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華夏時(shí)報(bào)記者 郭怡琳 于娜 北京報(bào)道

看似普通的藥店日常交易背后，隱藏著蠶食人民群眾“救命錢(qián)”的黑色鏈條。

11月14日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布第二批《各地醫(yī)保部門(mén)落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度典型案例》，集中通報(bào)了海南省三亞市、江西省贛州市、湖南省婁底市、浙江省紹興市嵊州市的查處結(jié)果，直指部分定點(diǎn)零售藥店在利益驅(qū)動(dòng)下實(shí)施的欺詐騙保違規(guī)操作。

據(jù)悉，北京同仁堂三亞兩家分店因協(xié)助中介公司、參保人員有組織套刷異地職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，涉及資金330萬(wàn)余元。同樣被點(diǎn)名的還有老百姓大藥房，6家湖南婁底門(mén)店將保健品串換成醫(yī)保藥品結(jié)算，騙取醫(yī)?；鹬С?。

隨著國(guó)家醫(yī)保局“百日行動(dòng)”全面推進(jìn)，一批隱藏在藥店經(jīng)營(yíng)日常的騙保潛規(guī)則被曝光。對(duì)此，知名刑事辯護(hù)律師、河南澤槿律師事務(wù)所主任付建接受《華夏時(shí)報(bào)》記者采訪時(shí)表示，“若藥店騙取醫(yī)?；鹗聦?shí)成立，依照刑法規(guī)定相關(guān)責(zé)任人或?qū)⒈灰栽p騙罪定罪處罰。據(jù)兩高一部頒布的《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下稱(chēng)《意見(jiàn)》）中的規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以非法占有為目的，騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照刑法規(guī)定應(yīng)對(duì)組織、策劃、實(shí)施人員以詐騙罪定罪處罰，偽造特藥處方符合《意見(jiàn)》中列出的情形?！?/p>

騙保始末

據(jù)悉，此次國(guó)家醫(yī)保局披露的典型案例，從跨省協(xié)作的“高價(jià)藥套現(xiàn)”到基層門(mén)店的“常規(guī)化造假”等，揭開(kāi)醫(yī)保基金監(jiān)管中的多重風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。而在四起被公布的典型案例中，藥店騙保手法呈現(xiàn)出組織化、鏈條化的特征。

安宮牛黃丸作為同仁堂的明星產(chǎn)品單價(jià)高昂，2024年，同仁堂曾將港版安宮牛黃丸價(jià)格從1060港元調(diào)整為1280港元，提價(jià)幅度達(dá)20.75%。與此同時(shí)，該藥系千年古法，療效顯著，市場(chǎng)口碑好，因此成為騙保的新目標(biāo)。

2025年4月，海南省三亞市醫(yī)保局通過(guò)大數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)北京同仁堂?？谒幍暧邢挢?zé)任公司旗下的三亞分公司與三亞新風(fēng)街店，在短時(shí)間內(nèi)頻繁發(fā)生高價(jià)值藥品（如安宮牛黃丸）的醫(yī)保刷卡交易，且交易對(duì)象多為異地參保人員。

深入核查后，一條隱蔽的“藥店、中介、參保人”利益鏈條浮出水面。這兩家藥店并非單純經(jīng)營(yíng)藥品，而是與中介公司勾結(jié)，有組織地利用參保人員的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金購(gòu)買(mǎi)高價(jià)中藥，隨后將藥品轉(zhuǎn)賣(mài)套現(xiàn)，涉案金額高達(dá)330萬(wàn)余元。更值得警惕的是，藥店工作人員不僅全程配合，還主動(dòng)指導(dǎo)參保人規(guī)避身份核驗(yàn)。

值得注意的是，海南三亞的北京同仁堂兩家分店并非孤例作案，而是形成了“中介—藥店—參保人”的完整套現(xiàn)鏈條。針對(duì)這一違規(guī)行為，三亞市醫(yī)保服務(wù)中心不僅解除兩家藥店的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，更對(duì)主要負(fù)責(zé)人王某駿、張某霞及執(zhí)業(yè)藥師王某駿、古某燕一次性記滿12分，終止其醫(yī)保支付資格，并明確3年內(nèi)不得在全國(guó)任何定點(diǎn)零售藥店重新登記備案為主要負(fù)責(zé)人或執(zhí)業(yè)藥師。

對(duì)比三亞案例“規(guī)模化、鏈條化”騙保的危害，江西贛州的案例則暴露了基層藥店更簡(jiǎn)單粗暴的亂象，通過(guò)“小額高頻、常規(guī)化造假”等手段騙取醫(yī)?；?。2025年5月，贛州市醫(yī)保局直屬分局依據(jù)舉報(bào)線索，對(duì)康佰家?？荡笏幏咳f(wàn)達(dá)廣場(chǎng)店和呈祥大藥房開(kāi)展突擊檢查，發(fā)現(xiàn)這兩家定點(diǎn)零售藥店存在“偽造處方、串換藥品”，將保健品串換成醫(yī)保藥品報(bào)銷(xiāo)等欺詐騙保違法行為。

盡管兩店合計(jì)騙保金額僅27711.63元，但背后折射的問(wèn)題不容忽視。醫(yī)保部門(mén)責(zé)令其全額退回騙保資金，并疊加2倍罰款（針對(duì)欺詐騙保）和1.1倍罰款（針對(duì)違規(guī)結(jié)算），總計(jì)超3萬(wàn)元，同時(shí)解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

除江西贛州外，連鎖藥店老百姓也陷入串換藥品騙保案例。2025年6月，微信視頻號(hào)曝光湖南省婁底市老百姓大藥房部分門(mén)店將保健品串換成醫(yī)保藥品報(bào)銷(xiāo)。經(jīng)查，2025年5月20日至5月29日，涉事網(wǎng)友先后到11家老百姓大藥房門(mén)店購(gòu)買(mǎi)保健品，其中6家老百姓大藥房門(mén)店在網(wǎng)友出示親屬醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、社會(huì)保障卡時(shí)未核實(shí)其身份，將保健品串換成醫(yī)保藥品進(jìn)行結(jié)算，騙取醫(yī)?；鹬С?。

2025年6月25日，婁底市醫(yī)保局責(zé)令?yuàn)涞资欣习傩沾笏幏?家門(mén)店退回騙取的醫(yī)?；穑⑻幮姓P款，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除與該6家機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。依據(jù)規(guī)定對(duì)6家定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人每人記9分，暫停醫(yī)保支付資格2個(gè)月。

雙重壓力

面對(duì)屢禁不止的騙保行為，國(guó)家醫(yī)保局正在構(gòu)筑“制度+技術(shù)+執(zhí)法”的綜合監(jiān)管體系。

2025年1月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，創(chuàng)新性地推出了“駕照式記分”管理制度。今年9月，國(guó)家醫(yī)保局再出重拳，啟動(dòng)醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治“百日行動(dòng)”，自即日起至2025年12月31日，在全國(guó)范圍開(kāi)展重點(diǎn)整治。

據(jù)悉，“百日行動(dòng)”精準(zhǔn)靶向三類(lèi)騙保行為：倒賣(mài)醫(yī)保回流藥、違規(guī)超量開(kāi)藥、騙取生育津貼。近年來(lái)，隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管向“全流程、精細(xì)化、多維度”縱深推進(jìn)，各地依托大數(shù)據(jù)、追溯碼等技術(shù)手段，結(jié)合飛行檢查、跨部門(mén)聯(lián)動(dòng)等監(jiān)管模式，在專(zhuān)項(xiàng)整治中取得階段性成效。2025年上半年，國(guó)家醫(yī)保局探索應(yīng)用藥品追溯碼治理通過(guò)倒賣(mài)“回流藥”騙取醫(yī)?；鸬臍v史頑疾，累計(jì)歸集藥品追溯碼數(shù)據(jù)近600億條。

對(duì)此，資深醫(yī)改專(zhuān)家徐毓才受訪認(rèn)為，“醫(yī)保是原則問(wèn)題，主要責(zé)任人需高度警惕。過(guò)去的監(jiān)管主要到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而現(xiàn)在通過(guò)‘駕照式記分’直接聚焦到了個(gè)人，能夠更進(jìn)一步約束醫(yī)務(wù)人員的行為?！?/p>

對(duì)企業(yè)而言，一面是監(jiān)管行為的收緊，一面是經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)的高壓。雙重壓力之下，企業(yè)難拒誘惑走上違法道路。

老百姓大藥房2024年年報(bào)顯示，公司實(shí)現(xiàn)營(yíng)業(yè)收入2,235,761萬(wàn)元，同比下降0.36%，但歸屬于母公司股東凈利潤(rùn)同比下降44.13%。對(duì)于報(bào)告期內(nèi)業(yè)績(jī)的下滑，老百姓大藥房在公告中解釋?zhuān)饕蚴切碌陻?shù)量增加，新店仍處于業(yè)績(jī)成長(zhǎng)期和公司計(jì)提商譽(yù)減值損失所致。

與此同時(shí)，老百姓大藥房在2024年持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)保門(mén)店的合規(guī)管理。但據(jù)記者在湖北、河南、陜西等地的暗訪發(fā)現(xiàn)，老百姓大藥房個(gè)別門(mén)店仍不同程度存在“違規(guī)騙取醫(yī)?！薄耙运幋幈I刷醫(yī)保”等問(wèn)題。

北京同仁堂同樣面臨經(jīng)營(yíng)壓力。2024年，公司實(shí)現(xiàn)營(yíng)業(yè)收入185.97億元，同比增長(zhǎng)4.12%，但歸母凈利潤(rùn)同比下滑8.54%至15.26億元，陷入了“增收不增利”的困境。同仁堂的現(xiàn)金流狀況也引人關(guān)注。截至2024年，公司經(jīng)營(yíng)活動(dòng)現(xiàn)金凈流量7.61億元，同比降幅高達(dá)59.29%。2024年的經(jīng)營(yíng)現(xiàn)金流是同仁堂2015年以來(lái)的近10年中最低的。

在大環(huán)境推動(dòng)下，藥店“萬(wàn)店時(shí)代”來(lái)臨，反而加劇藥品零售賽道的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，從而埋下管理隱患。一家不便具名的連鎖藥企內(nèi)部人士告訴記者，“當(dāng)前藥品零售業(yè)所出現(xiàn)的部分亂象，原因在于行業(yè)已邁入存量競(jìng)爭(zhēng)的階段，對(duì)藥店的供應(yīng)鏈效率、專(zhuān)業(yè)服務(wù)能力、精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理水平以及商品結(jié)構(gòu)的優(yōu)化都提出了更為嚴(yán)苛的要求?！?/p>

責(zé)任編輯：姜雨晴 主編：陳巖鵬