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瓣膜病患者心源性休克的診斷與管理(25年瓣膜指南)

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關(guān)注公眾號(hào),后臺(tái)回復(fù)26獲取ESC瓣膜指南原文(注意是后臺(tái)不是評(píng)論區(qū))

急性瓣膜失代償?shù)?殺手锏"

最近忙著寫論文,一直沒時(shí)間更新,今天我們還是接著之前的文章,繼續(xù)和大家一起研究下瓣膜病。

有些瓣膜病患者突然入院時(shí)已是生死時(shí)速的狀態(tài):血壓下降、尿量驟減、意識(shí)模糊、周圍循環(huán)不良。有時(shí)他們有既往瓣膜病史,有時(shí)是新近發(fā)現(xiàn)的異常。這類患者往往就是陷入了心源性休克的困境。

根據(jù)ESC指南,瓣膜心臟病導(dǎo)致心源性休克大致可分為兩條路徑:一是瓣膜病本身的急性表現(xiàn)或失代償直接觸發(fā)血流動(dòng)力學(xué)災(zāi)難,二是既往的瓣膜病作為"幫兇",配合其他急性心血管事件一起誘發(fā)休克。這兩種情況下,準(zhǔn)確評(píng)估瓣膜病的嚴(yán)重程度以及它對(duì)急性心力衰竭的具體貢獻(xiàn)常常成為臨床難題——因?yàn)樵谖<睍r(shí)刻,醫(yī)生需要在短時(shí)間內(nèi)做出關(guān)乎生死的決策。


急性主動(dòng)脈瓣病變:最常見的致命殺手主動(dòng)脈狹窄:沉默的時(shí)間炸彈

當(dāng)提到瓣膜病心源性休克,首先映入腦海的往往是急性主動(dòng)脈狹窄。這并非巧合。在所有主動(dòng)脈狹窄的住院患者中,約有四分之一因?yàn)榧毙允Т鷥斎朐?。雖然真正進(jìn)展到心源性休克的患者占比并不算太高——僅為1.6%到3.2%——但一旦發(fā)生,局面就變得極為兇險(xiǎn)。

主動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致心源性休克的機(jī)制其實(shí)并不復(fù)雜:嚴(yán)重的瓣膜狹窄增加了左心室的后負(fù)荷,使得左心室必須產(chǎn)生極大的收縮力才能維持輸出量。在這個(gè)高壓力的環(huán)境下,冠脈灌注下降,心肌收縮力逐漸衰竭。此時(shí)患者的左心室雖然努力工作,但輸出量卻在節(jié)節(jié)下降,這正是心源性休克的典型表現(xiàn)。指南明確指出,強(qiáng)化治療雖然是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ),但絕對(duì)不能成為被動(dòng)等待的借口。早期介入才是逆轉(zhuǎn)進(jìn)行性器官功能障礙的唯一途徑。

筆者提示: 根據(jù)2024年發(fā)表的多中心觀察性研究,經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVI)在心源性休克患者中的應(yīng)用已被廣泛驗(yàn)證。即使患者左心室射血分?jǐn)?shù)嚴(yán)重降低,TAVI仍能取得相似的技術(shù)成功率。當(dāng)然,代價(jià)是30天死亡率高達(dá)13%-19%,明顯高于常規(guī)TAVI的2%-3%。這提醒我們,對(duì)這類患者既要堅(jiān)定地進(jìn)行早期介入,又要與患者和家屬充分溝通預(yù)期。
球囊擴(kuò)張術(shù)的時(shí)代已落幕

在過往,主動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)曾是應(yīng)對(duì)此類患者的"標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作"。然而,隨著對(duì)手術(shù)并發(fā)癥認(rèn)識(shí)的深入,醫(yī)學(xué)界逐漸意識(shí)到這種方法的局限性。球囊擴(kuò)張術(shù)在主動(dòng)脈狹窄患者中引發(fā)重度主動(dòng)脈反流的比例驚人,而且死亡率也不盡如人意。進(jìn)入TAVI時(shí)代后,臨床醫(yī)生們有了更好的選擇——TAVI能夠避免主動(dòng)脈反流的災(zāi)難,即使在心源性休克這樣極端的情況下,也能提供相對(duì)穩(wěn)定的解決方案。大量觀察性研究已經(jīng)證實(shí)了這一點(diǎn),這也是為什么指南更新時(shí)毫不猶豫地推薦TAVI取代球囊擴(kuò)張術(shù)。

臨時(shí)措施與終極方案

在緊急情況下,通過臨時(shí)起搏導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行快速起搏能夠縮短舒張期,從而臨時(shí)改善血流動(dòng)力學(xué)。這個(gè)技巧看似簡(jiǎn)單,卻在爭(zhēng)取時(shí)間方面價(jià)值非凡。因?yàn)槊恳环昼姸伎赡軟Q定患者最終能否脫離休克狀態(tài),能否避免多器官功能障礙。但需要強(qiáng)調(diào)的是,這些只是過渡性措施,真正的救贖還是要靠定型的血管內(nèi)或外科治療。指南的立場(chǎng)很清晰:介入治療代表了唯一能夠逆轉(zhuǎn)低心輸出量導(dǎo)致的器官功能障礙的途徑。延誤時(shí)間就是在與患者的生命作賭。


主動(dòng)脈反流與二尖瓣病變:不同的戰(zhàn)場(chǎng)急性主動(dòng)脈反流的外科宿命

相比主動(dòng)脈狹窄,急性主動(dòng)脈反流雖然同樣能導(dǎo)致心源性休克,但其處理方式卻大相徑庭。這里的"急性"關(guān)鍵詞很重要——它通常意味著患者的心臟根本沒有時(shí)間去適應(yīng)這種后負(fù)荷的驟然增加。無論是感染性心內(nèi)膜炎破壞了瓣膜,還是主動(dòng)脈夾層擴(kuò)展到了根部,急性主動(dòng)脈反流都是一場(chǎng)災(zāi)難。此時(shí)患者的左心室收縮力雖然初期可能尚且完整,但瞬間增加的后負(fù)荷使得每一次收縮都變成了一場(chǎng)"逆水行舟"的搏斗。

指南關(guān)于這一情況的建議非常直言不諱:外科手術(shù)是首選。為什么不考慮TAVI呢?因?yàn)樵谶@種急性情況下,幾乎沒有已建立的TAVI治療方案。指南提到,TAVI僅在個(gè)別案例或既往手術(shù)瓣膜失?。╲alve-in-valve)的患者中有所描述。這表明,在急性主動(dòng)脈反流導(dǎo)致心源性休克的時(shí)代,外科醫(yī)生仍是最終的英雄。緊急外科手術(shù)雖然風(fēng)險(xiǎn)不低,但往往是唯一能夠根本解決問題的方案。

二尖瓣反流的新希望

有趣的是,雖然乳頭肌斷裂是一種可怕的并發(fā)癥,但除此之外,急性二尖瓣反流很少直接導(dǎo)致心源性休克。正是因?yàn)檫@個(gè)特點(diǎn),指南在這一領(lǐng)域給出了令人眼前一亮的建議:經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣邊緣修復(fù)技術(shù)(M-TEER)。尤其是在急性心肌梗死后繼發(fā)的二尖瓣反流患者中,越來越多的證據(jù)表明M-TEER相比傳統(tǒng)手術(shù)或單純藥物治療能夠帶來更低的死亡率。這是從多個(gè)傾向性匹配分析中得出的結(jié)論。

筆者提示: 在臨床實(shí)踐中,我們發(fā)現(xiàn)M-TEER對(duì)于急性二尖瓣反流患者的優(yōu)勢(shì)不僅體現(xiàn)在死亡率上,還體現(xiàn)在患者的快速恢復(fù)上。特別是對(duì)那些需要機(jī)械循環(huán)支持的患者,M-TEER能夠幫助他們更順利地從機(jī)械輔助中撤離。這種新技術(shù)正在逐步改變我們對(duì)急性瓣膜病的治療思路。
乳頭肌的"絕對(duì)禁區(qū)"

雖然大多數(shù)急性二尖瓣反流不導(dǎo)致心源性休克,但乳頭肌斷裂是一個(gè)明確的例外。一旦乳頭肌發(fā)生斷裂——尤其是在心肌梗死后——患者面對(duì)的是一場(chǎng)醫(yī)學(xué)災(zāi)難。指南對(duì)這種情況的處理建議也很簡(jiǎn)潔明了:手術(shù)治療。與其他瓣膜病不同,乳頭肌斷裂導(dǎo)致的急性二尖瓣反流不是一種可以"等等看"的病情,也不是一種可以用精密器械巧妙處理的問題。這時(shí)候只有外科醫(yī)生的手術(shù)刀才能帶來希望。

危急時(shí)刻的"分秒必爭(zhēng)"決策

心源性休克在瓣膜病領(lǐng)域從來不是一個(gè)可以從容不迫地處理的問題。2023年歐洲心衰協(xié)會(huì)關(guān)于急性心力衰竭的共識(shí)聲明強(qiáng)調(diào),在這樣的臨界時(shí)刻,醫(yī)療團(tuán)隊(duì)必須以最快的速度完成診斷、評(píng)估和決策過程。對(duì)于瓣膜病心源性休克的患者,第一步是在強(qiáng)化醫(yī)療支持的同時(shí),迅速鑒別其瓣膜病的具體類型和嚴(yán)重程度。這里需要多科室的緊密協(xié)作——心臟超聲醫(yī)生要在最短時(shí)間內(nèi)提供清晰的影像診斷,心內(nèi)科醫(yī)生要評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)的具體特征,心外科醫(yī)生要隨時(shí)準(zhǔn)備上陣。


總結(jié)

瓣膜心臟病導(dǎo)致的心源性休克是心血管臨床中最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)之一。根據(jù)2025年ESC指南,我們現(xiàn)在擁有了更清晰的診療框架。對(duì)于急性主動(dòng)脈狹窄,TAVI已成為首選的血管內(nèi)治療手段,雖然風(fēng)險(xiǎn)依然存在但遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)球囊擴(kuò)張術(shù)。對(duì)于急性主動(dòng)脈反流,外科手術(shù)仍占據(jù)中心地位。

二尖瓣領(lǐng)域,M-TEER的出現(xiàn)為急性反流患者打開了新的治療窗口。最重要的原則是:強(qiáng)化支持是基礎(chǔ),但早期介入治療才是逆轉(zhuǎn)器官功能障礙的唯一方式

筆者提示: 在目前的臨床實(shí)踐中,心源性休克患者的預(yù)后依然不甚理想。這一方面反映了疾病本身的兇險(xiǎn),另一方面也提醒我們預(yù)防的重要性。對(duì)于已知的瓣膜病患者,規(guī)范的隨訪和及時(shí)的治療干預(yù)能夠有效避免這類急性惡化事件的發(fā)生。同時(shí),對(duì)于新診斷的瓣膜病,不要過度延遲治療決策,及時(shí)的介入往往能夠改善長(zhǎng)期預(yù)后。

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