今年醫(yī)保目錄的披露時(shí)間又一次地放在了周日，昨天早上開(kāi)完會(huì)，醫(yī)保局搭臺(tái)，黨央媒唱戲，財(cái)經(jīng)和自媒體做配角，行業(yè)朋友圈一片歡呼，迎來(lái)了“周末漲?！毙星?，然而今天一開(kāi)盤(pán)資金跑的一個(gè)比一個(gè)快。

看來(lái)，盡管今年已經(jīng)牛了一整年，但大家還是把“高開(kāi)不買(mǎi)醫(yī)藥” 的祖訓(xùn) 牢記在心。

醫(yī)保是每年年底的固定節(jié)目，如今已經(jīng)沒(méi)有太多的“新花樣”可以演，今天來(lái)聊聊創(chuàng)新藥商保這個(gè)未來(lái)對(duì)整個(gè)行業(yè)影響最大的關(guān)鍵變量。

1、首先是事件的性質(zhì)。此次的《創(chuàng)新藥商保目錄》不是新聞，今年一整年都有很多圍繞其出臺(tái)的各種配套政策和意見(jiàn)，但這個(gè)《目錄》的出臺(tái)，是第一次由國(guó)家部委級(jí)機(jī)構(gòu)發(fā)布的針對(duì)創(chuàng)新藥商業(yè)保險(xiǎn)的一個(gè)具體文件。

這意味著創(chuàng)新藥商保報(bào)銷(xiāo)開(kāi)始正式被放到桌上討論， 具有里程碑式的意義。

2、此次《目錄》的出臺(tái)這件事本身比《目錄》的內(nèi)容重要。雖然這次的目錄有行業(yè)人提到缺少保司的參與，是“醫(yī)保局的一廂情愿”，但要注意的是，這次目錄本至上是一種“折中”，商保這件事?tīng)恳话l(fā)而動(dòng)全身，沒(méi)辦法一步到位走向完美。

要相信“老中”的制度設(shè)計(jì)能力與連續(xù)性。從集采到國(guó)談，再到如今商保目錄的破冰，政策的連續(xù)性和執(zhí)行力是有目共睹的。轟轟烈烈搞了一個(gè)大家都關(guān)心的《目錄》不會(huì)只是一個(gè)虎頭蛇尾的嘗試，而是對(duì)“1+3+N”多層次保障體系中那個(gè)“N”的實(shí)質(zhì)性填充。隨著數(shù)據(jù)的積累和制度的磨合，商保這一極的承載力會(huì)慢慢跟上。

3、此次《目錄》最大的看點(diǎn)之一是“三不占”政策，明確了目錄內(nèi)藥品“不納入醫(yī)?；鹬Ц丁⒉挥?jì)入醫(yī)院費(fèi)控指標(biāo)（DRG/DIP）、不納入集采監(jiān)測(cè)”。

在過(guò)去，很多高值創(chuàng)新藥進(jìn)不了醫(yī)院，不是因?yàn)獒t(yī)生不想用，而是因?yàn)橛昧藭?huì)“穿底”科室的醫(yī)保額度，會(huì)影響醫(yī)院的藥占比考核。

這是一個(gè)很現(xiàn)實(shí)的“限制”，影響其實(shí)不小。

它不像集采，有約定的量，創(chuàng)新藥需求在那，因?yàn)樗幷急炔蛔層昧诉@個(gè)需求就直接消失了，這對(duì)于藥企和患者來(lái)說(shuō)都不是一個(gè)好結(jié)果。對(duì)實(shí)際臨床治療的更新和醫(yī)患認(rèn)知的迭代都是負(fù)反饋。未來(lái)可以跟蹤下這一次目錄內(nèi)產(chǎn)品解除藥占比限制后的銷(xiāo)量變化情況。

4、創(chuàng)新藥商保目前兩大難題，一個(gè)是數(shù)據(jù)，一個(gè)是籌資。數(shù)據(jù)影響保費(fèi)定價(jià)和賠付額，進(jìn)而也間接影響籌資。

但數(shù)據(jù)的問(wèn)題是部門(mén)間利益分配的問(wèn)題，只要更高一級(jí)主管單位的決心是定下來(lái)，這事不會(huì)是問(wèn)題。這個(gè)“決心”和嚴(yán)峻的老齡化進(jìn)程有關(guān)，因此長(zhǎng)期看需求肯定會(huì)越來(lái)越強(qiáng)。

籌資這塊，在當(dāng)下內(nèi)需疲軟之下是一個(gè)問(wèn)題。參考美國(guó)，商業(yè)保險(xiǎn)的籌資大頭是企業(yè)，背后也就是“城鎮(zhèn)職工”這個(gè)群體，在當(dāng)下一個(gè)jiu ye率情況之下，這點(diǎn)很難評(píng)。后面需要頂層設(shè)計(jì)牽頭，或用財(cái)政補(bǔ)貼形式拉動(dòng)，或用稅收減免的工具來(lái)補(bǔ)。

5、但這些“政策工具”都只是錦上添花，歸根結(jié)底是一個(gè)“敘事”的問(wèn)題。

過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間，市場(chǎng)對(duì)創(chuàng)新藥的悲觀情緒，很大程度上源于“支付端壓制”的敘事——認(rèn)為醫(yī)保局一直在砍價(jià)，導(dǎo)致創(chuàng)新沒(méi)有回報(bào)。

但其實(shí)，基本醫(yī)保其實(shí)一直在做“?；尽钡氖虑?，它的職責(zé)是保基本、廣覆蓋，它已經(jīng)極其出色地解決了中國(guó)十幾億人的基礎(chǔ)醫(yī)療和低端醫(yī)療覆蓋問(wèn)題。所以想必很多其它OECD國(guó)家，在中國(guó)“看小病”不貴，貴的是“大病”。

很多創(chuàng)新藥的主戰(zhàn)場(chǎng)都是“大病”，美國(guó)商保發(fā)達(dá)，所以在美國(guó)看“大病”其實(shí)相對(duì)沒(méi)那么花錢(qián)（參考微博用戶寒江獨(dú)釣僧的統(tǒng)計(jì)，美國(guó)個(gè)人醫(yī)療支出占總消費(fèi)支出比只有8%，其實(shí)比中國(guó)還低）。

但與此同時(shí)，我們也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，支付端做的一直是支付端的事情，他的“靈魂砍價(jià)”也好、“平價(jià)續(xù)約”也好，都只是“基本”醫(yī)保該做的一些事情，和“創(chuàng)新藥壓制”八竿子打不著。

真正跟“治大病”的創(chuàng)新藥有關(guān)的“支付端”，有且只有一條，就是商保。

中國(guó)這兩年借助仿制&成熟藥和fast follow讓國(guó)人從“無(wú)藥可用”到如今各種大小病治療對(duì)接國(guó)際一線指南只花了不到10年時(shí)間，所以對(duì)“創(chuàng)新藥”帶來(lái)的治療變化體感不強(qiáng)。但事實(shí)上，一些常見(jiàn)癌癥從純粹化療到最先進(jìn)的ADC乃至雙抗，歐美花了快三十年時(shí)間，而中國(guó)似乎沒(méi)用多久就完成了這種“過(guò)渡”。

但如今當(dāng)中國(guó)臨床治療和世界前沿齊平之后，現(xiàn)在的敘事邏輯應(yīng)該非常簡(jiǎn)單粗暴：對(duì)于一個(gè)確診惡性腫瘤的患者，如果標(biāo)準(zhǔn)療法（SoC）能讓患者活兩年，而你的藥能讓患者多活一年，甚至獲得治愈的可能，那么這一年的生命價(jià)值幾何？

對(duì)于中國(guó)龐大的中產(chǎn)階級(jí)和富裕群體來(lái)說(shuō)，為了這“多活一年”的確定性，他們?cè)敢庵Ц抖啻蟮囊鐑r(jià)？這才是創(chuàng)新藥企需要去證明和挖掘的。

而商保和任何保險(xiǎn)都一樣，只是一個(gè)“創(chuàng)新的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的工具，商保目錄的出現(xiàn)，就是為了把這部分溢價(jià)從“隱形需求”轉(zhuǎn)化為“顯性支付”。

保險(xiǎn)這個(gè)“工具”很好，但要不要用，還是老百姓愿不愿意花錢(qián)去為“額外的”臨床獲益買(mǎi)單的問(wèn)題。（注意，這個(gè)“相對(duì)SoC額外的獲益”很重要，這是目前大部分中國(guó)創(chuàng)新藥企在做的事，也是后面制藥公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要向患者和政策制定者要去講的故事。）

對(duì)于真正的創(chuàng)新者來(lái)說(shuō)，這是一個(gè)最好的時(shí)代——你不再需要削足適履去擠醫(yī)保的獨(dú)木橋，只要你的臨床價(jià)值足夠硬，市場(chǎng)自會(huì)給出公允的定價(jià)。

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