自2017年建立藥品目錄準(zhǔn)入談判機(jī)制以來，我國醫(yī)保藥品目錄調(diào)整已走過八個年頭。八年來，從初步探索到制度成熟，從“價格博弈”到“價值共識”，醫(yī)保談判準(zhǔn)入制度經(jīng)歷了持續(xù)的磨礪與演進(jìn)。目錄調(diào)整已不再只是醫(yī)保目錄的更新，更是一項(xiàng)系統(tǒng)工程——它代表著醫(yī)保制度在公平與效率、創(chuàng)新與可負(fù)擔(dān)、短期基金穩(wěn)健與長期健康收益之間的持續(xù)權(quán)衡與動態(tài)平衡。

2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作繼續(xù)堅(jiān)持“以人民健康為中心”的改革方向，同時在規(guī)則完善、證據(jù)應(yīng)用與支付協(xié)同上邁出新步伐。今年的目錄調(diào)整總體呈現(xiàn)出三大趨勢，即規(guī)則更精細(xì)、證據(jù)更科學(xué)、協(xié)同更深入。這些變化不僅反映了醫(yī)保部門管理理念的進(jìn)一步深化，也體現(xiàn)出我國戰(zhàn)略性購買體系逐步成型的制度韌性。

一、規(guī)則體系更精細(xì)：從“準(zhǔn)入談判”到“動態(tài)治理”

在規(guī)則層面，2025年的醫(yī)保藥品目錄調(diào)整以“更加科學(xué)、公正、可持續(xù)”為導(dǎo)向，對測算與續(xù)約機(jī)制進(jìn)行了結(jié)構(gòu)性優(yōu)化。在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)測算環(huán)節(jié)由兩位藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家測算一個藥品，進(jìn)一步改為三位藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家測算一個藥品，并建立復(fù)核機(jī)制，以多維視角確保測算路徑、測算標(biāo)準(zhǔn)、測算參數(shù)的科學(xué)性與可靠性。這一舉措進(jìn)一步提升了價格測算的透明度與穩(wěn)健性，使談判結(jié)果更具技術(shù)支撐力與社會公信力。

與往年相比，2025年首次將續(xù)約規(guī)則中的預(yù)算統(tǒng)計(jì)口徑由“醫(yī)?；鹬С觥备臑椤搬t(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用”，實(shí)現(xiàn)了從支出概念到支付責(zé)任的口徑轉(zhuǎn)變。這一變化，使續(xù)約評估更加貼近藥品實(shí)際銷售份額和參保人負(fù)擔(dān)，避免了各地醫(yī)保報(bào)銷待遇差異、患者支付渠道差異而造成的評估偏差。同時，對準(zhǔn)入已滿四年和八年的品種，續(xù)約降幅規(guī)則進(jìn)一步優(yōu)化，結(jié)合品種的臨床價值穩(wěn)定性、市場競爭格局與用藥人群變化，建立了更為精細(xì)的價格調(diào)整機(jī)制。這一系列舉措標(biāo)志著醫(yī)保目錄調(diào)整已從單次談判走向持續(xù)監(jiān)管、從“靜態(tài)入選”邁向“動態(tài)管理”，推動制度治理更加科學(xué)化、體系化。

2025年首創(chuàng)基本醫(yī)保目錄與商保創(chuàng)新藥目錄的雙軌并行。基本醫(yī)保目錄繼續(xù)聚焦“?；尽⒍档拙€”，商保創(chuàng)新藥目錄則面向“拓前沿、促創(chuàng)新”，二者在制度上并行推進(jìn)、功能上互為補(bǔ)充。這一布局有助于緩解醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)之間的結(jié)構(gòu)性張力，也為創(chuàng)新藥在不同支付層次間的合理配置提供了制度通道。通過規(guī)則上的統(tǒng)籌設(shè)計(jì)，我國藥品支付體系正在逐步形成“分層保障、協(xié)同發(fā)力”的新格局。

二、證據(jù)體系更科學(xué)：從“有證據(jù)”到“證據(jù)可比、結(jié)果可信”

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷更新，臨床證據(jù)的復(fù)雜性和多樣性持續(xù)增加。2025年的目錄調(diào)整進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持“以臨床價值為核心”的證據(jù)導(dǎo)向，重視證據(jù)的科學(xué)性、可比性與可靠性。

在對比創(chuàng)新藥與特定參照藥之間的有效性、安全性差異時，時常出現(xiàn)沒有頭對頭臨床研究的證據(jù)局限，間接比較（Indirect Treatment Comparison，ITC）方法由此得到廣泛應(yīng)用。通過網(wǎng)絡(luò)薈萃分析、匹配調(diào)整間接比較（MAIC）或模擬治療比較（STC）等方法，在多項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究之間建立間接可比的框架，對療效與安全性進(jìn)行相對評估。這些方法能在不同研究人群間校準(zhǔn)基線差異，評估相對優(yōu)勢的穩(wěn)健性，為創(chuàng)新藥相比于特定參照藥的臨床價值判斷提供量化依據(jù)。這標(biāo)志著醫(yī)保評估從“是否有效”的判斷，進(jìn)一步發(fā)展為“在誰之上更優(yōu)、優(yōu)多少”的系統(tǒng)比較，使價格談判真正建立在可驗(yàn)證的技術(shù)基礎(chǔ)之上。與此同時，真實(shí)世界證據(jù)（Real-World Evidence，RWE）的應(yīng)用也更為深入。相較于傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)，RWE更能反映藥品在真實(shí)醫(yī)療環(huán)境中的比較效果、依從性、長期獲益與經(jīng)濟(jì)性。隨著國家真實(shí)世界研究數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量體系的完善，RWE正逐步從“輔助性證據(jù)”轉(zhuǎn)向“決策性證據(jù)”。間接比較證據(jù)、真實(shí)世界證據(jù)等更多元化的證據(jù)整合，使醫(yī)保價值評估更具完整性、系統(tǒng)性——前者解決“與誰比、差距如何”，后者回答“現(xiàn)實(shí)中是否成立、使用是否值得”。二者相輔相成，為“以證據(jù)定價值、以價值定價格”奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

這一證據(jù)體系的升級，不僅代表醫(yī)保決策的科學(xué)化方向，也體現(xiàn)出我國正在形成面向全生命周期的藥品價值評估體系，即從上市前的臨床試驗(yàn)，到上市后的真實(shí)世界數(shù)據(jù)，再到動態(tài)續(xù)約與退出機(jī)制，醫(yī)保部門對藥品價值的關(guān)注已延伸至全程、全景、全生命周期證據(jù)。

三、支付協(xié)同更深入：從“單一支付”到“多方共建”

今年目錄調(diào)整的另一個亮點(diǎn)，是商保創(chuàng)新藥測算機(jī)制的制度化落地。根據(jù)工作方案，商保創(chuàng)新藥目錄的藥品價格測算主要由商業(yè)健康保險(xiǎn)專家完成，也有藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家的參與，形成跨領(lǐng)域、多視角的聯(lián)合測算體系。這一機(jī)制使醫(yī)保的制度規(guī)范與商保的市場靈活性形成了良性互補(bǔ)。

在技術(shù)層面，聯(lián)合測算強(qiáng)調(diào)對藥品臨床價值、成本效益、預(yù)算影響及風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的系統(tǒng)評估。商保方更關(guān)注支付能力、風(fēng)險(xiǎn)控制與產(chǎn)品設(shè)計(jì)，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家則聚焦藥品價值、性價比與公平性。雙方通過多維對比與成本-效果區(qū)間測算，共同確定合理的價格參考檔位和支付策略。未來可以展望，按效果支付、起付上限、用量-價格聯(lián)動等創(chuàng)新支付機(jī)制的深入實(shí)踐，醫(yī)保與商保在創(chuàng)新藥支付領(lǐng)域的協(xié)同空間將進(jìn)一步擴(kuò)大。這一創(chuàng)新性探索，意味著醫(yī)保支付體系從“獨(dú)立運(yùn)作”走向“多元共治”，形成“制度約束＋市場調(diào)節(jié)”的雙重驅(qū)動力。

2025年的醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，不僅是一次目錄更新，更是一場制度進(jìn)化。測算與續(xù)約規(guī)則的優(yōu)化，提升了制度執(zhí)行的精度；臨床證據(jù)體系的升級，強(qiáng)化了決策的科學(xué)性與可驗(yàn)證性；支付協(xié)同機(jī)制的完善，則拓寬了價值實(shí)現(xiàn)的路徑，使基金效率、創(chuàng)新激勵與患者可及在多維平衡中實(shí)現(xiàn)共贏。這體現(xiàn)了國家醫(yī)保局堅(jiān)定不移堅(jiān)持以價值為基礎(chǔ)的戰(zhàn)略性購買的頂層設(shè)計(jì)。從更宏觀的角度看，八年的制度積淀推動我國醫(yī)保藥品目錄調(diào)整從“價格管理”邁向“價值治理”。談判的重心逐漸不再停留在價格本身，而是愈發(fā)轉(zhuǎn)向如何用有限的支付能力購買最大化的健康價值。這種基于證據(jù)和規(guī)則的戰(zhàn)略性購買機(jī)制，不僅提高了醫(yī)保基金的使用效率，也通過理性價格和價值導(dǎo)向，促進(jìn)了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新方向更加聚焦臨床真實(shí)需求。

展望未來，隨著高質(zhì)量價值證據(jù)的不斷完善、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)支撐能力的不斷提高以及商保協(xié)同機(jī)制的不斷磨合，我國醫(yī)保制度將在“科學(xué)決策、動態(tài)管理、價值引領(lǐng)”的框架下更加奮力前行。規(guī)則的持續(xù)優(yōu)化將支撐基金安全，證據(jù)的系統(tǒng)積累將夯實(shí)價值導(dǎo)向，協(xié)同的深化拓展將加速創(chuàng)新成果惠及患者。

八年積淀，中國醫(yī)保正以理性、科學(xué)與開放的姿態(tài)，邁向價值驅(qū)動、戰(zhàn)略購買的新階段。從規(guī)則到證據(jù)，從醫(yī)保到商保，從制度磨礪到體系升級，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整正不斷實(shí)現(xiàn)價值與價格的動態(tài)平衡，為建設(shè)更加公平、可持續(xù)的健康中國提供堅(jiān)實(shí)支撐。

作者 | 吳晶，博士，教授，中國藥學(xué)會藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)委員會主任委員、中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)委員會副主任委員、天津大學(xué)醫(yī)學(xué)部藥物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院黨委書記

來源 | 中國醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 崔秀娟 何作為

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