當(dāng)一位高齡、多病共存的患者躺在你面前，那條清晰的“治病救人”的路徑，是否曾在你腦海中變得模糊甚至充滿荊棘？我們?nèi)σ愿皯?yīng)用的診療標(biāo)準(zhǔn)，是否可能正將患者推向痛苦的深淵？這不僅是倫理困境，更是現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)對(duì)我們臨床實(shí)踐的尖銳拷問。

作為一名臨床醫(yī)生，我們都受過嚴(yán)格的科學(xué)訓(xùn)練，熟記各種疾病的診療指南。我們的天職是“治病救人”，這條準(zhǔn)則如同燈塔，指引著我們職業(yè)生涯的每一次決策。然而，當(dāng)我們面對(duì)的患者群體越來越老齡化、病情越來越復(fù)雜時(shí)，一個(gè)令人不安的問題時(shí)常浮現(xiàn)：對(duì)于某些老年患者，我們一絲不茍的“治病”，是否在某些情況下，成了一種無意識(shí)的“害人”？

這并非危世驚俗，而是我們?cè)谂R床一線必須直面的人文與醫(yī)學(xué)交叉的深水區(qū)。

“標(biāo)準(zhǔn)治療”的陷阱

想象一個(gè)典型場(chǎng)景：一位86歲的老人，患有高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全，因股骨頸骨折入院。骨科會(huì)診建議手術(shù)，心內(nèi)科評(píng)估“風(fēng)險(xiǎn)可控”，內(nèi)分泌科調(diào)整著胰島素用量……我們按照各個(gè)?？频闹改?，為他部署了“最佳”治療方案。

然而，我們可能忽略了：

“患者”而非“疾病”的缺失： 我們治療的是“股骨頸骨折”、“高血壓”，但這位老人的整體狀況——他的肌肉萎縮（肌少癥）、營(yíng)養(yǎng)不良、輕度認(rèn)知障礙，以及他每日需要服用12種藥物（多重用藥）的負(fù)擔(dān)——卻被碎片化的?？圃\療所割裂。

治愈與負(fù)擔(dān)的失衡： 一次成功的骨折手術(shù)，卻可能因術(shù)后譫妄、院內(nèi)感染、功能衰竭，導(dǎo)致老人從此臥床，生活質(zhì)量急劇下降。我們“治好”了骨折，卻可能“奪走”了他最后的尊嚴(yán)和獨(dú)立生活能力。

這就是“標(biāo)準(zhǔn)治療”在老年患者身上可能遇到的陷阱。指南基于大規(guī)模臨床試驗(yàn)，但其納入的老年患者，尤其是高齡、多病共存者，往往代表性不足。 將基于相對(duì)健康人群的證據(jù)，機(jī)械地應(yīng)用于衰弱的老年個(gè)體，其結(jié)果可能南轅北轍。

我們?cè)凇昂θ恕眴?？那些被忽視的老年綜合征

如果我們不將視角從“疾病”轉(zhuǎn)向“人”，以下情況就可能成為我們“好心辦壞事”的佐證：

過度治療： 對(duì)晚期癡呆患者進(jìn)行積極的抗癌治療；為預(yù)期壽命有限的百歲老人放置心臟支架以期“預(yù)防”數(shù)年后的心血管事件。這些措施帶來的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、化療副作用、頻繁往返醫(yī)院的奔波，其痛苦遠(yuǎn)大于可能微乎其微的獲益。我們延長(zhǎng)的是“生命”，還是“死亡過程”？

醫(yī)源性損害： 老年患者是醫(yī)源性損害（如跌倒、藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染）的極高危人群。一次不經(jīng)意的藥物調(diào)整可能導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓和跌倒；一次預(yù)防性使用的抗生素可能引發(fā)難辨梭菌腹瀉。在試圖解決一個(gè)問題的同時(shí)，我們可能創(chuàng)造了更多的新問題。

生存質(zhì)量與生存時(shí)間的錯(cuò)位： 這是核心的價(jià)值觀沖突。我們醫(yī)生被訓(xùn)練的首要目標(biāo)是盡可能延長(zhǎng)生命，但對(duì)許多老年患者及其家屬而言，生存質(zhì)量的重要性遠(yuǎn)高于生存時(shí)間。 保留自主能力、避免痛苦、與家人安寧相處，可能是他們更珍視的目標(biāo)。當(dāng)我們忽視這一點(diǎn)，一味追求生物學(xué)指標(biāo)的“正常化”時(shí)，我們就在用我們的專業(yè)價(jià)值觀“綁架”患者的個(gè)人價(jià)值觀。

從“治病”到“治人”

那么，我們?cè)撊绾伪苊庀萑搿昂θ恕钡南葳?，真正回歸“救人”的初心？關(guān)鍵在于實(shí)現(xiàn)以下三個(gè)轉(zhuǎn)變：

從疾病為中心到患者為中心：我們的治療目標(biāo)不應(yīng)僅僅是某個(gè)器官或某項(xiàng)指標(biāo)，而應(yīng)是維持或改善患者的核心功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。在制定方案前，多問一句：“這個(gè)治療能為這位老人帶來什么實(shí)質(zhì)性的好處？是讓他能自己走路，還是能更清晰地與家人交流，還是僅僅讓化驗(yàn)單好看一點(diǎn)？”

全面實(shí)施老年綜合評(píng)估（CGA）： CGA是現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的基石。它系統(tǒng)地評(píng)估老年患者在醫(yī)學(xué)、功能狀態(tài)、認(rèn)知、心理和社會(huì)等多個(gè)維度的狀況。通過CGA，我們能識(shí)別出被常規(guī)診療忽略的衰弱、肌少癥、營(yíng)養(yǎng)不良、認(rèn)知障礙等問題，從而制定出更個(gè)體化、更貼合患者實(shí)際需求的治療方案。

推行共享決策與預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃（ACP）：摒棄“家長(zhǎng)式”的醫(yī)療決策模式。盡早與患者和家屬溝通，了解他們的治療偏好、價(jià)值觀和生活目標(biāo)?！叭绻≈兀Ｍ覀?cè)趺醋?？”——這個(gè)艱難但必要的問題，應(yīng)該在患者意識(shí)清醒時(shí)就被討論。ACP能確保在患者無法自行決策時(shí)，醫(yī)療行為仍符合他本人的意愿，避免不必要的、徒增痛苦的“無效治療”。

對(duì)于老年患者，我們無疑不是在“害人”。我們的初衷永遠(yuǎn)是善的。但好的初衷需要匹配正確的方法論和哲學(xué)觀。

真正的“治病救人”，在于我們是否有勇氣和智慧超越單一疾病的思維，去擁抱患者作為一個(gè)“整體的人”的復(fù)雜性；在于我們是否愿意放下技術(shù)的傲慢，去傾聽患者內(nèi)心深處對(duì)生命終局的期盼與恐懼。

作為臨床醫(yī)生，我們不僅是技術(shù)的操作者，更是患者生命旅程的同行者。在面對(duì)每一位老年患者時(shí)，讓我們都進(jìn)行一次深刻的反思：我們此刻的決定，是在治療一個(gè)疾病，還是在照料一個(gè)生命？

這其中的區(qū)別，正是醫(yī)學(xué)的溫度與高度所在。