北京
過去，患者若想通過商業(yè)保險報銷醫(yī)療費用，往往要自己收集厚厚一摞單據(jù)，提交后還要苦等。“短則三五天，長則十幾天才能拿到?！比缃?，在北京積水潭醫(yī)院就診的患者卻體驗到了全新的便捷——醫(yī)保與商保實現(xiàn)“一站式”同步結(jié)算，無需患者墊付費用。
我國雖已建成世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，截至2024年底基本醫(yī)療保險覆蓋超13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上，但在支付環(huán)節(jié)仍存在一些長期痛點：參保人完成基本醫(yī)保報銷后，若還需申請商業(yè)保險賠付，常常陷入流程復雜、材料重復、等待周期長的“二次理賠”的困境；醫(yī)藥企業(yè)則因醫(yī)保回款周期長而承受巨大資金壓力；醫(yī)療機構(gòu)需先行墊付大量醫(yī)保結(jié)算資金，現(xiàn)金流負擔沉重；而商業(yè)保險公司在理賠審核中信息不對稱，核賠效率低。
醫(yī)保商保同步結(jié)算的出現(xiàn)正好打破了上述的僵局。最新數(shù)據(jù)顯示，截至2025年6月，全國已有浙江、上海、山東等12個省市啟動試點，累計結(jié)算3200余萬筆、金額超15億元，大部分為基本醫(yī)保與定制型商保（惠民保）同步結(jié)算。
錯位協(xié)同，探索商保醫(yī)保同步結(jié)算新路徑
2020年，中共中央、國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確提出，“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。
2023年6月，國家醫(yī)保局聯(lián)合金融監(jiān)管總局起草《關于推進商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺信息共享的協(xié)議（征求意見稿）》，圍繞業(yè)界關注的醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險公司、醫(yī)保基金與商業(yè)保險同步結(jié)算等問題，積極信號密集釋放。
2024年12月，國家醫(yī)保局在全國醫(yī)療保障工作會議上表示，2025年將大力推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保的有效銜接，鼓勵有條件的地區(qū)探索開展商業(yè)健康保險進醫(yī)院，實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。
當前，多地啟動醫(yī)保商保一站式結(jié)算試點，參?；颊咴诙c醫(yī)院結(jié)賬時就能夠“醫(yī)保+商保+自付”同步完成。從地方選擇路徑上看，國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心相關負責人曾總結(jié)過三種模式：一是醫(yī)保將相關數(shù)據(jù)（經(jīng)個人授權(quán)后）提供商保公司使用，商保公司據(jù)此開展快賠結(jié)算。如濟南市通過試點啟用醫(yī)保與商業(yè)保險數(shù)據(jù)授權(quán)共享系統(tǒng)（政保通），實現(xiàn)群眾授權(quán)商保公司查詢醫(yī)保報銷信息，可線上一鍵賠付，有效提高了理賠效率和信息準確率，群眾辦理商保理賠實現(xiàn)“秒辦”“秒到賬”。二是商保機構(gòu)將產(chǎn)品規(guī)則內(nèi)置于醫(yī)保系統(tǒng)，實現(xiàn)商保與醫(yī)保的一站式結(jié)算。如浙江打造“浙江智慧醫(yī)保大腦”，通過內(nèi)置規(guī)則，將該省惠民保納入醫(yī)保一站式結(jié)算通道，為該省惠民保參保群眾就醫(yī)提供“一站式”結(jié)算服務。這兩種方式的優(yōu)點是邏輯簡單高效快捷，但是醫(yī)保承擔的責任較多，如果在醫(yī)保信息平臺上搭載大量商保功能，醫(yī)保必然不堪重負；如果將醫(yī)保數(shù)據(jù)直接共享給商保機構(gòu)，必然會引發(fā)參保人員數(shù)據(jù)安全的擔憂。三是湖北孝感等正在探索的“雙平臺一通道”模式，醫(yī)保和商保各建一個綜合服務平臺，兩平臺之間建立一個規(guī)范標準的對接通道。在醫(yī)保、商保兩個綜合服務平臺與平臺通道三個方面完成三個“封裝”，從而既解決了個人醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全問題，又解決了醫(yī)保和商保各自的邊界問題。
值得一提的是，今年6月，全國首個“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y(jié)算中心?在北京西城區(qū)正式上線運行，并在北京協(xié)和醫(yī)院、復興醫(yī)院、積水潭醫(yī)院等多家公立三級醫(yī)院開始試點。患者在完成基本醫(yī)療保險結(jié)算時，經(jīng)國家醫(yī)保局授權(quán)，醫(yī)療費用數(shù)據(jù)接入結(jié)算中心，與商業(yè)保險理賠規(guī)則實時對接，實現(xiàn)“結(jié)算即理賠”。北京西城區(qū)的“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y(jié)算中心在借鑒“雙平臺一通道”模式的基礎上，進一步提升了結(jié)算效率與協(xié)同水平。
9月份，重慶上線“多層次醫(yī)療保障清分結(jié)算平臺”應用場景，將實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康險等多層次醫(yī)療保障“一站式”結(jié)算，提升群眾就醫(yī)便捷度。據(jù)悉，該清分結(jié)算平臺應用場景依托可信數(shù)據(jù)空間與智能算法，匯聚醫(yī)保、醫(yī)藥、商保、醫(yī)療機構(gòu)等多方數(shù)據(jù)，聚焦群眾痛點與企業(yè)難點構(gòu)建了商保產(chǎn)品精算、商保直賠等5大運營場景，促進商業(yè)健康保險就醫(yī)費用線上快速結(jié)算、產(chǎn)品研發(fā)，最快理算時效可縮短至1天。
“醫(yī)保+商?！蓖浇Y(jié)算，如何加速“破冰”？
上述提到的三種結(jié)算模式各有利弊。其中，醫(yī)保內(nèi)嵌模式患者在定點醫(yī)院結(jié)賬時“醫(yī)保+商保+自付”同步，提升服務質(zhì)量與效率、節(jié)約成本，數(shù)據(jù)在醫(yī)保系統(tǒng)能夠保障安全，能支撐目前的城市定制型商業(yè)保險滿足金融監(jiān)管、財務審計和客戶投訴需求，但后續(xù)開發(fā)更多、更加復雜的商業(yè)健康產(chǎn)品，如仍沿用該模式，將增加醫(yī)保平臺的負擔和壓力。醫(yī)保-商保模式（也就是醫(yī)保數(shù)據(jù)給出去模式）雖保證醫(yī)保商保權(quán)責清晰，但醫(yī)保大量的結(jié)算、診斷明細數(shù)據(jù)出域，數(shù)據(jù)泄漏風險較大。“雙平臺一通道”模式責任清晰、成本效益高、響應快、兼容擴展性強、安全可靠、群眾受益大、可持續(xù)性好。但多方協(xié)作協(xié)調(diào)管理難度大，前期投入大。其他模式除了醫(yī)保-商保模式的優(yōu)缺點外，受相關數(shù)據(jù)數(shù)量和質(zhì)量影響，也會受接入醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量和地域限制，商保理賠效果有待觀察。
對于醫(yī)院來說，醫(yī)保商保同步結(jié)算能夠提升群眾就醫(yī)體驗，切實解決商保患者出院后需往返醫(yī)院與保險公司辦理理賠的繁瑣問題。盡管目前醫(yī)保商保同步結(jié)算已經(jīng)取得了一定成效，但在醫(yī)院方仍面臨著技術與管理的挑戰(zhàn)。首先，信息化基礎薄弱，缺乏統(tǒng)一的商保結(jié)算平臺，不同保司理賠流程及理賠數(shù)據(jù)需求、格式、標準均不一致，醫(yī)院對接難度大，存在數(shù)據(jù)安全及財務風險。其次，專業(yè)運營人才缺乏，醫(yī)療機構(gòu)的工作重點是提供醫(yī)療服務，其業(yè)務流程圍繞患者的診斷、治療、結(jié)算等環(huán)節(jié)展開；而保險公司的業(yè)務流程涉及保險產(chǎn)品設計、銷售、核保、理賠等環(huán)節(jié)。這種差異使得雙方在合作過程中需要花費大量時間和精力來協(xié)調(diào)業(yè)務流程。最后，臨床與商保資源協(xié)同不足，醫(yī)院重點學科與商保產(chǎn)品開發(fā)尚未形成聯(lián)動機制?，F(xiàn)有商保合作多集中于基礎健康險產(chǎn)品，不能有效利用醫(yī)院?？苾?yōu)勢開發(fā)差異化中端醫(yī)療，導致商?；颊哒承圆蛔?。
對此，在《中國醫(yī)療保險》雜志社于寧夏銀川舉辦的“醫(yī)保新視界研討會（第三期）——醫(yī)保商保同步結(jié)算制度協(xié)同與創(chuàng)新路徑”上，山東大學齊魯醫(yī)院醫(yī)保辦副主任平海波建議，可從以下三方面著手破解上述難題。
一是以“平臺共建”打通數(shù)據(jù)壁壘。建議醫(yī)院主動對接醫(yī)保部門，爭取政策與技術支持，在醫(yī)保部門指導下，對接商保公司統(tǒng)一數(shù)據(jù)接口——比如參考“商保通平臺”模式，整合HIS、財務等系統(tǒng)數(shù)據(jù)，實現(xiàn)患者就診信息與理賠規(guī)則自動匹配，從根源解決紙質(zhì)審核效率低、數(shù)據(jù)安全風險高的問題，為“一站式”結(jié)算筑牢信息化基礎。
二是以“人才共育”彌補能力短板。建議建立醫(yī)保-醫(yī)院-保險三方人才共建機制。可引入商保公司專業(yè)人員駐點服務、開展培訓，并在醫(yī)院內(nèi)設立“商保服務中心”，打造既熟悉診療流程、又懂保險服務的專業(yè)團隊，真正實現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、患者少跑腿”。
三是以“產(chǎn)品共創(chuàng)”釋放醫(yī)險融合價值。醫(yī)院發(fā)揮臨床優(yōu)勢，主動向醫(yī)保部門反饋學科需求，推動醫(yī)保部門出臺支持政策，鼓勵商保公司基于醫(yī)院優(yōu)勢學科和臨床需求，開發(fā)真正覆蓋創(chuàng)新藥械、新技術和新服務的專屬保險產(chǎn)品。實現(xiàn)基本醫(yī)保與商保保障無縫銜接，既緩解醫(yī)保壓力，也滿足群眾多元化健康需求，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。
寫在最后：醫(yī)保商保同步結(jié)算極大簡化了理賠流程、縮短了賠付時間，能切實減輕患者的經(jīng)濟負擔。正如中國社會保障學會副會長嚴娟在會上所說：“醫(yī)保商保同步結(jié)算將‘單核驅(qū)動’升級為‘多核協(xié)同’。這一變革不僅讓患者報銷不再繁瑣，也為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和商業(yè)健康保險營造出廣闊且高效協(xié)同的發(fā)展生態(tài)，同時它憑借數(shù)字技術的深度應用，重塑了醫(yī)保商保結(jié)算范式，為多層次保障體系建設搭建起數(shù)字化、智能化的堅實橋梁，真正實現(xiàn)了以數(shù)字之力普惠民生。”
作者 | 不知
來源 | 中國醫(yī)療保險
編輯 | 劉瑩 陳嘉蕾
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