從38.1億增至42.5億，增長(zhǎng)12%；而三級(jí)醫(yī)院則從9億猛增至22.3億，增長(zhǎng)148%。除非這十年國(guó)人的健康狀況出現(xiàn)了什么大問(wèn)題，否則這個(gè)數(shù)字背后反映的，恐怕是體制上的癥結(jié)。實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，三甲醫(yī)院七成以上的門(mén)診患者，其實(shí)都是普通常見(jiàn)病。這些病癥完全可以在社區(qū)解決，既方便又經(jīng)濟(jì)?，F(xiàn)在這樣的就診格局，把本該有序的分級(jí)診療網(wǎng)絡(luò)打亂了，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)漸漸淪為"開(kāi)藥窗口"，還談什么健康守門(mén)人？

其三，"虹吸效應(yīng)"的成本最終要由醫(yī)?；饋?lái)承擔(dān)。雖然各國(guó)都存在過(guò)度醫(yī)療，但我們面臨的是住院與門(mén)診不分的結(jié)構(gòu)性矛盾。有研究顯示，這方面的浪費(fèi)可能占到醫(yī)保支出的12%-15%，我個(gè)人覺(jué)得這個(gè)數(shù)字還可能被低估了。當(dāng)然，反過(guò)來(lái)看，這也說(shuō)明醫(yī)改的潛力還很大，關(guān)鍵要看勁往哪里使。

說(shuō)到改革路徑，或許見(jiàn)仁見(jiàn)智。但我認(rèn)為根本還在于"解放"大醫(yī)院的醫(yī)生，讓他們成為能夠自主執(zhí)業(yè)的社會(huì)力量。這不是要把醫(yī)生都趕出去開(kāi)診所，而是要讓這支專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍像活水一樣，該匯聚時(shí)成深潭，該流動(dòng)時(shí)潤(rùn)四方?，F(xiàn)在全國(guó)2188個(gè)縣推行 醫(yī)共體 ，去年雙向轉(zhuǎn)診達(dá)到3656萬(wàn)人次，增長(zhǎng)兩成，這說(shuō)明改革的方向是對(duì)的，只是需要更多時(shí)間和耐心。

我理解您對(duì)"社區(qū)醫(yī)生收入推高費(fèi)用"的擔(dān)憂。但我們要看到，當(dāng)前國(guó)內(nèi)基層醫(yī)生的薪酬水平遠(yuǎn)低于大醫(yī)院，全科醫(yī)生的收入差距尤其明顯。關(guān)鍵是要改革"收支兩條線"的補(bǔ)償機(jī)制，建立以服務(wù)質(zhì)量為核心的考核體系，讓基層醫(yī)生"留得住、有干勁"。試想，如果數(shù)百萬(wàn)中國(guó)醫(yī)生在執(zhí)業(yè)發(fā)展、收入待遇、社會(huì)保障等方面能夠自主選擇，"強(qiáng)基層"或許就是水到渠成的事。研究表明，"強(qiáng)基層"不僅能改善居民健康，還能降低醫(yī)療費(fèi)用和個(gè)人負(fù)擔(dān)。同時(shí)，"解放醫(yī)生"促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)，有利于形成良性競(jìng)爭(zhēng)，從而降低整體醫(yī)療成本。

說(shuō)到醫(yī)療費(fèi)用控制，美國(guó)的教訓(xùn)確實(shí)要引以為戒——他們的醫(yī)療開(kāi)支占到GDP的18%，而我們還在7%上下。但德國(guó)通過(guò)疾病基金覆蓋96%人口，英國(guó)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療，新加坡用個(gè)人賬戶(hù)平衡責(zé)任。在這些國(guó)家，社區(qū)醫(yī)生大多是自由執(zhí)業(yè)者，是居民健康的"守門(mén)人"，而不都是窩在大醫(yī)院的"單位人"。這些經(jīng)驗(yàn)告訴我們，醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)并不矛盾，他們的做法值得我們認(rèn)真研究。

說(shuō)到底，醫(yī)改既要懂天下大勢(shì)，更要解中國(guó)難題。十多年的實(shí)踐表明，如果不能從制度上破解"虹吸效應(yīng)"，再好的政策都可能流于形式。解放醫(yī)生、重構(gòu)資源流動(dòng)機(jī)制，絕不是要照搬西方模式，而是針對(duì)中國(guó)"集中式醫(yī)療"頑疾的對(duì)癥之藥。您我或許看問(wèn)題的角度不同，但讓老百姓看得起病、看得好病的初心是一致的。醫(yī)改之路任重道遠(yuǎn)，更需學(xué)界同仁如你我之輩秉持理性、共同探索。

盼再交流。

劉國(guó)恩