醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”、“救命錢”，醫(yī)保基金安全涉及廣大參保群眾的切身利益，關(guān)系到醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。在醫(yī)保領(lǐng)域執(zhí)法實踐中，醫(yī)保行政部門依法對定點醫(yī)藥機構(gòu)存在的違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨橛枰圆樘?，但與之伴隨而至的關(guān)于參保人自費費用應(yīng)如何處理，怎么樣才能更好保障參保群眾的權(quán)益，越來越受到關(guān)注。

一、問題產(chǎn)生背景

近年來，隨著我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系基本建成，醫(yī)保部門已聯(lián)合多部門實現(xiàn)了對醫(yī)保基金使用行為的常態(tài)化監(jiān)管，綜合運用日常巡查、專項檢查、飛行檢查、線索核查等形式，借助醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，醫(yī)保基金監(jiān)管取得了顯著成效。

自2021年5月《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》施行以來，對醫(yī)?；疬`規(guī)行為的監(jiān)管實現(xiàn)了從協(xié)議管理到行政處罰的躍升，近年來隨著行政處罰實踐不斷深入，醫(yī)保行政部門查處定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金時發(fā)現(xiàn)，定點醫(yī)藥機構(gòu)同時也違規(guī)收取了參保人的費用，該如何處理已成為亟待解決的問題。

二、四種處理路徑

據(jù)不完全統(tǒng)計，目前在不同地區(qū)對定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)收取參保人費用的處理上有不同做法，尚未形成全國統(tǒng)一的標準，主要的做法有以下四種：

（一）

依法追回違規(guī)使用的醫(yī)?；稹?/strong>

醫(yī)保部門依法查處定點醫(yī)藥機構(gòu)違法使用醫(yī)?；鸬男袨椋坊剡`規(guī)使用的醫(yī)?；穑Χc醫(yī)藥機構(gòu)予以協(xié)議處理或行政處罰。對涉及違規(guī)收取參保人自費的費用不予處理。

（二）

退回至醫(yī)?；鹭斦簟?/strong>

根據(jù)“任何人不能因自身違法或不當(dāng)行為而獲得利益”的原則，如定點醫(yī)藥機構(gòu)的違法行為給參保人造成損失的，該筆違規(guī)費用是不應(yīng)留在定點醫(yī)藥機構(gòu)。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)將違規(guī)多收取參保人的費用退回參保人，但因涉及人數(shù)多，社會影響面廣、無法聯(lián)系上參保人等原因，定點醫(yī)藥機構(gòu)確實難以將費用逐一退回。部分定點醫(yī)藥機構(gòu)會主動向醫(yī)療保障行政部門說明難以清退的原因，申請將參保人自費費用退回至醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌賬戶。

（三）

通報市場監(jiān)管部門處理。

經(jīng)醫(yī)保部門依法查處對定點醫(yī)藥機構(gòu)違法使用醫(yī)?；鸬男袨楹?，對于涉及參保人因定點醫(yī)藥機構(gòu)違法行為導(dǎo)致其利益受損的，醫(yī)保部門應(yīng)將處理情況通報市場監(jiān)管部門，由市場監(jiān)管部門依法責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)將涉及參保人已支付的費用全額退還，并對未退還費用依法予以處理。

（四）

直接退回至參保人。

根據(jù)《民法典》第一百七十九條以及《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十八條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)違反《條例》規(guī)定給個人造成損失的，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。也就是說，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)將參保人已支付的費用退還至個人。

以上四種常見做法對參保人自費費用的處理方式上存在一定差異，亟需進一步明晰。

三、法律法規(guī)規(guī)定

筆者通過梳理相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，有助于理解各地實踐差異的根源，并為形成全國統(tǒng)一標準提供依據(jù)。

1.

《中華人民共和國社會保險法》

第八十七條：“社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款……”這是醫(yī)保部門追回醫(yī)?；鸩糠值姆梢罁?jù)，但該條主要針對“騙取社會保險基金”，對于定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)收取參保人的費用處理未予規(guī)定。

2.

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》

第二條：“本條例適用于中華人民共和國境內(nèi)基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理?！睆娬{(diào)了本行政法規(guī)適用于對醫(yī)保基金的監(jiān)管。

第三十八條：明確規(guī)定了定點醫(yī)藥機構(gòu)“重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費”、“串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施”等違規(guī)行為，“責(zé)令退回”基金，“處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款”。這是醫(yī)保部門追回違規(guī)使用醫(yī)?；鹗褂玫闹饕梢罁?jù)，該條主要針對“醫(yī)療保障基金”，對于參保人多支付的費用未明確處理。

第四十八條第二款：違反本條例規(guī)定，給有關(guān)單位或者個人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。該條文規(guī)定了定點醫(yī)藥機構(gòu)違反了條例有關(guān)規(guī)定，給參保人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

3.

《中華人民共和國民法典》

第九百八十五條：“得利人沒有法律根據(jù)取得不當(dāng)利益的,受損失的人可以請求得利人返還取得的利益……”醫(yī)療機構(gòu)若違規(guī)收取醫(yī)療服務(wù)收費，導(dǎo)致患者支付了不應(yīng)支付的費用，患者有權(quán)請求返還財產(chǎn)。

第一千一百六十五條：“行為人因過錯侵害他人民事權(quán)益造成損害的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。”定點醫(yī)藥機構(gòu)的違規(guī)收費行為侵害了患者的財產(chǎn)權(quán)益，應(yīng)承擔(dān)返還財產(chǎn)、賠償損失的民事責(zé)任。

該兩條是定點醫(yī)藥依法承擔(dān)賠償責(zé)任方式的依據(jù)。

4.

《中華人民共和國價格法》

第五條：“價格主管部門負責(zé)價格工作，其他有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)，負責(zé)有關(guān)的價格工作?！钡谌龡l：“縣級以上各級人民政府價格主管部門，依法對價格活動進行監(jiān)督檢查，并依照本法的規(guī)定對價格違法行為實施行政處罰?！钡谌艞l：“經(jīng)營者不執(zhí)行政府指導(dǎo)價、政府定價以及法定的價格干預(yù)措施、緊急措施的，責(zé)令改正，沒收違法所得，可以并處違法所得五倍以下的罰款；沒有違法所得的，可以處以罰款；情節(jié)嚴重的，責(zé)令停業(yè)整頓?！币陨蠗l款明確了由價格主管部門開展價格活動的監(jiān)督檢查。

第六條：“商品價格和服務(wù)價格，除依照本法第十八條規(guī)定適用政府指導(dǎo)價或者政府定價外，實行市場調(diào)節(jié)價，由經(jīng)營者依照本法自主制定?！钡谑藯l：“下列商品和服務(wù)價格，政府在必要時可以實行政府指導(dǎo)價或者政府定價：……（四）重要的公用事業(yè)價格；（五）重要的公益性服務(wù)價格?！钡谒氖粭l：“經(jīng)營者因價格違法行為致使消費者或者其他經(jīng)營者多付價款的，應(yīng)當(dāng)退還多付部分；造成損害的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任?！币陨蠗l款充分說明，醫(yī)療服務(wù)價格受政府指導(dǎo)或市場調(diào)節(jié)，定點醫(yī)藥機構(gòu)因價格違法行為造成參保人自費費用損失的，應(yīng)當(dāng)退還參保人。

5.

《價格違法行為行政處罰規(guī)定》

第九條：“經(jīng)營者不執(zhí)行政府指導(dǎo)價、政府定價，有下列行為之一的，責(zé)令改正，沒收違法所得，并處違法所得5倍以下的罰款；沒有違法所得的，處5萬元以上50萬元以下的罰款：……(五)自立收費項目或者自定標準收費的；(六)采取分解收費項目、重復(fù)收費、擴大收費范圍等方式變相提高收費標準的；……(十)不按照規(guī)定提供服務(wù)而收取費用的；(十一)不執(zhí)行政府指導(dǎo)價、政府定價的其他行為?！?/p>

第十六條：“本規(guī)定第四條至第十三條規(guī)定中的違法所得，屬于價格法第四十一條規(guī)定的消費者或者其他經(jīng)營者多付價款的，責(zé)令經(jīng)營者限期退還?！?jīng)營者拒不按照前款規(guī)定退還消費者或者其他經(jīng)營者多付的價款，以及期限屆滿沒有退還消費者或者其他經(jīng)營者多付的價款，由政府價格主管部門予以沒收……”以上條款明確了價格主管部門可責(zé)令經(jīng)營者限期退還對消費者多付價款，逾期未退的予以沒收。

四、不同處理路徑與法律支撐

第一種處理方式，這種做法采用僅追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并對違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為依法予以協(xié)議處理或行政處罰，未對定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)收取參保人費用進行處理。主要是依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)保行政部門作為醫(yī)保基金的主管部門，負責(zé)對醫(yī)?；疬M行監(jiān)管。法律法規(guī)未明確提出對伴隨產(chǎn)生的參保人自費費用問題的處理要求。

第二種處理方式，采用追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并要求定點醫(yī)藥機構(gòu)將涉及的參保人費用退回到醫(yī)?；鹳~戶。主要是醫(yī)保部門在依法追回醫(yī)?；鹬Ц恫糠趾?，基于《中華人民共和國民法典》對定點醫(yī)藥機構(gòu)不當(dāng)?shù)美倪M一步處置，通過強制追回或在機構(gòu)申請下協(xié)助將自費費用退回到醫(yī)?；鹳~戶中，日后醫(yī)?；鹨彩怯糜趶V大參保人身上，維護醫(yī)保基金安全的同時，主動糾正定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)行為。

第三種處理方式，采用追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并將案件通報市場監(jiān)管部門處理。主要是依據(jù)《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國價格法》《價格違法行為行政處罰規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)療保障、市場監(jiān)管等部門職能分工，醫(yī)保部門依法追回醫(yī)?；鹬Ц恫糠郑⑶闆r通報市場監(jiān)管部門處理，由其對違規(guī)收取參保人的自費費用部分進一步處理。

第四種處理方式，直接由定點醫(yī)藥機構(gòu)直接退回參保人這一做法有法律依據(jù)，但目前全國各地都難以落實。原因一是部分定點醫(yī)藥機構(gòu)會存在怠于落實的情況，當(dāng)定點醫(yī)藥機構(gòu)不退回相關(guān)違規(guī)費用至參保人時，應(yīng)由哪個部門監(jiān)督定點醫(yī)藥機構(gòu)將有關(guān)費用賠償給個人在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》尚未明確。二是涉及參保人眾多，如果分別退還至每個參保人，定點醫(yī)藥機構(gòu)工作量大，難以完成。三是如果涉及費用少，參保人不配合前來領(lǐng)取，導(dǎo)致違規(guī)費用作為不當(dāng)?shù)美^續(xù)留在定點醫(yī)藥機構(gòu)。

五、思考與建議

經(jīng)過梳理分析，筆者認為：醫(yī)保部門查處定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金時，如發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)也同時多收取了參保人的費用，建議移送市場監(jiān)管部門處理，具體從以下三方面考慮：

（一）

法律法規(guī)層面：

根據(jù)《中華人民共和國價格法》第五條、第十二條、第十三條及第四十條的規(guī)定，以及《價格違法行為行政處罰規(guī)定》第九條規(guī)定，價格主管部門負責(zé)價格工作，經(jīng)營者不執(zhí)行政府指導(dǎo)價、政府定價，有“高于政府定價制定價格”“采取分解收費項目、重復(fù)收費、擴大收費范圍等方式變相提高收費標準”“不按照規(guī)定提供服務(wù)而收取費用”“不執(zhí)行政府指導(dǎo)價、政府定價的其他行為”等行為的，由價格主管部門依法開展監(jiān)督檢查，并決定對價格違法行為予以查處。醫(yī)保基金管理是在醫(yī)?；疬@一特定領(lǐng)域中對基金使用的監(jiān)督管理，是我國價格管理中的重要一部分。《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等醫(yī)保法律法規(guī)規(guī)章賦予醫(yī)保行政部門對醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理，暫未明確賦予對參保人自費費用監(jiān)督管理的權(quán)限，根據(jù)行政處罰法以及國家醫(yī)保局4號令規(guī)定，涉及其他部門職責(zé)的，應(yīng)依法移送，建議由價格主管部門進行監(jiān)督。

（二）

部門職能層面：

根據(jù)黨的十九屆三中全會通過的機構(gòu)改革方案，發(fā)改（物價）部門的價格監(jiān)督檢查與反壟斷執(zhí)法等職能整合至市場監(jiān)督管理部門。從市場監(jiān)管部門“三定”方案來看，主要職責(zé)是“負責(zé)監(jiān)督管理市場秩序。依法監(jiān)督管理市場交易、網(wǎng)絡(luò)商品交易及有關(guān)服務(wù)的行為。組織指導(dǎo)查處價格收費違法違規(guī)、不正當(dāng)競爭……行為?！蓖瑫r，國家、省、市、縣（區(qū)）市場監(jiān)管部門均設(shè)有“價格監(jiān)督檢查和反不正當(dāng)競爭”等查處價格收費違法違規(guī)行為的內(nèi)設(shè)機構(gòu)。醫(yī)療保障部門“三定”方案中表述是，主要職責(zé)是“監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為?！?strong>參保人自費費用不屬于醫(yī)保基金范圍，其收費行為的合規(guī)性不屬于醫(yī)保部門的法定監(jiān)管職責(zé)。而市場監(jiān)管部門作為價格主管部門，應(yīng)對參保人自費費用的收費規(guī)范性等問題依法定職權(quán)予以監(jiān)管。

（三）

實際操作層面：

在日常實踐中，非定點醫(yī)藥機構(gòu)無需上傳結(jié)算數(shù)據(jù)到國家醫(yī)保信息平臺，醫(yī)保部門在對定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)法過程中，若發(fā)現(xiàn)涉及參保人自費費用等問題，可按照醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管部門間聯(lián)席會議機制通報市場監(jiān)管部門，由市場監(jiān)管部門介入，可實現(xiàn)對價格違法行為的精準打擊，避免監(jiān)管盲區(qū)。近年來，市場監(jiān)管部門也披露了不少對定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及參保人自費費用違規(guī)行為的查處案例，如2024年天津某醫(yī)院對外提供醫(yī)療服務(wù)不執(zhí)行政府指導(dǎo)價案中披露，該醫(yī)院違法使用醫(yī)?；鹦袨橛舍t(yī)保部門立案查處，涉及患者個人支付費用由市場監(jiān)管部門責(zé)令退款，退款期限屆滿后未能將多收款項退還，依據(jù)《中華人民共和國價格法》第三十九條和《價格違法行為行政處罰規(guī)定》第九條第六、七項的規(guī)定作出行政處罰，沒收違法所得。

綜上，筆者認為，定點醫(yī)藥機構(gòu)在違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈耐瑫r，也會違規(guī)收取多參保人的費用，侵害了參?；颊叩暮戏?quán)益，應(yīng)退還參保患者。而參保人自費費用不是醫(yī)?；鸬姆懂牐瑧?yīng)歸屬于價格與收費行為監(jiān)管范圍，按目前的法律法規(guī)規(guī)定，建議由市場監(jiān)管部門依職權(quán)予以查處。醫(yī)療保障部門可配合提供案件查處情況，加強信息互通，形成監(jiān)管合力，更好地保障參保人合法權(quán)益。

作者 | 一葦

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 劉瑩 陳嘉蕾

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