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『糖皮質(zhì)激素（GCs）』因其抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制作用，臨床上受到廣泛應(yīng)用。隨著微創(chuàng)介入技術(shù)在疼痛醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展和興起，使GCs得以在病灶處局部精準(zhǔn)給藥，從而有效緩解疼痛、減少全身不良反應(yīng)，成為慢性疼痛治療的利器。

盡管如此，在GCs的臨床應(yīng)用中仍存在用藥不合理、劑量及路徑不規(guī)范等問題，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)神經(jīng)損傷、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，GCs的適應(yīng)癥、具體應(yīng)用和用法仍有爭(zhēng)議。

因此，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心疼痛管理專項(xiàng)培訓(xùn)項(xiàng)目專家組牽頭制定該指南，為GCs在微創(chuàng)介入疼痛治療中的規(guī)范應(yīng)用提供循證支持，本文就該篇指南展開解讀。

GCs藥理基礎(chǔ)與作用機(jī)制

GCs作用廣泛，幾乎影響全身所有組織，發(fā)揮抗炎作用，調(diào)節(jié)糖/蛋白/脂肪代謝，維持水電解質(zhì)平衡，參與神經(jīng)、心血管、腎臟、骨骼肌、免疫與內(nèi)分泌系統(tǒng)保護(hù)。

在急性炎癥階段，GCs可降低毛細(xì)血管通透性與滲出，抑制炎癥因子釋放，抑制炎癥細(xì)胞聚集，減輕無菌性炎癥導(dǎo)致的紅、腫、熱、痛，而在慢性/后期炎癥階段，其可抑制毛細(xì)血管和纖維組織增生，抑制膠原合成，延緩肉芽組織形成，并減少粘連和瘢痕形成，降低后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)。

GCs的抗炎作用是通過與胞膜或胞質(zhì)GC受體結(jié)合后，調(diào)控靶基因轉(zhuǎn)錄來完成的，可抑制炎癥基因表達(dá)（如促炎細(xì)胞因子、前列腺素等），起效緩慢，但持續(xù)時(shí)間長。

而其局部鎮(zhèn)痛作用則主要通過抑制中樞和外周敏化實(shí)現(xiàn)，此外也通過①穩(wěn)定細(xì)胞膜；②抑制磷脂酶A2，阻斷炎癥介質(zhì)生成；③降低毛細(xì)血管通透性，維持炎癥部位微循環(huán)；④預(yù)防局部水腫，減輕組織壓迫；⑤調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，減輕神經(jīng)炎性損傷；⑥潛在的無髓C纖維神經(jīng)溶解效應(yīng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

常見GCs種類與等效劑量

表3微創(chuàng)介入疼痛管理中常用的GC注射劑的藥理學(xué)特征、相對(duì)效力和等效劑量

注：表中各指標(biāo)的比值均以氫化可的松為參考基準(zhǔn)（即設(shè)定值為1）；“±”：表示幾乎為零的效應(yīng)或活性；等效劑量指產(chǎn)生與20mg氫化可的松相當(dāng)?shù)乃幚硇?yīng)所需劑量。

臨床適應(yīng)癥與禁忌癥

適應(yīng)癥：

1.軟組織無菌性炎癥：肌筋膜炎、肌腱炎、滑囊炎、腱鞘炎、筋膜炎、凍結(jié)肩、梨狀肌綜合征等；

2.關(guān)節(jié)相關(guān)疼痛：膝、髖、掌指、骶髂、顳下頜關(guān)節(jié)炎等；

3.脊柱源性疼痛：椎間盤突出、椎管狹窄；

4.神經(jīng)病理性疼痛和復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征：帶狀皰疹神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、殘肢痛、神經(jīng)瘤、腱鞘囊腫、慢性腹股溝疼痛等；

5.與自身免疫性風(fēng)濕性疾病相關(guān)疼痛：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎；

6.癌痛；

7.代謝病相關(guān)疼痛：痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松性壓縮骨折等。

禁忌癥：

1.絕對(duì)禁忌：激素或溶劑過敏、嚴(yán)重皮膚破裂或骨折、注射部位感染、菌血癥和敗血癥、嚴(yán)重凝血障礙等；

2.相對(duì)禁忌：嚴(yán)重精神疾病、消化性潰瘍活動(dòng)期、妊娠早期、嚴(yán)重高血壓或血糖控制差、皮質(zhì)醇增多癥、其他不適合藥物治療的情況等。

應(yīng)用原則與推薦用法

應(yīng)用原則

1.無影像引導(dǎo)不推薦使用GC懸浮制劑進(jìn)行神經(jīng)根或硬膜外注射；

2.除生理鹽水、局麻藥及糖皮質(zhì)激素本身以外，不推薦聯(lián)合其他藥物，以降低藥物相容性風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)。

3.硬膜外或選擇性神經(jīng)根注射中應(yīng)限制GCs使用頻次：6個(gè)月內(nèi)：中長效GC不得超過3次，短效GC不得超過5次；

4.關(guān)節(jié)腔注射頻次需合理控制，每3個(gè)月可注射1次，最長可連續(xù)使用2年；

5.不推薦用于交感神經(jīng)阻滯。

常見使用路徑

根據(jù)該指南，GCs在疼痛介入治療中的應(yīng)用包括多種注射路徑，每種路徑均有明確的配伍藥物、注射劑量、頻率限制與操作要求。使用前應(yīng)遵循如下基本規(guī)范：

1.藥物選擇、劑量與配伍應(yīng)依據(jù)部位、病種、個(gè)體差異綜合判斷；

2.必須嚴(yán)格無菌操作、監(jiān)測(cè)生命體征；

3.強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)定位，推薦在X線、神經(jīng)刺激儀或超聲引導(dǎo)下操作；

4.建議由經(jīng)過專門培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)師完成操作。

常見注射路徑與特點(diǎn)

• 關(guān)節(jié)周圍、肌腱韌帶周圍及肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)（MTrP）注射

應(yīng)用于肌肉附著點(diǎn)、滑囊、韌帶等部位，常用0.5%利多卡因/0.15%羅哌卡因+二丙酸倍他米松/地塞米松棕櫚酸酯（MTrP注射不推薦使用激素），超聲引導(dǎo)下操作優(yōu)于盲穿。

• 關(guān)節(jié)腔注射

常用于膝、髖、肩等大關(guān)節(jié)，常用1%利多卡因+二丙酸倍他米松/曲安奈德/地塞米松棕櫚酸酯，建議在影像引導(dǎo)下注射（膝關(guān)節(jié)可在髕骨外上方盲穿）。

• 神經(jīng)周圍注射（神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)叢、神經(jīng)干、神經(jīng)末梢）

推薦在X線/超聲/神經(jīng)刺激定位下操作，頸胸段阻滯常用0.1%利多卡因/0.15%羅哌卡因+地塞米松棕櫚酸酯，腰段常用0.1%利多卡因/0.15%羅哌卡因+二丙酸倍他米松/曲安奈德/地塞米松棕櫚酸酯。

• 硬膜外注射（經(jīng)椎間孔、椎板間或骶管）

推薦經(jīng)椎間孔路徑療效更佳，需在影像下實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)造影劑的注入；頸胸段推薦使用0.1%利多卡因/0.15%羅哌卡因+地塞米松棕櫚酸酯；腰骶段推薦使用0.1%利多卡因/0.15%羅哌卡因+二丙酸倍他米松/曲安奈德/地塞米松棕櫚酸酯。嚴(yán)禁在頸段硬膜外注射使用顆粒型GCs。

• 蜘蛛膜下腔注射（鞘內(nèi)注射）

目前不推薦使用除地塞米松外的任何GCs種類或劑型；因其風(fēng)險(xiǎn)與爭(zhēng)議仍較大，使用時(shí)應(yīng)極其慎重。

秋日防病小妙招不良反應(yīng)與預(yù)防對(duì)策

局部反應(yīng)

1.注射部位出血和感染：應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范；一旦出現(xiàn)感染癥狀，及時(shí)給予標(biāo)準(zhǔn)抗感染治療；

2.誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔：注射前及注射過程中應(yīng)反復(fù)回抽確認(rèn)無回血或腦脊液；一旦觀察到異常反應(yīng)，應(yīng)立即停止注射，密切觀察并及時(shí)干預(yù)；

3.肌腱、韌帶損傷后發(fā)生軟組織鈣化：注射時(shí)注意針感阻力變化，避免直接進(jìn)入肌腱組織；

4.皮下組織萎縮與色素減退：應(yīng)避免暴露部位（如頭面部和四肢）的皮內(nèi)注射，或避免注射劑量過大，導(dǎo)致組織過度緊張；

5.關(guān)節(jié)腔注射相關(guān)并發(fā)癥：結(jié)晶型滑膜炎，長期重復(fù)注射可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞

6.神經(jīng)損傷。

全身反應(yīng)

長期使用可致骨質(zhì)疏松、免疫抑制、血糖波動(dòng)等，應(yīng)注意使用的劑量及適應(yīng)人群。

本指南明確了GCs在疼痛微創(chuàng)介入治療中的適應(yīng)癥、禁忌癥、用藥原則、常用路徑劑量及并發(fā)癥防治措施，為臨床醫(yī)生提供了重要指導(dǎo)。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)化、安全化應(yīng)用GCs對(duì)于提升疼痛治療效果、減少副作用具有重要意義。

參考文獻(xiàn)：Ma K, Feng Z, He Y, et al. Application of Glucocorticoids in Minimally Invasive Interventional Pain Management: Chinese Expert Panel-Based Guideline: Expert Panel of Special Training Project on Pain Management of National Health Commission Capacity Building and Continuing Education Center. Pain Physician. 2025;28(4):E411-E420.