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本次會(huì)議聚焦糖心腎共管路徑，旨在推動(dòng)前沿策略的落地實(shí)踐，為慢病防治注入新動(dòng)能。

隨著心血管-腎臟-代謝（CKM）綜合征理念的深入，推動(dòng)多學(xué)科協(xié)作、全程化管理成為改善我國(guó)慢病患者預(yù)后的關(guān)鍵路徑。2025年11月29日，“CKM綜合管理論壇”于韶關(guān)隆重舉行，特邀韶關(guān)市第一人民醫(yī)院鄧國(guó)寶教授、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院王國(guó)保教授、粵北人民醫(yī)院唐良秋教授共同擔(dān)任大會(huì)主席，會(huì)議匯聚多學(xué)科權(quán)威專家，涵蓋CKM新理念解讀、國(guó)家集采政策、糖尿病合并高血壓管理、心衰規(guī)范治療、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）二級(jí)預(yù)防等多個(gè)維度，旨在推動(dòng)最新指南落地，提升心腎代謝疾病綜合管理水平。

新概念，新范式：CKM新理念引領(lǐng)慢病管理變革

在“慢病管理新視角”環(huán)節(jié)中，廣東省人民醫(yī)院王文健教授回顧了CKM的定義與分期體系。2023年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）將CKM定義為代謝危險(xiǎn)因素、慢性腎臟病與心血管疾病之間的病理生理相互作用所致的全身性疾病，并將其分為0-4期，體現(xiàn)其漸進(jìn)性發(fā)展過(guò)程[1]。王文健教授指出，CKM綜合征的提出標(biāo)志著慢病管理從“以疾病為中心”向“以患者為中心、多學(xué)科整合”的模式轉(zhuǎn)變。早期篩查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分層干預(yù)是阻斷疾病進(jìn)展的關(guān)鍵。鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）作為兼具心、腎、代謝多重保護(hù)效應(yīng)的藥物，已被多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外指南推薦為2型糖尿病、慢性心衰和慢性腎臟?。–KD）管理的一線治療藥物[2-4]。

在專題討論環(huán)節(jié)，多位專家從臨床實(shí)踐出發(fā)，分享了多學(xué)科協(xié)作管理中的挑戰(zhàn)與思考。專家們一致認(rèn)為CKM綜合征管理需要打破?？票趬尽．?dāng)前患者往往因單一癥狀就診于不同科室，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念要求找出疾病根源，實(shí)施全程管理。專家建議在醫(yī)院內(nèi)部建立標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，實(shí)現(xiàn)不同?？崎g的同質(zhì)化管理。同時(shí)，加強(qiáng)學(xué)科交叉融合，在協(xié)作中形成良性競(jìng)爭(zhēng)，共同為患者制定最佳治療方案。對(duì)于基層醫(yī)生而言，遵循指南共識(shí)、開展多學(xué)科協(xié)作是提升診療質(zhì)量的關(guān)鍵?？傮w而言，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)始終以患者利益為核心，通過(guò)團(tuán)隊(duì)協(xié)作實(shí)現(xiàn)CKM綜合征的全程規(guī)范管理，最終讓患者長(zhǎng)期獲益。

治共病，重共管：糖心腎多學(xué)科管理策略新變化

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院王一西教授結(jié)合“第十一批國(guó)家藥品集采政策”指出本批集采首次允許“按廠牌報(bào)量”，并對(duì)限適應(yīng)癥藥品適當(dāng)減少報(bào)量，體現(xiàn)“反內(nèi)卷、穩(wěn)臨床、保質(zhì)量”的政策導(dǎo)向。王一西教授強(qiáng)調(diào)，集采不等于“一刀切”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合患者病情、藥物療效與安全性，合理保留原研藥使用空間。尤其在慢性病、復(fù)雜疾病治療中，原研藥的循證積累與工藝穩(wěn)定性仍具有重要價(jià)值。政策鼓勵(lì)在保障質(zhì)量的前提下實(shí)現(xiàn)藥品可及，推動(dòng)臨床用藥從“價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)”向“質(zhì)量+價(jià)格”雙維度過(guò)渡。

隨后，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院陳宏教授對(duì)《糖尿病合并高血壓患者管理指南（2025）》[5]進(jìn)行了解讀。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)糖尿病患者中高血壓患病率高達(dá)66.3%，控制率僅為4.7%[5]。在治療上，新版指南明確推薦使用有心腎獲益的藥物，如SGLT2i或胰高糖素樣肽1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）。對(duì)于合并ASCVD、心衰或高危因素的2型糖尿病患者，SGLT2i是一線治療藥物；而在選擇降壓藥物時(shí)，需綜合考慮藥物的療效，對(duì)靶器官的保護(hù)作用以及安全性等因素。

本環(huán)節(jié)內(nèi)容還聚焦了“β受體阻滯劑的應(yīng)用”“血鉀管理”等內(nèi)容，涵蓋藥物角色定位與并發(fā)癥管理策略。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院李明琰教授系統(tǒng)回顧了β受體阻滯劑從高血壓、冠心病到心衰的全程循證證據(jù)[6，7]。《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2024》繼續(xù)將β受體阻滯劑列為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）患者治療的I類推薦[4]。李明琰教授強(qiáng)調(diào)，對(duì)于高血壓、心絞痛患者，β受體阻滯劑仍是一線治療藥物，其對(duì)交感神經(jīng)的持續(xù)抑制還可有效降低患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)。此外，制劑工藝與原研藥的穩(wěn)定性對(duì)危重癥患者也具有重要臨床意義[8-10]。

長(zhǎng)沙市三醫(yī)院譚軼湘教授指出，我國(guó)血液透析患者高鉀血癥形勢(shì)嚴(yán)峻，高鉀血癥患者診斷率不足3%，治療率僅為8.69%[11]。《中國(guó)維持性血液透析患者高鉀血癥管理指南》[12]推薦每1-3個(gè)月監(jiān)測(cè)血鉀，高危人群應(yīng)每月一次。新型鉀結(jié)合劑的研究證實(shí)其1小時(shí)可起效并顯著降低血鉀0.2mmol/L，4小時(shí)降低0.5mmol/L，維持28天血鉀達(dá)標(biāo)率高達(dá)90%，且降低了73%緊急透析的風(fēng)險(xiǎn)[13]，為高鉀血癥的長(zhǎng)期管理提供了新路徑。

在糖心腎共管的多學(xué)科協(xié)作討論中，專家們強(qiáng)調(diào)了跨科室合作對(duì)早期篩查與管理的重要性。腎內(nèi)科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科需協(xié)同參與，共同重視對(duì)慢性腎臟病患者血鉀、蛋白尿等指標(biāo)的系統(tǒng)監(jiān)測(cè)。例如，針對(duì)高鉀血癥，除定期檢測(cè)外，還應(yīng)結(jié)合患者心腎狀態(tài)、用藥史進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，對(duì)高危人群提高監(jiān)測(cè)頻率，并利用AI慢病管理系統(tǒng)提升隨訪依從性。在實(shí)際管理中，專家指出需破除學(xué)科壁壘，推動(dòng)心腎共管理念落地。同時(shí)，應(yīng)注重指南與醫(yī)保政策的銜接，使診斷標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷條件一致，確保新型藥物如SGLT2i和降鉀藥物能惠及更多患者，從而實(shí)現(xiàn)早篩早診、改善患者預(yù)后的目標(biāo)。

心協(xié)作，管共?。憾鄬W(xué)科協(xié)作守護(hù)患者全病程

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院劉烈華教授指出，血糖控制不佳與心腎共病高發(fā)已成為2型糖尿病管理面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[14,15]。而且早期強(qiáng)化控糖與遠(yuǎn)期心腎結(jié)局密切相關(guān)，“二甲雙胍+二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-4i）+SGLT2i”三聯(lián)方案通過(guò)多靶點(diǎn)協(xié)同，在實(shí)現(xiàn)強(qiáng)效降糖的同時(shí)展現(xiàn)出顯著的心腎保護(hù)作用[16,17]。綜合管理的理念同樣體現(xiàn)在心衰管理中。中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院于碧蓮教授強(qiáng)調(diào)，2024年中國(guó)心衰指南推薦的“新四聯(lián)”方案標(biāo)志著治療理念的重要轉(zhuǎn)變[4]。其中，SGLT2i作為全射血分?jǐn)?shù)心衰的基石藥物，其早期聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值已得到多部指南肯定[2-4]。此外，SGLT2i對(duì)血容量影響小，不易引發(fā)低血壓和高鉀血癥[3,4]，為長(zhǎng)期規(guī)范實(shí)施指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）提供了重要保障。

廣東省中醫(yī)院王俠教授指出，我國(guó)心血管疾病患病率居高不下，冠心病死亡率逐年上升。動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與進(jìn)展是ASCVD重要的發(fā)病機(jī)制之一。對(duì)于ASCVD患者的診療需制定綜合防治策略，然而目前我國(guó)ASCVD二級(jí)預(yù)防還存在藥物使用率嚴(yán)重不足的情況。對(duì)此，王俠教授建議，冠心病二級(jí)預(yù)防用藥應(yīng)遵從“ABCDE”方案，防止已診斷的冠心病患者原有冠狀動(dòng)脈病變加重，降低相關(guān)死亡率。在治療策略上，應(yīng)建立降脂、抗缺血與抗板的協(xié)同防御體系?！?025美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/AHA急性冠脈綜合征（ACS）管理指南》更新了P2Y12受體抑制劑的初始選擇的推薦，推薦替格瑞洛或普拉格雷優(yōu)于氯吡格雷；當(dāng)替格瑞洛或普拉格雷不可用、不能耐受或禁忌時(shí)使用氯吡格雷[18]。降脂治療中，他汀類藥物仍占據(jù)一線地位[18]。此外，β受體阻滯劑可通過(guò)抑制交感過(guò)度激活改善心肌缺血，延緩冠心病進(jìn)程[18]。

考慮到中國(guó)人群降脂治療的特定需求，廣州市第一人民醫(yī)院劉豐教授特別探討了天然調(diào)脂藥物的臨床應(yīng)用價(jià)值。劉豐教授表示，中國(guó)人群血脂譜以邊緣升高為主[19]，紅曲類天然調(diào)脂藥作為中等強(qiáng)度降脂藥物，獲國(guó)內(nèi)外指南推薦[20,21]。中國(guó)冠心病二級(jí)預(yù)防研究（CCSPS）是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)，共納入了4870例既往有心梗病史的患者，平均隨訪4.5年。研究結(jié)果顯示，與安慰劑相比，紅曲類天然調(diào)脂藥可顯著降低主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)（非致死性心梗、致死性心梗、猝死及其他冠心病死亡）、冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)分別達(dá)45%、31%、33%[22]。劉豐教授表示，期待未來(lái)進(jìn)一步深入研究天然調(diào)脂藥物的作用機(jī)制，優(yōu)化血脂管理路徑。

專家討論認(rèn)為，臨床必須超越對(duì)單一指標(biāo)的關(guān)注，將治療目標(biāo)聚焦于改善死亡率和生活質(zhì)量等硬終點(diǎn)。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，關(guān)鍵在于采取早期、聯(lián)合且以患者為中心的綜合管理策略：對(duì)于心衰患者，應(yīng)摒棄傳統(tǒng)的階梯式用藥思維，盡早啟用指南推薦藥物，充分發(fā)揮其全射血分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)獲益和降低心血管事件的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)；面對(duì)多重用藥帶來(lái)的依從性挑戰(zhàn)，應(yīng)積極采用機(jī)制互補(bǔ)的復(fù)方制劑，在強(qiáng)化降糖、護(hù)心護(hù)腎療效的同時(shí)簡(jiǎn)化治療方案，實(shí)現(xiàn)“1+1>2”的長(zhǎng)期管理效果；此外，必須打破學(xué)科壁壘，推動(dòng)心內(nèi)科、腎內(nèi)科以及內(nèi)分泌科的多學(xué)科協(xié)作，在規(guī)范應(yīng)用GDMT的基礎(chǔ)上，結(jié)合個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如血鉀、腎功能監(jiān)測(cè)），共同構(gòu)建以患者結(jié)局為導(dǎo)向的全面管理體系。

總結(jié)

CKM綜合征作為慢病管理的新范式，要求臨床打破學(xué)科壁壘，構(gòu)建“以患者為中心、多學(xué)科共管”的全程化管理體系。本次會(huì)議倡導(dǎo)建立心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科協(xié)同診療機(jī)制，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化管理。在治療策略上，SGLT2i被確立為2型糖尿病、慢性心衰和慢性腎臟?。–KD）管理的一線治療藥物，可早期啟用并聯(lián)合其他指南推薦藥物。

會(huì)議同時(shí)探討了集采政策下的合理用藥，強(qiáng)調(diào)在保障藥品可及性的同時(shí)，維護(hù)治療質(zhì)量的穩(wěn)定性。在長(zhǎng)期管理方面，專家呼吁加強(qiáng)血鉀等關(guān)鍵指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，推廣復(fù)方制劑提升用藥依從性，并借助AI慢病管理系統(tǒng)優(yōu)化隨訪流程，最終為提升區(qū)域慢病綜合防治水平注入新動(dòng)能。

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