■ 85項醫(yī)保高頻服務(wù)事項實現(xiàn)“線上辦”，“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”小程序調(diào)用超1.6億人次

■ 在全國率先實現(xiàn)醫(yī)保與定點醫(yī)院即時結(jié)算，創(chuàng)新“日撥付、月結(jié)算、年清算”模式，打造醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算“安徽樣板”供全國借鑒

10月30日，在省政府新聞辦舉行的“決勝‘十四五’ 奮進新征程”系列主題新聞發(fā)布會上，安徽省醫(yī)保局局長吳振宇發(fā)布了“十四五”以來我省醫(yī)保改革的“成績單”。

“十四五”以來，安徽省醫(yī)保局堅持以人民為中心的發(fā)展思想，持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，強化基金監(jiān)管，優(yōu)化公共服務(wù)，交出了一份厚重而溫暖的民生答卷。五年間，全省基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上，累計結(jié)算超10億人次，直接減輕群眾醫(yī)藥費用負擔超800億元，醫(yī)保改革紅利持續(xù)釋放，群眾獲得感、幸福感、安全感顯著增強。

參保率穩(wěn)定在95%以上

“現(xiàn)在不僅門診拿藥能報銷、社區(qū)醫(yī)院的集采藥價格便宜，我們老年人總是頭疼腦熱的，孩子醫(yī)保個人賬戶的錢還能轉(zhuǎn)給我來買藥！”合肥市退休職工李阿姨得到的實惠，源自安徽率先建立的職工醫(yī)保門診共濟保障機制。

為讓更多群眾能看得起病、看得好病，安徽動態(tài)調(diào)整醫(yī)保門診慢特病保障病種至83種，戈謝病、視神經(jīng)脊髓炎等罕見病被納入保障。長期護理保險試點在安慶市深入推進，此外，全省統(tǒng)一推出的商業(yè)健康保險“安徽惠民?！?，兩年惠及400萬參保人，成為基本醫(yī)保的有力補充。

“十四五”期間，我省基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上，一張覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范的醫(yī)療保障網(wǎng)越織越密。

節(jié)約采購資金183億元

“去年做一次PET-CT檢查要7600元，現(xiàn)在只需2980元，對于腫瘤患者來說確實是好消息?！痹诎不罩锌聘玲t(yī)院，患者家屬小葉感嘆。五年來，省醫(yī)保局積極打造醫(yī)藥集中帶量采購“安徽模式”，落地執(zhí)行國家及省級集采藥品28批次、耗材32批次、試劑3批次，按落地首年計算節(jié)約采購資金183億元。

2022年，我省提前一年實現(xiàn)DRG/DIP付費方式改革“四個全覆蓋”，陸續(xù)探索慢性病按人頭付費、精神和康復(fù)類疾病按床日付費、中醫(yī)按療效價值付費、基層醫(yī)療機構(gòu)適宜病種“日間病床”等付費機制，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療、合理控費。2025年上半年，我省職工和居民醫(yī)保住院次均費用分別為10071元和7609元，比2020年分別下降12.3%、7.8%。

醫(yī)?；饘崿F(xiàn)智慧監(jiān)管

“醫(yī)保基金是群眾的‘救命錢’，必須要嚴管！”省醫(yī)保局相關(guān)負責人介紹，2021年12月，《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》正式實施，配套出臺16項制度，構(gòu)建起“五大監(jiān)管體系”。

近年來，省醫(yī)保局積極探索現(xiàn)代信息技術(shù)手段在醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中的場景應(yīng)用，以大數(shù)據(jù)、人工智能等數(shù)字技術(shù)賦能實現(xiàn)醫(yī)?；鹬腔郾O(jiān)管。截至目前，我省17個統(tǒng)籌地區(qū)均已開展醫(yī)療保障智能監(jiān)管實際應(yīng)用，基于國家系統(tǒng)79個基礎(chǔ)規(guī)則模板，細化本地化規(guī)則1146個，淮北、蚌埠、馬鞍山3市還被選定為全國智能監(jiān)管改革試點地區(qū)。全省已有27346家定點醫(yī)藥機構(gòu)接入智能監(jiān)管子系統(tǒng)，其中定點醫(yī)療機構(gòu)接入13845家、定點零售藥店接入13501家。

2025年，我省通過應(yīng)用“腫瘤標志物檢測”監(jiān)管模型追回違規(guī)金額6244萬元，全省“腫瘤標志物檢測”費用與2024年相比降幅達44.59%，該模型受到國家醫(yī)保局高度認可，被選為“過度診療違法違規(guī)監(jiān)管”全國工作試點，已在多個省份成功應(yīng)用。

85項高頻服務(wù)事項“零跑腿”

“以前辦異地就醫(yī)備案要跑好幾趟，現(xiàn)在手機點點就全辦好了。”在江蘇務(wù)工的亳州人王師傅，通過“皖事通”App僅用幾分鐘就完成了備案。目前，安徽85項醫(yī)保高頻服務(wù)事項實現(xiàn)“線上辦”，“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”小程序調(diào)用超1.6億人次。

為讓群眾辦事更省心，全省醫(yī)保系統(tǒng)加強基層醫(yī)保服務(wù)體系建設(shè)，推出了就醫(yī)“一碼通辦”、慢性病待遇“即申即辦”、生育津貼“免申即享”等創(chuàng)新舉措，打造“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，建成村級醫(yī)保服務(wù)點1.8萬個，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“小事不出村、大事不出鎮(zhèn)”。

近年來，人工智能大模型技術(shù)持續(xù)取得突破，全省各級醫(yī)保部門也在積極探索推動人工智能服務(wù)。比如蚌埠市就運用AI人工智能技術(shù)，升級智能語音客服和“醫(yī)保小智”智能查詢系統(tǒng)，建成醫(yī)保政策咨詢室，利用32路智能語音機器人助力電話接通率提升近3倍，累計服務(wù)超30萬人次。據(jù)悉，目前省級層面的人工智能醫(yī)?？头到y(tǒng)也已完成方案設(shè)計，很快將投入試運行。

“安徽樣板”供全國借鑒

為防止因病致貧、因病返貧，自2021年以來，安徽累計資助1361.13萬名困難群眾參保，三重制度累計減輕就醫(yī)負擔642.26億元。

在支持創(chuàng)新發(fā)展方面，安徽優(yōu)化“新質(zhì)藥械”掛網(wǎng)流程，500個創(chuàng)新產(chǎn)品通過綠色通道申報掛網(wǎng)。今年1月1日，我省在全國率先實現(xiàn)醫(yī)保與定點醫(yī)院即時結(jié)算，創(chuàng)新“日撥付、月結(jié)算、年清算”模式，大大增加了醫(yī)院現(xiàn)金流，被國家醫(yī)保局譽為醫(yī)保基金即時結(jié)算“安徽樣板”供全國借鑒。

在促進人口長期均衡發(fā)展方面，安徽穩(wěn)步提高生育醫(yī)療待遇，分娩住院補助標準翻番，8個輔助生殖技術(shù)項目納入醫(yī)保報銷。擴大生育保險覆蓋面，自2024年8月1日起，將參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員納入生育補助金保障范圍。截至2025年上半年，生育保險參保827.21萬人，同比增長4.85%。今年10月起，生育保險住院分娩醫(yī)療費用還實現(xiàn)了省內(nèi)異地直接結(jié)算，生育津貼直接發(fā)放至個人，預(yù)計每年惠及超30萬個家庭。

回望“十四五”，安徽醫(yī)保真抓實干，取得了斐然成績?！罢雇逦濉?，安徽醫(yī)保將堅持以人民為中心，持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，為加快建設(shè)現(xiàn)代化美好安徽貢獻更大的醫(yī)保力量?！眳钦裼钫f。

■ 本報記者 陶妍妍