前言：江蘇的老孫，今年已經(jīng)七十多了，查出肺多發(fā)結(jié)節(jié)已經(jīng)六年有余，在江蘇本地、上海、北京都看過，一直沒個定論，不同醫(yī)生的意見也不一致。今年早些時候，他愛人也是肺結(jié)節(jié)規(guī)律隨訪了六年，做了無數(shù)次CT也未確診，來杭州后我考慮惡性，建議其手術(shù)，最后發(fā)現(xiàn)已經(jīng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移了。（罕見病例（2025.7.14）：教訓(xùn)太深刻了！規(guī)律隨訪6年，做了無數(shù)次CT，肺結(jié)節(jié)仍延誤至轉(zhuǎn)移?。┊?dāng)時他給我看了幾年來的CT，我的考慮是兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，實性的考慮肉芽腫性炎，右下有處磨玻璃密度的考慮是早期肺癌，建議其過幾個月復(fù)查下靶掃描再決定是繼續(xù)觀察還是可以考慮手術(shù)了。結(jié)果最近復(fù)查發(fā)現(xiàn)病灶有所進(jìn)展，我認(rèn)為不安全，還是微創(chuàng)手術(shù)了比較放心。可術(shù)后病理仍是在意料之外！這是個非常特殊又罕見的病例，復(fù)盤他的病情對于提高我們的經(jīng)驗與此類疾病的認(rèn)識有非常重要的意義。

病史信息：

主 訴：

檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影9年余。

現(xiàn)病史：

患者9年余前體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影，當(dāng)時患者無咳嗽咳痰，無咯血，無胸悶氣促，無心悸，無發(fā)熱等不適，未進(jìn)一步診治。9年來患者定期復(fù)查，今年6月至我院查胸部CT平掃+高分辨靶掃描提示兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)及類結(jié)節(jié)灶，部分結(jié)節(jié)炎性不除外，另右肺下葉結(jié)節(jié)需予以關(guān)注，建議3個月后隨診復(fù)查。右肺下葉纖維灶。9月至我院查肺結(jié)節(jié)CT靶重建+結(jié)構(gòu)化報告：1.【靶結(jié)節(jié)1】右肺下葉結(jié)節(jié)，LUNG-RADS4x，傾向于腺體前驅(qū)病變，請結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見。2.【靶結(jié)節(jié)2】左肺斜裂結(jié)節(jié)，LUNG-RADS4x，傾向于AIS，請結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見。3.余兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)、部分磨玻璃結(jié)節(jié)，LUNG-RADS 2-3，較前（25-6-2）大致相似，其中右肺中葉、下葉（im 373）兩枚結(jié)節(jié)需關(guān)注，建議年度復(fù)查。患者無咳嗽咳痰，無咯血，無胸悶氣促，無心悸，無發(fā)熱等不適。今患者為求進(jìn)一步診治來我院門診就診，門診擬“肺部陰影”收住入院。 患者高血壓20余年，平素服用氯吡格雷1#qd，阿托伐他汀1#qd治療，自訴血壓控制可。 起病以來，患者睡眠可、精神可，胃納可，二便如常，無明顯體重變化。

既往影像展示：

先看結(jié)友可以提供的最早的影像資料是2019年的：

病灶A(yù)：右下葉點狀偏高密度，大概2-3毫米，輪廓較清。

病灶B：右中葉前胸膜下實性結(jié)節(jié)，輪廓較清，但瘤肺邊界稍顯模糊。似有微小血管進(jìn)入的樣子。

病灶C：左下葉背段結(jié)節(jié)，表面不平，形態(tài)欠規(guī)則，有少許磨玻璃成分的樣子，不太致密。

病灶D：左下葉胸膜下片狀密度增高影，貼著胸膜，但缺乏收縮力，也無明顯膨脹性，整體輪廓較清楚。

病灶E：左下葉實性結(jié)節(jié)，形態(tài)與右中葉的病灶B類似。有血管貼邊，整體輪廓清，瘤肺邊界稍模糊，實性部分密度較高。

再看2021年10月時的影像：

病灶A(yù)較有進(jìn)展，變成了偏長條形，輪廓與邊界清，磨玻璃密度的樣子。

病灶B大小相仿，但感覺密度低點，也可能是掃描條件不同的關(guān)系，血管穿行明顯。

病灶C也是密度顯得散而低了點，有點斑點狀，更像慢性炎。

病灶D仍在，片狀，密度稍不均。病灶E可能與其挨得近，我當(dāng)時沒有截圖保留。

再看2023年5月份的影像：

病灶A(yù)與2021年相仿。

病灶B與2021年也相仿，像是磨玻璃結(jié)節(jié)伴血管進(jìn)入與穿行。

病灶C仍未吸收，但仍顯散，部分密度偏高條狀。

病灶D像混合密度，似胸膜增厚或慢性炎的樣子。

上圖是從2018年以來，結(jié)友記錄整理的不同次CT檢查的結(jié)果以及看過的醫(yī)生或醫(yī)院。我看有江蘇楊中人民醫(yī)院、上海九院、上海腫瘤醫(yī)院、湛江三院、北京宣武醫(yī)院、上海新華醫(yī)院等，但意見與診斷并不一致。

2025年杭州復(fù)查結(jié)果：

先看2025年6月的平掃我截圖的相對明顯點的病灶影像：

病灶1：右下實性結(jié)節(jié)，邊緣細(xì)毛刺，有小血管進(jìn)入，整體輪廓較清。

病灶2：右下主病灶變成了混合密度結(jié)節(jié)，且范圍較前增大，輪廓與邊界較清。

病灶3：右中葉實性結(jié)節(jié)，有血管進(jìn)入，邊緣清。

病灶4：左上葉舌段緊貼葉間裂實性結(jié)節(jié)，收縮力不明燈，但表面不太光滑，灶內(nèi)也不非常均勻的密度。

病灶5：左下背段病灶斑片狀，密度高，整體顯散，牽拉葉間裂。

病灶6：左下胸膜下陰影，較散，與之前相比有所縮小吸收。

我當(dāng)時認(rèn)為其他結(jié)節(jié)均慢性炎或肉芽腫可能性大，病灶2要考慮惡性，但仍是混合密度，微浸潤性腺癌可能性較大，也不能完全除外浸潤性腺癌含貼壁型?；陔S訪這么多年，進(jìn)展緩慢。前次又是他愛人在我們這手術(shù)，遂建議他先過3-4個月再復(fù)查一次靶掃描，且他愛人身體也養(yǎng)得差不多了再考慮是否手術(shù)。

再看2025年9月復(fù)查了靶重建時的影像：

先看薄層平掃各病灶較明顯層面的樣子：

薄層上病灶1似略顯縮小，仍見明顯血管進(jìn)入。

病灶2實性成分增多，有所進(jìn)展。

病灶3相仿仍是實性結(jié)節(jié)。

病灶4形態(tài)似略有變化，更顯致密了點。

病灶5稍顯致密，邊上小斑點不是太明顯點。

病灶6仍是散在的，像慢性炎。

病灶2（主病灶）靶重建影像：

混合密度，中間部分密度高，相對較為致密，表面不光滑，整體輪廓清楚，瘤肺邊界清。

混合密度，血管進(jìn)入，灶內(nèi)實性成分，表面與邊緣毛糙。

灶內(nèi)密度雜亂，血管貼邊進(jìn)入。

灶內(nèi)密度不均，整體輪廓清。

邊緣有細(xì)毛刺征，混合密度，瘤肺邊界清。

這是挺典型的惡性影像表現(xiàn)，基于多年持續(xù)存在并進(jìn)展，而且最近這次較三個月前有所進(jìn)展（密度增加，實性成分占比更明顯），考慮浸潤性腺癌含貼壁型可能性較大，中間實性的應(yīng)該是中分化成分。如果將此灶不同年度的放一起對比，可以明顯觀察到它的進(jìn)展情況：

再來看右中葉病灶3的靶重建情況：

病灶實性，邊緣相對較規(guī)則，有血管進(jìn)入并異常增粗，邊上有少許淡磨玻璃成分，但磨玻璃部分過淡，實性部分密度過高。

表面較光滑，血管進(jìn)入在這視角說不上明顯異常增粗。

病赤邊緣相對平直，膨脹性較弱，血管貼邊。

再是左上舌段病灶（即病灶4）的靶重建影像：

密度高，緊貼葉間裂，沒有明顯收縮力，有小血管進(jìn)入，邊上些許磨玻璃成分。

血管進(jìn)入明顯，整體輪廓較清。

血管進(jìn)入，緊貼葉間胸膜，邊緣少許磨玻璃成分。

這個角度看，葉間裂似乎略向病灶側(cè)，至少不是完全平的。

病灶血管進(jìn)入，邊緣毛糙，緊貼葉間胸膜。

臨床考慮：

1、診斷問題：

長達(dá)9年了的肺結(jié)節(jié)，有影像提供的也已經(jīng)6年，實性的這些病灶總體上較為穩(wěn)定，如果是多原發(fā)肺癌，這樣的密度的話，惡性程度要高些，進(jìn)展不至于這么慢，甚至有的還有所好轉(zhuǎn)。所以要考慮肉芽腫性炎或隱球菌感染等的可能性大。但右下主病灶，即病灶2（既往影像中的病灶A(yù)）是逐漸進(jìn)展的，從磨玻璃結(jié)節(jié)到混合結(jié)節(jié)，再到實性成分與占比越趨明顯，此灶從發(fā)展情況與影像特征來考慮，基本上要考慮肺癌，此前像原位癌或微浸潤性腺癌，最近的靶重建后看更像浸潤性腺癌含貼壁型，應(yīng)該是中分化腺癌。

2、手術(shù)問題：

我剛開始是想先開左側(cè)，切除左上舌段的病灶，因為此灶雖然像肉芽腫性炎或隱球菌感染些，但一旦其實是肺癌，那這個病灶放著是要侵犯胸膜，影響預(yù)后的。右下主病灶雖然更傾向惡性，但畢竟仍有磨玻璃成分，而且離胸膜還有距離，暫時再放一放也影響不大些。所以初始想法是左上舌段的切了送術(shù)中快速切片，如果報良性，左側(cè)下葉的就不處理，如報惡性，則左下背段與胸膜下的也切了化驗。但結(jié)友住進(jìn)來后，我又反復(fù)回想與考慮，覺得如果先開左側(cè)，其實確實是良性的，那這刀“白”開了。而右側(cè)的上病灶更符合惡性，卻不久后仍得再開一次。而若先開右側(cè)，至少有主病灶托底，因為考慮它基本上是惡性的，順便可以切除中葉的或（及）下葉的病灶，如果其余兩灶是良性，那么左側(cè)的不管形態(tài)還是發(fā)展情況都是類似的，就不需要再次手術(shù)。所以最后仍決定先開右側(cè)。這些過程開始沒有好好與結(jié)友溝通，以致術(shù)前一天通知他說是開右側(cè)，他還很意外，因為入院前我是說開左側(cè)的。不過他說100%相信我，我決定就好。

手術(shù)結(jié)果：

杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團隊為其進(jìn)行了微創(chuàng)手術(shù)，切除了右側(cè)中葉的病灶、右下主病灶以及右下另一處病灶。

下葉基底段病灶切面略灰，界限好像不太清，有點肉肉的感覺，稍顯濕潤，像肉芽腫些。

中葉病灶較黑，質(zhì)硬，更像淋巴結(jié)或碳末沉積，也可能是慢性炎或肉芽腫性炎。

右下主病灶切面魚肉樣，質(zhì)稍硬，像肺癌，但感覺稍顯濕潤，不是平常肺癌那種相對較為干燥些的樣子。

術(shù)中病理報的說三處均是肺組織內(nèi)淋巴結(jié)組織結(jié)節(jié)狀增生活躍，伴較多漿樣細(xì)胞聚集，淋巴結(jié)造血系統(tǒng)腫瘤不能除外。有些意外，怎么影像與肉眼看都不同的，病理會是一樣的呢？！反正得先等常規(guī)病理。

常規(guī)病理出來報：肺組織內(nèi)淋巴結(jié)組織結(jié)節(jié)狀增生活躍，伴較多漿樣細(xì)胞聚集，組織細(xì)胞增生，周圍局部灶細(xì)胞支氣管上皮增生，淋巴造血系統(tǒng)腫瘤不能除外，最后診斷待免疫組化。好吧，繼續(xù)等！

免疫組化結(jié)果報：結(jié)合形態(tài)及免疫組化結(jié)果，符合肺組織內(nèi)淋巴結(jié)組織結(jié)節(jié)狀反應(yīng)性增生活躍，伴較多漿樣細(xì)胞聚集，組織細(xì)胞增生，周圍局灶細(xì)支氣管上皮增生，建議IgH基因重排排除MALT淋巴瘤可能。

最后結(jié)果：

這個病例如此特別，居然連免疫組化也定不了性質(zhì)。與結(jié)友溝通后取標(biāo)本送基因檢測，此時結(jié)友已經(jīng)出院回江蘇。為了減少老人家來回奔波，是我們科里同事代為辦法后，他把檢測費用再轉(zhuǎn)給同事的。

結(jié)果經(jīng)過基因檢測，檢測到Ig相關(guān)基因發(fā)生單克隆性重排。所以經(jīng)腫瘤內(nèi)科以及血液科討論確認(rèn)，診斷為MLAT淋巴瘤！

后來我聯(lián)系結(jié)友，讓其到血液內(nèi)科或腫瘤內(nèi)科繼續(xù)咨詢治療。

結(jié)友出院后送來一面錦旗，表達(dá)了他們的感謝之情。我想細(xì)致閱片診斷，給結(jié)友最可能接近事實真相的診斷，并選擇最為合適的干預(yù)時機。診斷與治療的過程站在患者立場考慮問題，減少創(chuàng)傷、減少費用，并盡心盡力做了治療，期間充分的溝通與說明，讓他們得以知其然與知其所以然，這是醫(yī)生該做的，也是我們該堅持努力的方向。

感悟：

這是個我第一次見，也是非常疑難與有些意外的病例。有以下感想：1、肺部MLAT淋巴瘤可以表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)：此前我碰到的幾例MLAT淋巴瘤都是單發(fā)的，多發(fā)的這是第一次見，原來多發(fā)的結(jié)節(jié)也會是淋巴瘤；2、MLAT淋巴瘤可以長期穩(wěn)定或只極緩慢進(jìn)展：淋巴瘤可以長達(dá)9年都基本沒怎么進(jìn)展，甚至有的還略有好轉(zhuǎn)。而且右下主病灶這樣挺典型是腺癌的影像表現(xiàn)與發(fā)展過程的也會是淋巴瘤；3、MLAT淋巴瘤與某些特殊感染影像表現(xiàn)可以難以區(qū)分：肉芽腫性炎、結(jié)核、隱球菌這類特殊感染也可以類似表現(xiàn)，看來以后還要考慮上MLAT淋巴瘤的可能性；4、病理結(jié)果永遠(yuǎn)是金標(biāo)準(zhǔn)：任何影像的診斷結(jié)合臨床信息仍不足以確定何種疾病。而是否需要取得病理以明確，關(guān)鍵要看隨訪有無進(jìn)展、風(fēng)險有無增加。今天此例如果右下主病灶不進(jìn)展，可能我們?nèi)詴ㄗh繼續(xù)隨訪，有沒有可能仍有許多年仍穩(wěn)定？5、影像與疾病可以同病異形或異病同形：影像上的同病異形在這個病例上得到充分的體現(xiàn)，其實臨床上也很多見異病同形的，真的永遠(yuǎn)也學(xué)不玩，越學(xué)習(xí)越發(fā)現(xiàn)自己的知識不夠用。由于這例多發(fā)結(jié)節(jié)是淋巴瘤，后面我們又碰到一例從2024年1月就在我門診隨訪的多發(fā)結(jié)節(jié)患者，病灶一度有所吸收好轉(zhuǎn)，近期又再進(jìn)展的，我馬上想到會不會也是MLAT淋巴瘤。結(jié)果又出意外了！下次有機會再分享。

延伸閱讀：IgH基因檢測的臨床意義

IgH基因檢測（免疫球蛋白重鏈基因重排檢測）在臨床中具有重要意義，尤其是在淋巴增殖性疾病的診斷、分型及預(yù)后評估中發(fā)揮關(guān)鍵作用。

IgH基因重排是B細(xì)胞克隆性增殖的重要分子標(biāo)志。正常情況下，B細(xì)胞在發(fā)育過程中會發(fā)生IgH基因的多樣性重排，但這一過程呈現(xiàn)多克隆性；而B細(xì)胞淋巴瘤（B-NHL）中腫瘤細(xì)胞的IgH重排呈單克隆性。通過PCR技術(shù)檢測IgH基因的單克隆性重排，可顯著提高診斷準(zhǔn)確性。在B-NHL病例中，IgH基因重排的陽性率為80-88%。而良性淋巴組織增生性疾?。ㄈ绶磻?yīng)性淋巴結(jié)炎）中均為陰性，特異性高達(dá)97%。對于形態(tài)學(xué)難以確診的病例（如低分化或早期病變），IgH重排檢測可提供分子層面的支持。

IgH基因重排檢測是區(qū)分良惡性病變的重要工具。有報導(dǎo)20例良性淋巴組織反應(yīng)性增生病例中，IgH重排均為陰性，與淋巴瘤組差異顯著（P<0.001）。T細(xì)胞淋巴瘤（TNHL）中主要檢測到TCRγ基因重排，而IgH重排罕見，從而幫助明確細(xì)胞起源。通過檢測骨髓（BM）或外周血（PB）中的IgH重排，可早期發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的隱匿性浸潤。在B-NHL患者中，骨髓形態(tài)學(xué)未發(fā)現(xiàn)異常的病例中，IgH重排的陽性率仍可達(dá)44.4%-65.1%，提示PCR技術(shù)較傳統(tǒng)方法更敏感。

此外在預(yù)后的判斷中，治療后持續(xù)陽性的IgH重排可能提示微小殘留?。∕RD）存在，與復(fù)發(fā)風(fēng)險相關(guān)。晚期（III/IV期）B-NHL患者的IgH重排陽性率顯著高于早期（I/II期）。治療后完全緩解（CR）的患者中，IgH重排多轉(zhuǎn)為陰性，而持續(xù)陽性者CR率較低（23.3% vs. 46.3%），提示其可作為療效監(jiān)測的生物標(biāo)志物。

IgH重排檢測可應(yīng)用于多種標(biāo)本類型，拓寬了臨床場景。石蠟組織標(biāo)本適用于回顧性研究，尤其對無法獲取新鮮組織的病例具有重要價值。血清/血漿標(biāo)本則通過檢測腫瘤細(xì)胞釋放的可溶性DNA，陽性率可達(dá)83.3%，為無創(chuàng)診斷提供可能。當(dāng)然少數(shù)B-NHL病例可能因引物結(jié)合位點突變導(dǎo)致假陰性，需結(jié)合TCRγ等其他基因檢測以提高覆蓋率。

IgH基因重排檢測是B細(xì)胞淋巴瘤診斷、分期及預(yù)后評估的核心分子工具，尤其在疑難病例鑒別和微小殘留病監(jiān)測中不可或缺。其高敏感性和特異性使其成為病理診斷的重要補充，但需結(jié)合形態(tài)學(xué)、免疫組化及臨床表現(xiàn)綜合判斷。未來隨著二代測序技術(shù)的發(fā)展，IgH檢測的臨床應(yīng)用將進(jìn)一步拓展至個體化治療領(lǐng)域。