今年以來(lái)，合肥瑤海區(qū)醫(yī)保局通過(guò)聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域與關(guān)鍵環(huán)節(jié)，集中開(kāi)展醫(yī)?；鸨O(jiān)管專(zhuān)項(xiàng)整治，堅(jiān)持大線索與小線索一并查、公立醫(yī)院與民營(yíng)機(jī)構(gòu)一樣查，檢查無(wú)禁區(qū)、處罰無(wú)例外，以零容忍態(tài)度筑牢監(jiān)管防線，形成醫(yī)?；鸨O(jiān)管的高壓震懾態(tài)勢(shì)，取得較為顯著的成效。

強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)，營(yíng)造良好氛圍。圍繞醫(yī)療保障重大改革、政策法規(guī)、重要工作等，開(kāi)展多形式、多層次、全方位、廣覆蓋的宣傳活動(dòng)，廣泛宣傳《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定。全年開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)30余場(chǎng)，共張貼海報(bào)3000余份，發(fā)放各類(lèi)宣傳材料3萬(wàn)余份，進(jìn)一步提升參保群眾的政策知曉率，營(yíng)造維護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己蒙鐣?huì)氛圍。

強(qiáng)化制度保障，實(shí)現(xiàn)多元監(jiān)管。制定《瑤海區(qū)推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革建立健全監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制實(shí)施意見(jiàn)》，構(gòu)建區(qū)、街道、社區(qū)“三級(jí)聯(lián)動(dòng)”網(wǎng)格化管理體系。針對(duì)區(qū)醫(yī)保局監(jiān)管力量不足的現(xiàn)狀，通過(guò)招標(biāo)引入第三方機(jī)構(gòu)，借助專(zhuān)業(yè)力量輔助開(kāi)展全覆蓋稽核檢查。

強(qiáng)化部門(mén)聯(lián)動(dòng)，形成監(jiān)管合力。成立由區(qū)醫(yī)保局牽頭，區(qū)法院、檢察院、公安、財(cái)政、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等6部門(mén)為成員的醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作專(zhuān)班，建立定期聯(lián)席會(huì)議、聯(lián)合執(zhí)法、信息共享3項(xiàng)機(jī)制，構(gòu)建多部門(mén)協(xié)同治理體系。2025年，依據(jù)國(guó)家醫(yī)保局線索核查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)22家，追回12家違規(guī)基金并處違約金，暫停4家醫(yī)保結(jié)算，解除5家協(xié)議。檢查藥品經(jīng)營(yíng)使用單位435家次，責(zé)令整改54家次，立案查處藥品案件11件，下達(dá)處罰書(shū)決定9件，罰款7.63萬(wàn)元。

強(qiáng)化自查自糾，筑牢自律防線。開(kāi)展自查自糾是強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任擔(dān)當(dāng)、提高內(nèi)控能力、提升醫(yī)?；鸸芾硭降闹匾e措。2025年，區(qū)醫(yī)保局集中組織醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾工作，共有64家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)退回違規(guī)基金37.33萬(wàn)元。區(qū)醫(yī)保局與衛(wèi)健委聯(lián)合組織開(kāi)展“騙取套取醫(yī)?；稹薄安缓侠碇貜?fù)檢查檢驗(yàn)”及“違規(guī)收費(fèi)”問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)，共排查出12個(gè)問(wèn)題，形成問(wèn)題清單306條，并限期整改完成。

強(qiáng)化數(shù)字賦能，構(gòu)建智慧監(jiān)管。積極推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)在全區(qū)的應(yīng)用，加快推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管信息化、智能化進(jìn)程，全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均按要求接入“事前提醒”“事前預(yù)警”系統(tǒng)，變“事后處罰”為“事前事中干預(yù)”。截至10月底，通過(guò)大數(shù)據(jù)篩查等智能技術(shù)，確認(rèn)基金使用違規(guī)線索690條、追回基金18.82萬(wàn)元；查實(shí)“生育津貼”違規(guī)5人次、追回基金12.29萬(wàn)元。(杜榮華 徐文娟)