甘肅
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醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，年底將至，為進(jìn)一步規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保基金使用行為，防止突擊刷卡，維護(hù)基金安全，現(xiàn)就嚴(yán)禁違規(guī)突擊使用醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金的有關(guān)事項公告如下:
一、定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)遵守以下規(guī)定
(一)不得為清空門診統(tǒng)籌和門診慢特病年度限額違規(guī)集中刷卡；
(二)不得超量開藥；
(三)不得將非醫(yī)保藥品、非門特藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品、門特藥品報銷；
(四)禁止將醫(yī)?？ㄗ?yōu)椤百徫锟ā保T導(dǎo)、協(xié)助參保人員刷醫(yī)保個人賬戶購買牙刷、牙線、美瞳隱形眼鏡、防曬口罩和防曬袖(備案為醫(yī)用隔離墊)、醫(yī)用護(hù)膚品(如面膜、洗面奶)等非醫(yī)療作用的醫(yī)療器械；
(五)不得傳輸虛假數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)保報銷；
(六)不得為參保人利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;
(七)將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算;
(八)不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù);
(九)不得偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀處方等有關(guān)資料；
(十)不得誘導(dǎo)或協(xié)助參保人員購藥后倒賣“回流藥”；
(十一)不得收集、滯留參保人員醫(yī)療保障憑證；
(十二)不得違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》以及《醫(yī)療保障定點服務(wù)協(xié)議》約定的條款；
(十三)不得發(fā)生造成醫(yī)?；饟p失的其他違法違規(guī)行為。
二、參保人員應(yīng)杜絕以下行為
(一)輕信不實傳言，為“醫(yī)保額度年底清零”而進(jìn)行無診療需求的集中、囤積性購藥，造成醫(yī)藥資源浪費；
(二)將本人醫(yī)保憑證(社?？?、醫(yī)保電子憑證)交由他人冒名使用，或使用他人憑證就醫(yī)購藥；
(三)參與定點藥店組織的醫(yī)保套現(xiàn)、兌換物品等違法違規(guī)活動，轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益；
(四)與醫(yī)藥機構(gòu)合謀，虛構(gòu)就醫(yī)購藥記錄，向定點醫(yī)藥機構(gòu)提供本人醫(yī)保憑證，以“空刷”“套刷”等方式套取醫(yī)?；?；
(五)使用醫(yī)保個人賬戶購買非醫(yī)療作用的藥品、醫(yī)療器械；
(六)造成醫(yī)保基金損失的其他違法違規(guī)行為。
三、嚴(yán)肅查處違法行為
通過大數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)統(tǒng)籌基金金額異常增長，疑似存在違規(guī)集中刷卡的定點醫(yī)藥機構(gòu)，醫(yī)保部門將開展檢查，違法違規(guī)行為一經(jīng)查實，將依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》嚴(yán)肅處理。定點醫(yī)藥機構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的，最高處騙取金額5倍罰款、解除醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議。個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的，最高處騙取金額5倍罰款、暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個月。根據(jù)最高人民法院、最高人民檢察院、公安部印發(fā)的《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》，定點醫(yī)藥機構(gòu)以非法占有為目的，騙取醫(yī)?；鹬С龅?，對組織、策劃、實施人員以詐騙罪定罪處罰;行為人以非法占有為目的，騙取醫(yī)?；鹬С龅?，以詐騙罪定罪處罰。
“醫(yī)?；鸩皇恰粕狻恰ＣX’，必須用在刀刃上?！闭埲袇⒈Ｈ藛T、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店共同監(jiān)督。若發(fā)現(xiàn)上述情況，請撥打舉報電話，提供欺詐騙取醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題線索，經(jīng)查證屬實的，按照有關(guān)規(guī)定獎勵，最高20萬元，并對舉報人信息嚴(yán)格保密。
定西市醫(yī)療保障局
2025年12月10日
來源：定西醫(yī)保
編 輯整理：掌心定西
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