一、案情簡(jiǎn)介

2024年10月，武漢市民李先生，由于突發(fā)胸痛這一情況，前往同濟(jì)醫(yī)院尋求醫(yī)療幫助。經(jīng)過一系列檢查之后，被確診為不穩(wěn)定型心絞痛以及嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。醫(yī)生在對(duì)其進(jìn)行評(píng)估之后覺得，他隨時(shí)都有發(fā)生急性心肌梗死的可能，甚至?xí)蝗烩溃谑墙ㄗh立刻開展介入治療。

在充分溝通后，李先生接受了“冠狀動(dòng)脈藥物涂層支架置入術(shù)+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好。整個(gè)治療過程歷時(shí)三天，醫(yī)療費(fèi)用約1.5萬(wàn)元。

李先生在2008年很早的時(shí)候，就為自身投保了一份重大疾病保險(xiǎn)，保額達(dá)6萬(wàn)多呢，并且一直持續(xù)繳納著保費(fèi)到現(xiàn)在。他覺得自己患上的冠心病，屬于合同所約定的重大疾病范疇，于是向保險(xiǎn)公司提出了理賠申請(qǐng)。

不過，保險(xiǎn)公司出具《理賠決定通知書》，以“未實(shí)施開胸手術(shù)”為由拒絕賠付，理由是其所接受的支架植入術(shù)不屬于保險(xiǎn)條款中定義的“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”。

李先生不解：明明是危及生命的嚴(yán)重心臟病，為何不能獲得賠償？

這個(gè)案件，最終訴至了法院，而判決結(jié)果，出人意料——法院，支持了李先生的訴求，判令保險(xiǎn)公司，支付全部保險(xiǎn)金。

這背后，究竟隱藏著怎樣的法律邏輯與行業(yè)規(guī)則？作為長(zhǎng)期深耕保險(xiǎn)糾紛領(lǐng)域的專業(yè)律師，我想通過本文為你揭開這一類案件的本質(zhì)。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”

我們先來(lái)看這份保險(xiǎn)合同對(duì)疾病的明確定義：

“指為治療嚴(yán)重的冠心病，已經(jīng)實(shí)施了切開心包進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。所有未切開心包的冠狀動(dòng)脈介入治療不在保障范圍內(nèi)?！?/strong>

乍看之下，這條定義清晰，且明確：只有“開胸”這樣的搭橋手術(shù)，才予以賠付；而像支架、球囊等這類微創(chuàng)手段，則不予賠付。

但問題在于，這是在定義一種“疾病”呢，還是在限定一種“治療方式”？

從醫(yī)學(xué)角度來(lái)講，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病屬于一種病理狀況。究竟要不要進(jìn)行手術(shù)？該選用哪類手術(shù)方式？這些問題主要取決于患者病情的發(fā)展階段、血管的解剖特點(diǎn)以及整體身體狀況，與此同時(shí)要結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)的實(shí)際水平來(lái)綜合評(píng)估判斷

現(xiàn)代心血管醫(yī)學(xué)，早已進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代。根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》權(quán)威教材和臨床指南，對(duì)于多數(shù)單支或多支病變患者，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠脈支架植入術(shù)已成為首選方案，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，且療效確切。

也就是說，同樣是治療“嚴(yán)重的冠心病”，醫(yī)生或許基于專業(yè)判斷會(huì)選擇不開胸這種方式。不過，保險(xiǎn)公司卻將理賠條件與特定術(shù)式相綁定，從本質(zhì)上來(lái)說，是以“治療方式”來(lái)取代“疾病本質(zhì)”，把原本應(yīng)該涵蓋重大疾病的保險(xiǎn)，轉(zhuǎn)變?yōu)榱恕疤囟ㄊ中g(shù)方式保險(xiǎn)”。

這種做法，在法律上是否站得住腳。

我曾在法院擔(dān)任員額法官，期間，審理過多起類似案件。也曾在某大型保險(xiǎn)公司擔(dān)任法律顧問，對(duì)此類條款的設(shè)計(jì)初衷深有體會(huì)：也就是控制賠付成本。開胸搭橋手術(shù)，其費(fèi)用高昂，且風(fēng)險(xiǎn)較大，發(fā)生率相對(duì)偏低；而支架手術(shù)普及度較高，倘若將其全面納入理賠范圍，精算模型將會(huì)面臨巨大壓力。

但從消費(fèi)者角度而言，投保人購(gòu)買的是“重大疾病保險(xiǎn)”，而非“特定的外科術(shù)式保險(xiǎn)”。他們期待的是，在罹患嚴(yán)重疾病的時(shí)候，能夠獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而不是被迫為了理賠之故，而去承受更大創(chuàng)傷的手術(shù)。（將“之時(shí)”改為“的時(shí)候”，使句子更口語(yǔ)化；插入逗號(hào)，使句子更易讀。

因此，當(dāng)合同條款將理賠資格與落后的醫(yī)療技術(shù)綁定，排斥已被廣泛接受的先進(jìn)治療手段時(shí)，其實(shí)質(zhì)已構(gòu)成對(duì)被保險(xiǎn)人權(quán)利的不合理限制。

這一點(diǎn)，在司法實(shí)踐中已有明確回應(yīng)。

三、如何判斷自己是否符合“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”的理賠條件

面對(duì)此類爭(zhēng)議，許多患者家屬最常問的一句話是：“我的親人做了支架，能不能賠？”

答案并非單純的“能”亦或是“不能”，而是需要將其與下述三個(gè)層面相結(jié)合，進(jìn)而進(jìn)行綜合的判斷：

1.疾病本身的嚴(yán)重程度是否達(dá)到“嚴(yán)重冠心病”標(biāo)準(zhǔn)

雖然合同著重強(qiáng)調(diào)“務(wù)必實(shí)施開胸手術(shù)”，但首先需要確認(rèn)的是：你所罹患的到底是不是“極為嚴(yán)重的冠心病”？

依據(jù)醫(yī)學(xué)界的普遍看法，嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈疾病一般具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：

多支血管狹窄≥70%

左主干病變

不穩(wěn)定型心絞痛伴心電圖動(dòng)態(tài)改變

存在心功能下降或心肌缺血證據(jù)

如果病歷顯示，僅為輕度狹窄，或者偶發(fā)心絞痛，這樣，即便做了搭橋手術(shù)，也可能難以主張理賠。反之，就像本案中的李先生，他的造影結(jié)果顯示，LAD近中段狹窄達(dá)80%，并且，伴有頻繁的胸痛以及高危預(yù)警，顯然符合“嚴(yán)重”這一標(biāo)準(zhǔn)。

2.治療方式的選擇是否有醫(yī)學(xué)合理性

保險(xiǎn)公司?？罐q稱：“我們只保開胸手術(shù)，不做就不賠?！?/p>

但這忽略了最關(guān)鍵的問題：為什么不做，

如果你能提供完整的診療記錄，尤其是主治醫(yī)生的書面說明，證明支架手術(shù)是當(dāng)時(shí)最優(yōu)選、甚至是唯一可行的治療方案（例如患者高齡、合并糖尿病、肺功能差等不宜開胸的情況），這樣就可以有力反駁“可做而不做”的質(zhì)疑。

在我代理的一起案件中，客戶年逾七旬，患有慢性阻塞性肺病，外科評(píng)估認(rèn)為開胸風(fēng)險(xiǎn)極高，最終采取介入治療。我們提交了多份專家會(huì)診意見，成功說服法院認(rèn)定該治療具有不可替代性。

3.保險(xiǎn)條款是否盡到提示說明義務(wù)

即便條款本身存有爭(zhēng)議，保險(xiǎn)公司仍或許會(huì)主張：“白紙，黑字寫得清清楚楚，你不去看，那可是你自身的責(zé)任?！?/p>

但根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第一款規(guī)定：

訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容；對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

這表明，僅僅將“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”這幾個(gè)字，加粗，尚不足以履行法律所要求的“明確說明義務(wù)”。尤其是在保險(xiǎn)條款中，使用了大量專業(yè)術(shù)語(yǔ)的情況下，普通民眾很難，輕易理解其確切含義。此時(shí)，保險(xiǎn)公司更應(yīng)承擔(dān)起相應(yīng)的舉證責(zé)任。

我在法院工作期間，曾參與制定“轄區(qū)保險(xiǎn)糾紛裁判指引”。明確提出：對(duì)于涉及重大健康權(quán)益的免責(zé)條款，不僅要有視覺上的顯著標(biāo)識(shí)，還應(yīng)輔以簡(jiǎn)潔明快、通俗易懂的解釋，以及口頭告知錄音、回訪確認(rèn)等多種形式，方能視為有效提示。

否則，一旦發(fā)生爭(zhēng)議，法院，傾向于作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋——這也是《保險(xiǎn)法》第三十條確立的基本，原則。

四、保險(xiǎn)公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁策略

在處理此類案件過程中，我發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司拒賠的理由高度集中，主要集中在以下幾個(gè)方面。下面逐一拆解，并給出應(yīng)對(duì)思路。

理由一：“您做的不是開胸手術(shù)，不符合合同定義”

這是最常見也是最直接的拒賠理由。

反駁觀點(diǎn)：

該條款實(shí)質(zhì)上排除了被保險(xiǎn)人依法享有的合理醫(yī)療服務(wù)權(quán)利，違反《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十二條：

“保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件?！?/p>

當(dāng)前主流醫(yī)學(xué)指南，已將經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），列為冠心病的標(biāo)準(zhǔn)治療之一。若保險(xiǎn)公司堅(jiān)持，僅賠付已漸漸被淘汰的開胸手術(shù)，這就等于逼迫患者，舍棄最為合適的治療方案，顯然違反了公共利益與醫(yī)療倫理。

除此之外，從合同目的的角度來(lái)進(jìn)行解釋，重大疾病保險(xiǎn)的核心之處在于“疾病的嚴(yán)重性”，而并非“治療的侵入性”。倘若僅僅因?yàn)槭中g(shù)方式的不同就拒絕給予賠付，這樣就會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)所應(yīng)具備的保障功能無(wú)法得以實(shí)現(xiàn)，這也違背了最大誠(chéng)信的原則。

理由二：“您投保時(shí)未如實(shí)告知既往病史”

有些公司在拒賠之時(shí)，會(huì)翻一翻舊賬，稱在投保之前，有體檢存在異常、有著高血壓病史等這般情況未曾告知，繼而主張將合同解除。

反駁觀點(diǎn)：

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，保險(xiǎn)公司行使解除權(quán)的前提是：

投保人故意或因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)；該事項(xiàng)足以影響承保決定；

在知道解除事由之日起30日內(nèi)提出解除，且合同成立未滿兩年。

實(shí)務(wù)中，很多所謂的“未告知”事項(xiàng)（如輕微血壓升高、偶發(fā)心悸）并不構(gòu)成核保拒保依據(jù)。而且，若公司未在法定期限內(nèi)解除合同，則喪失解除權(quán)，即所謂“兩年不可抗辯條款”。

值得一提的是，我在處理此類案件時(shí)，特別注重，（將重點(diǎn)放在）證據(jù)梳理。例如，（去）調(diào)取，（獲取）原始體檢報(bào)告、門診記錄，（進(jìn)而）核實(shí)，是否存在真正意義上的“隱瞞”；這個(gè)時(shí)候，（對(duì)其進(jìn)行）審查，保險(xiǎn)公司的核保政策，確認(rèn)，同類情況是否真的會(huì)導(dǎo)致拒?；蚣淤M(fèi)。

理由三：“條款已加粗提示，您簽字認(rèn)可即視為知情”

保險(xiǎn)公司常以投保單上的簽名作為“已閱讀并了解條款”的證據(jù)。

反駁觀點(diǎn)：

簽名≠理解。特別是在電子投保日益普及的今天，許多消費(fèi)者是在銷售人員引導(dǎo)下快速勾選“已閱讀”，根本沒有逐條查看幾十頁(yè)的專業(yè)條款。

根據(jù)最高人民法院相關(guān)司法解釋，保險(xiǎn)人不僅要提供格式條款，還需對(duì)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果進(jìn)行“常人能夠理解”的說明。

試問：一個(gè)非醫(yī)學(xué)背景的普通人，如何理解“切開心包”與“未切開心包”的區(qū)別？又怎能預(yù)見到未來(lái)某一天會(huì)因?yàn)檫x擇了更先進(jìn)的治療方式而無(wú)法獲賠？

因此，僅憑一份標(biāo)準(zhǔn)化的聲明書和簽名，難以證明保險(xiǎn)公司真正履行了說明義務(wù)。尤其是在涉及生命健康的保障型產(chǎn)品中，法院越來(lái)越傾向于保護(hù)弱勢(shì)一方的合理期待。

理由四：“這是行業(yè)通行做法，其他公司也都這么規(guī)定”

這是業(yè)內(nèi)時(shí)常會(huì)使用的話語(yǔ)方式，試圖通過“一般情形”來(lái)讓不合理性看上去較為合理。

反駁觀點(diǎn)：

行業(yè)慣例不能凌駕于法律規(guī)定之上。正如有學(xué)者指出：“保險(xiǎn)不是賭局，不應(yīng)讓投保人為醫(yī)學(xué)進(jìn)步買單?！?/p>

實(shí)際上一些保險(xiǎn)公司正逐步有序地調(diào)整條款不再嚴(yán)格限制具體術(shù)式而是把“嚴(yán)重冠心病導(dǎo)致的心功能衰竭”“多支血管病變需外科干預(yù)”等臨床診斷作為主要理賠依據(jù)這既符合醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)又是增強(qiáng)產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵舉措這體現(xiàn)了行業(yè)持續(xù)進(jìn)步也凸顯了保險(xiǎn)公司在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中的積極姿態(tài)

堅(jiān)持，落后條款的企業(yè)，終將在司法裁判，和社會(huì)輿論中付出代價(jià)。

結(jié)語(yǔ)

回到開頭那個(gè)問題：李先生明明得了嚴(yán)重的冠心病，接受了緊急有效的治療，為什么還要打官司才能拿到本該屬于他的保險(xiǎn)金？

這個(gè)問題，不但拷問著某一家保險(xiǎn)公司的理賠政策，與此同時(shí)也在拷問著整個(gè)健康保險(xiǎn)體系的設(shè)計(jì)邏輯。

重大疾病保險(xiǎn)誕生的初衷，是為了幫助人們抵御，因罹患重病，從而導(dǎo)致的家庭財(cái)務(wù)崩潰。它承載的不單單是經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能，更是一種社會(huì)信任機(jī)制——當(dāng)你按時(shí)繳費(fèi)，二十年之后，突然病倒之時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)成為你的依靠，而非設(shè)置層層障礙的對(duì)手。

不過，在現(xiàn)實(shí)中，一些保險(xiǎn)公司利用信息的不對(duì)稱、專業(yè)知識(shí)的壁壘以及格式條款的優(yōu)勢(shì)，不斷地壓縮賠付的邊界，把“保障”轉(zhuǎn)變成了“文字游戲”。當(dāng)“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”成為一個(gè)狹義上的技術(shù)術(shù)語(yǔ)，而非廣義上的疾病象征之時(shí)，保險(xiǎn)的意義便被悄悄地掏空了。

值得欣慰的是，這幾年，司法系統(tǒng)對(duì)此類問題的態(tài)度日趨明確。多地法院，已在判決中指出：保險(xiǎn)條款，不應(yīng)阻礙被保險(xiǎn)人接受合理治療，也不應(yīng)將科技進(jìn)步帶來(lái)的醫(yī)療優(yōu)化，視為規(guī)避責(zé)任的理由。

我是985高校法學(xué)專業(yè)畢業(yè)的法律從業(yè)者，一直堅(jiān)信，法律不僅是解決糾紛的手段，更是促進(jìn)社會(huì)公平的重要力量。無(wú)論過去以員額法官身份履職，還是如今作為站在當(dāng)事人立場(chǎng)的執(zhí)業(yè)律師，我始終堅(jiān)持：解讀保險(xiǎn)合同要貼合普通人對(duì)“保障”的日常認(rèn)知，不能陷入技術(shù)性條款造成的復(fù)雜困境中

如果你，或你的家人，也曾遭遇類似困境，請(qǐng)不要輕易放棄。你可以做的，不僅僅是去爭(zhēng)取一份賠償，更是去推動(dòng)這個(gè)行業(yè)朝著更加人性化、科學(xué)化的方向邁進(jìn)。

最后想說一句，真正的保險(xiǎn)精神，不在于精算表上的毫厘之差，而在于危難時(shí)刻的那一聲“我在”。當(dāng)你躺在手術(shù)臺(tái)上，命懸一線時(shí)，你不該想著“這個(gè)手術(shù)保不?！?；當(dāng)你走出醫(yī)院，面對(duì)賬單時(shí)，你不該擔(dān)心“這筆錢賠不賠”。

保險(xiǎn)，本該如此。

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