近日，一樁醫(yī)療事件引起不少新西蘭人的注意。

今日（12月8日），新西蘭健康與殘障事務(wù)專員辦公室（HDC）公布，一名在公立醫(yī)院分娩的產(chǎn)婦，由于醫(yī)生疏忽，導(dǎo)致陰道填塞物（vaginal packing）被遺留在體內(nèi)長(zhǎng)達(dá)六周！期間雖多次接受助產(chǎn)士和醫(yī)護(hù)人員檢查，卻始終未被發(fā)現(xiàn)，直到她帶嬰兒前往家庭醫(yī)生做六周檢查時(shí)，異物才被取出。

Photo: HDC

這一嚴(yán)重失誤經(jīng)健康與殘障事務(wù)專員辦公室調(diào)查后，被認(rèn)定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理不當(dāng)、制度缺失所致。

據(jù)HDC副專員Rose Wall的調(diào)查，A女士于2021年在惠靈頓地區(qū)一家公立醫(yī)院分娩，過程中醫(yī)生使用了止血用的填塞物，包括紗布和棉塞。

然而，醫(yī)生在修補(bǔ)過程中被急召處理另一名病患，返回后繼續(xù)為A女士縫合，卻忘記取出填塞物。之后的六周，A女士多次接受助產(chǎn)士檢查，包括家庭訪視，盡管她表示不適、疼痛，并因感染使用過抗生素，但助產(chǎn)士并未發(fā)現(xiàn)異物，也未建議進(jìn)行相關(guān)檢查。

手術(shù)示意圖，圖文無關(guān)。

這名負(fù)責(zé)產(chǎn)后護(hù)理的助產(chǎn)士向HDC表示，當(dāng)時(shí)沒有聞到異味，產(chǎn)婦也未出現(xiàn)發(fā)燒或大量出血，因此她認(rèn)為可以等待下周家庭醫(yī)生復(fù)查。

最終，A女士帶新生兒進(jìn)行六周例行檢查時(shí)，家庭醫(yī)生注意到惡臭和分泌物流出，發(fā)現(xiàn)她腹部絞痛及局部感染跡象，隨后發(fā)現(xiàn)遺留的紗布并用鑷子取出。

A女士的丈夫向HDC回憶，他們當(dāng)時(shí)震驚不已，“醫(yī)生取出來時(shí)，那股味道就像尸體的味道?！?/p>

A女士當(dāng)場(chǎng)崩潰，擔(dān)心體內(nèi)遺留異物可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

事發(fā)后，涉事醫(yī)院醫(yī)生向A女士和她的丈夫正式道歉。

HDC調(diào)查指出，此次事故與系統(tǒng)性失誤直接相關(guān)，事發(fā)時(shí)該醫(yī)院產(chǎn)科缺乏陰道填塞物計(jì)數(shù)制度，存在制度漏洞。

事發(fā)后，新西蘭衛(wèi)生局接受調(diào)查結(jié)果并致歉，“我們向A女士致以誠摯歉意，她所經(jīng)歷的情況絕非我們的本意?！?/p>

之后，新西蘭衛(wèi)生局采取一系列系統(tǒng)性改進(jìn)，包括在產(chǎn)科實(shí)施正式的“紗布／填塞物計(jì)數(shù)制度”，為體內(nèi)留有填塞物的病人佩戴橙色高可視腕帶，加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)與員工教育等。相關(guān)助產(chǎn)士也已調(diào)整臨床做法，特別是在開具抗生素前加強(qiáng)檢查流程。

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