一、什么是 MICS（微創(chuàng)心臟手術(shù)）

定義：通過胸壁小切口進(jìn)行的心臟外科手術(shù)，無需正中切開全部胸骨，包括側(cè)胸小切口、胸腔鏡、機(jī)器人輔助、胸骨部分切開等。

優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、保留胸廓完整性、便于早期康復(fù)。挑戰(zhàn)：對(duì)術(shù)者及團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備、影像學(xué)與麻醉管理要求高，適應(yīng)證須嚴(yán)格把控。

二、總體目標(biāo)

在保證患者安全與手術(shù)效果的前提下，優(yōu)化圍手術(shù)期管理，減少并發(fā)癥發(fā)生，推動(dòng)加速康復(fù)（Fast track 和 ERAS 理念）在 MICS 中的實(shí)施。

三、術(shù)前準(zhǔn)備與患者選擇要點(diǎn)

嚴(yán)選患者：詳盡病史、體格檢查及影像評(píng)估（心臟超聲、胸腹盆 CT），判斷瓣膜類型、二尖瓣環(huán)鈣化、主動(dòng)脈病變、外周血管條件、既往胸腔手術(shù)史等是否適合 MICS。

經(jīng)食管超聲（TEE）：術(shù)中或誘導(dǎo)后 TEE 在 MICS 中非常重要，若 TEE 存在禁忌應(yīng)慎選微創(chuàng)途徑或改常規(guī)方式。

優(yōu)化生理指標(biāo)：控制血糖，目標(biāo) HbA1c≤7%；評(píng)估并改善營養(yǎng)和白蛋白水平；補(bǔ)鐵或治療貧血；識(shí)別并干預(yù)衰弱狀態(tài)。

感染預(yù)防：術(shù)前去定植（鼻腔莫匹羅星）、口咽清潔（洗必泰）、術(shù)前皮膚清潔（氯己定?酒精）。

行為干預(yù)：術(shù)前盡早戒煙戒酒以降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

四、術(shù)中氣道與通氣策略點(diǎn)

肺隔離方式：按氣道和手術(shù)需要選擇雙腔氣管導(dǎo)管或單腔加支氣管阻塞導(dǎo)管，優(yōu)先左側(cè)雙腔管；支氣管阻塞導(dǎo)管適用于困難氣道或體型較小者。

保護(hù)性通氣參數(shù)：雙肺通氣期潮氣量 6至8 ml每公斤預(yù)測(cè)體質(zhì)量；單肺通氣期潮氣量 4至6 ml每公斤預(yù)測(cè)體質(zhì)量；PEEP 建議不低于 5 cmH2O；控制驅(qū)動(dòng)壓盡量小于 16 cmH2O；必要時(shí)間斷進(jìn)行手法肺復(fù)張。

心臟停搏期通氣：現(xiàn)有證據(jù)不支持在心臟停搏期常規(guī)持續(xù)機(jī)械通氣。

單肺通氣低氧處理要點(diǎn)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè) SpO2 和氣道壓，確認(rèn)導(dǎo)管位置并吸痰，針對(duì)通氣側(cè)間斷復(fù)張，調(diào)整通氣側(cè) PEEP 和 FiO2，必要時(shí)對(duì)非通氣側(cè)短時(shí)間加 CPAP 或改回雙肺通氣。

單側(cè)肺水腫 UPE：為嚴(yán)重并發(fā)癥，需識(shí)別高危因素（肥胖、術(shù)前肺動(dòng)脈高壓、長期糖皮質(zhì)或免疫抑制、長時(shí)間體外循環(huán)或主動(dòng)脈阻斷等），采取預(yù)防措施（縮短 CPB 和阻斷時(shí)間、間斷復(fù)張、控液、利尿、必要時(shí) ECMO 支持）。

五、外周體外循環(huán)管理

術(shù)前評(píng)估外周血管：通過影像評(píng)估股動(dòng)脈、股靜脈和主動(dòng)脈，判斷是否適合外周插管；對(duì)不適合者改用升主動(dòng)脈插管或常規(guī)胸骨切開手術(shù)。

插管建議：超聲或 TEE 引導(dǎo)穿刺和導(dǎo)絲置入，插管前后確認(rèn)噴血和泵壓；必要時(shí)建立上腔靜脈引流或經(jīng)頸內(nèi)靜脈輔助引流。

負(fù)壓輔助靜脈引流：控制負(fù)壓一般不超過負(fù)六十毫米汞柱，以避免嚴(yán)重溶血。

監(jiān)測(cè)目標(biāo)：持續(xù)記錄回路壓力、中心靜脈壓和近紅外腦氧（NIRS）等，用于指導(dǎo)灌注和預(yù)防腦低灌注或上半身缺氧。

六、麻醉藥物與術(shù)中鎮(zhèn)痛

麻醉體系：可采用丙泊酚或揮發(fā)性麻醉為基礎(chǔ)；大型隨機(jī)試驗(yàn)未顯示兩者對(duì)長期死亡率存在差異。實(shí)施目標(biāo)為減少大劑量阿片并配合多模式鎮(zhèn)痛。

減少阿片使用：推薦短效阿片聯(lián)合非阿片類輔助藥物，包括對(duì)乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥、右美托咪定、低劑量氯胺酮、靜脈利多卡因等。

區(qū)域阻滯：超聲引導(dǎo)的胸壁筋膜平面阻滯（前鋸肌平面、豎脊肌平面）、胸骨旁或肋間阻滯等可作為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成。胸段硬膜外因抗凝相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，難以常規(guī)用于心臟手術(shù)。

七、術(shù)后管理與快通道

早期蘇醒與拔管：對(duì)符合條件的 MICS 患者建議盡早拔管，多數(shù)患者可在術(shù)后六小時(shí)內(nèi)拔管；低風(fēng)險(xiǎn)患者可個(gè)體化考慮術(shù)后兩小時(shí)或更早拔管。必須基于標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估表決定，避免盲目過早拔管。

預(yù)期效果：早拔管可縮短 ICU 及住院時(shí)間并促進(jìn)康復(fù)，但需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)并結(jié)合患者狀況選擇。

術(shù)后鎮(zhèn)痛：以多模式鎮(zhèn)痛為主，推薦區(qū)域阻滯（例如胸壁筋膜平面阻滯）以減少阿片使用并為早拔管創(chuàng)造條件。

八、并發(fā)癥識(shí)別與處理要點(diǎn)

重點(diǎn)監(jiān)測(cè)并預(yù)防肺并發(fā)癥（肺不張、肺部感染、胸腔積液、氣胸、單側(cè)肺水腫）、血管并發(fā)癥（股動(dòng)脈損傷、逆行主動(dòng)脈夾層）、體外循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥、心律及心功能障礙、術(shù)后出血和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

對(duì)高危患者術(shù)前識(shí)別并采取針對(duì)性預(yù)防措施，包括縮短體外循環(huán)與主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、限液及利尿、及時(shí)復(fù)張、必要時(shí)準(zhǔn)備 ECMO 支持等，建立并發(fā)癥早期處置流程。

九、關(guān)鍵推薦（精要）

1. MICS 成功依賴團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)與患者解剖和生理?xiàng)l件，術(shù)前需嚴(yán)格評(píng)估適應(yīng)證。推薦強(qiáng)度 I；證據(jù)等級(jí) C。

2. 術(shù)前常規(guī)超聲評(píng)估并在誘導(dǎo)后實(shí)施 TEE 監(jiān)測(cè)，強(qiáng)烈建議。推薦強(qiáng)度 I；證據(jù)等級(jí) A。

3. 術(shù)前進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并針對(duì) HbA1c、白蛋白和衰弱狀態(tài)進(jìn)行優(yōu)化，包括營養(yǎng)支持、血糖管理和術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練。推薦強(qiáng)度 IIa；證據(jù)等級(jí) C。

4. 糾正缺鐵性貧血并按集束化方案實(shí)施術(shù)前感染預(yù)防措施。推薦強(qiáng)度 I；證據(jù)等級(jí) A。

5. 術(shù)前戒煙戒酒建議持續(xù)約四周。推薦強(qiáng)度 I；證據(jù)等級(jí) C。

6. 術(shù)中根據(jù)需要選擇合適肺隔離方式并采用保護(hù)性肺通氣策略，雙肺潮氣量 6至8 ml/kg，單肺潮氣量 4至6 ml/kg，合理設(shè)置 PEEP。推薦強(qiáng)度 IIa；證據(jù)等級(jí) B。

7. 現(xiàn)有證據(jù)不支持在心臟停搏期常規(guī)持續(xù)機(jī)械通氣。推薦強(qiáng)度 III；證據(jù)等級(jí) B。

8. 單肺通氣期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并按程序化流程處理低氧事件，包括 SpO2、氣道壓、吸痰、復(fù)張、調(diào)整 PEEP/FiO2，如需改回雙肺通氣應(yīng)及時(shí)實(shí)施。推薦強(qiáng)度 I；證據(jù)等級(jí) A。

9. 關(guān)注并預(yù)防單側(cè)肺水腫，針對(duì)高?；颊邔?shí)施預(yù)防措施并早期處理。推薦強(qiáng)度 IIb；證據(jù)等級(jí) C。

10. 術(shù)前評(píng)估外周血管路徑并優(yōu)化外周體外循環(huán)建立，CPB 期間增加回路壓、中心靜脈壓和腦氧監(jiān)測(cè)等措施。推薦強(qiáng)度 IIa；證據(jù)等級(jí) C。

11. 麻醉策略應(yīng)避免大劑量阿片，采用平衡麻醉加多模式鎮(zhèn)痛以利早期拔管。推薦強(qiáng)度 IIa；證據(jù)等級(jí) A。

12. MICS 術(shù)后應(yīng)個(gè)體化評(píng)估早期拔管，多數(shù)患者目標(biāo)在術(shù)后六小時(shí)內(nèi)拔管，低風(fēng)險(xiǎn)患者可更早。推薦強(qiáng)度 I；證據(jù)等級(jí) B。

13. 對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮術(shù)后兩小時(shí)內(nèi)拔管，但需個(gè)體化判斷。推薦強(qiáng)度 IIb；證據(jù)等級(jí) C。

14. 術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，推薦超聲引導(dǎo)的胸壁筋膜平面阻滯等區(qū)域阻滯以減少阿片使用并改善鎮(zhèn)痛效果。推薦強(qiáng)度 IIb；證據(jù)等級(jí) B。

十、證據(jù)與適用性說明

本共識(shí)基于系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索和專家 Delphi 討論，采用 ESC 等證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度體系。針對(duì) MICS 的專門高質(zhì)量證據(jù)仍有限，部分建議基于常規(guī)心臟手術(shù)或胸外科證據(jù)及小樣本研究，臨床應(yīng)用時(shí)需結(jié)合本院資源及患者個(gè)體情況。

十一、臨床實(shí)踐要點(diǎn)（速用清單）

術(shù)前準(zhǔn)備：嚴(yán)格篩選患者，完成心臟超聲與外周血管影像學(xué)評(píng)估，優(yōu)化 HbA1c、營養(yǎng)、貧血狀態(tài)，評(píng)估抗血栓藥物管理，實(shí)施去定植與皮膚清潔，督促術(shù)前戒煙戒酒。

術(shù)中管理：TEE 引導(dǎo)重要環(huán)節(jié)，選擇合適肺隔離器械并實(shí)施保護(hù)性通氣，盡量縮短 CPB 與主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，監(jiān)測(cè)腦氧與回路壓力，嚴(yán)格控液并及時(shí)復(fù)張以防 UPE。

麻醉與鎮(zhèn)痛：減少大劑量阿片使用，實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛，優(yōu)先超聲引導(dǎo)的區(qū)域阻滯作為輔助。

術(shù)后管理：個(gè)體化早拔管評(píng)估并執(zhí)行，密切監(jiān)測(cè)肺、心、出血與神經(jīng)并發(fā)癥，實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛并推動(dòng)早期康復(fù)活動(dòng)。

本文內(nèi)容來源于中華麻醉學(xué)雜志，版權(quán)歸原作者所有

出處：古麻今醉網(wǎng)

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