作者：醫(yī)法匯

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案情簡(jiǎn)介

患者趙女士（65歲），因腰痛到市骨科醫(yī)院就診，醫(yī)院以“腰背痛10年，加重伴雙下肢酸脹不適1年”收入院，入院診斷為“1、腰4椎體滑脫癥，2、腰椎管狹窄癥（L3／4、L4／5）”。入院第4天，其家屬簽署《手術(shù)知情同意書》后，在全麻下行“腰椎椎板切除減壓、椎間盤突出摘除、內(nèi)固定、椎體間及橫突間植骨融合術(shù)（L3／4、L4／5）”術(shù)后因拔除氣管插管后出現(xiàn)嗜睡，應(yīng)答不切題，查體不合作，于17：00轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。次日家屬要求轉(zhuǎn)院，出院診斷為“1、脂肪栓塞綜合征（肺、腦），2、腦梗塞，3、腰4椎體滑脫癥，4、腰椎管狹窄癥（L3／4、L4／5）”。

出院當(dāng)日轉(zhuǎn)入市醫(yī)院住院治療，入院診斷為“1、脂肪栓塞綜合征（腦型肺型），2、腰4椎體滑脫內(nèi)固定術(shù)后”。住院治療47天后，轉(zhuǎn)至市康復(fù)醫(yī)院，八個(gè)月后出院，出院診斷為“1、脂肪栓塞綜合征（腦型肺型），2、腰4椎體滑脫內(nèi)固定術(shù)后，3、截癱，4、脂肪肝，5、膽囊結(jié)石，6、心功能不全”。

患方認(rèn)為，患者術(shù)前腰痛癥狀并不嚴(yán)重，醫(yī)生強(qiáng)烈建議行手術(shù)治療，術(shù)中操作不當(dāng)，術(shù)后患者長(zhǎng)時(shí)間未蘇醒的情況下一直告知家屬為麻醉未醒，延誤了治療，造成患者損害，起訴市骨科醫(yī)院賠償患者醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各項(xiàng)損失合計(jì)89萬(wàn)余元。殘疾賠償金、精神損害撫慰金和后續(xù)治療費(fèi)等后續(xù)費(fèi)用另行主張。

法院審理

醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定意見認(rèn)為，根據(jù)患方陳述材料，患者目前遺留有高位截癱，大小便失禁。根據(jù)現(xiàn)有資料，醫(yī)方未見違規(guī)，術(shù)后患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、查體不合作等，考慮為術(shù)后并發(fā)脂肪栓塞綜合征，醫(yī)方后續(xù)處理符合規(guī)范。目前患者T2以下截癱，與患者術(shù)后發(fā)生肺、腦、脊髓等脂肪栓塞綜合征有關(guān)。腰椎手術(shù)本身不會(huì)直接造成脂肪栓塞綜合征，發(fā)生此情況為手術(shù)罕見并發(fā)癥，目前醫(yī)學(xué)上尚不能很好解釋。醫(yī)方在診療過程中存在病歷書寫過錯(cuò)，手術(shù)記錄中手術(shù)時(shí)間記錄有誤，但與患者目前損害后果之間不存在因果關(guān)系。

患方不服，認(rèn)為病歷所記載的主刀醫(yī)生在手術(shù)的絕大部分時(shí)間內(nèi)均不在手術(shù)室，因此病歷資料不能真實(shí)反映治療真實(shí)情況，不應(yīng)作為鑒定的檢材，鑒定結(jié)論與客觀實(shí)際不符，要求法院重新鑒定。

法院另查明，住院病歷資料中，手術(shù)麻醉記錄記載手術(shù)步驟為“09：20分切片12：00分2節(jié)段腰椎椎板切除減壓術(shù)”，手術(shù)記錄單記載手術(shù)者為王主任、助手李醫(yī)生和趙醫(yī)生，手術(shù)日期錯(cuò)誤記載為手術(shù)次日。據(jù)自市醫(yī)保局調(diào)取的記錄記載，王主任在手術(shù)當(dāng)日上午10時(shí)37分至11時(shí)22分期間有門診配藥記錄。

一審法院認(rèn)為，手術(shù)記錄單記載的手術(shù)時(shí)間錯(cuò)誤，醫(yī)方已解釋系因手術(shù)記錄單及手術(shù)情況告知書創(chuàng)建于手術(shù)次日凌晨1：30左右，手術(shù)時(shí)間自動(dòng)生成后因疏忽未作修改。手術(shù)記錄單是助手李醫(yī)生制作并電子簽字，其是當(dāng)日實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生之一，在無(wú)證據(jù)證明手術(shù)記錄單存在篡改的情況下應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其書寫的手術(shù)記錄可反映整個(gè)手術(shù)過程，可作為鑒定的依據(jù)。王主任未實(shí)際主刀患者的手術(shù)，助手李醫(yī)生系副主任醫(yī)師，具備涉案手術(shù)資格，手術(shù)主刀醫(yī)生的更換與患者目前的損害后果無(wú)因果關(guān)系。但是，醫(yī)院侵犯了患者的知情權(quán)，且存在錯(cuò)誤填寫手術(shù)記錄時(shí)間的過錯(cuò)，應(yīng)予以適當(dāng)補(bǔ)償，判決被告賠償原告10萬(wàn)元。

患方不服，提起上訴?；挤秸J(rèn)為李醫(yī)生僅是一助，并非主刀醫(yī)生，其沒有書寫手術(shù)記錄的權(quán)限。下級(jí)醫(yī)生使用上級(jí)醫(yī)生賬戶在病歷系統(tǒng)中進(jìn)行操作，病歷中簽名醫(yī)生與實(shí)際診療操作醫(yī)生不一致，雖然病歷中顯示李醫(yī)生為第一助手，但其是否是參加手術(shù)的醫(yī)生之一，手術(shù)記錄到底是否是李醫(yī)生書寫，手術(shù)到底由哪位醫(yī)生完成，在本案中都應(yīng)由醫(yī)院提供證據(jù)證明，一審法院直接認(rèn)定李醫(yī)生參加手術(shù)過程、書寫手術(shù)記錄缺乏事實(shí)依據(jù)。

二審法院認(rèn)為，醫(yī)方主張手術(shù)的主刀醫(yī)生是王主任，但手術(shù)當(dāng)日上午11時(shí)22分王主任還在門診坐診配藥，對(duì)該主張不予采信。手術(shù)記錄單記載手術(shù)者是王主任，而本案已經(jīng)查明患者手術(shù)期間，還在門診坐診，未實(shí)際擔(dān)任手術(shù)主刀醫(yī)生，因此該手術(shù)記錄單記載內(nèi)容不實(shí)，不應(yīng)作為鑒定依據(jù)。醫(yī)學(xué)會(huì)回函稱，缺少手術(shù)記錄無(wú)法完成鑒定。因此，醫(yī)院手術(shù)記錄不真實(shí)，依法應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果。根據(jù)患者情況確定醫(yī)方對(duì)患者的損害后果承擔(dān)60％的賠償責(zé)任。判決撤銷原判，改判市骨科醫(yī)院賠償患者醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)及鑒定費(fèi)等共計(jì)34萬(wàn)余元。

法律簡(jiǎn)析

病歷是衛(wèi)生行政部門進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和管理、醫(yī)保部門付費(fèi)和監(jiān)管的主要數(shù)據(jù)來(lái)源。其不僅是衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政處罰的主要證據(jù)，同時(shí)也是醫(yī)療訴訟中的重要依據(jù)，對(duì)案件結(jié)果有重大影響，醫(yī)患雙方往往圍繞著病歷問題產(chǎn)生爭(zhēng)議。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷的書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。本案醫(yī)患雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)之一是醫(yī)方病歷記載的主刀醫(yī)生未參與手術(shù)，手術(shù)記錄的真實(shí)性如何認(rèn)定的問題。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

主刀醫(yī)生需要對(duì)手術(shù)全程負(fù)責(zé)，決定手術(shù)操作原則和步驟，指揮手術(shù)進(jìn)程，完成主要步驟，一助可以在主刀醫(yī)生指導(dǎo)下完成非主要步驟。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫并簽名。本案中，王主任是主任醫(yī)師，李醫(yī)生是副主任醫(yī)師，兩人執(zhí)業(yè)資質(zhì)、能力、水平都存在一定的差距，醫(yī)方在未告知患者的情況下，擅自用低資質(zhì)醫(yī)師違規(guī)替換本應(yīng)該由高資質(zhì)醫(yī)師親自完成的手術(shù)，更為嚴(yán)重的是王主任本人并未參與手術(shù)，而手術(shù)記錄卻記載了其為主刀醫(yī)生，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在下級(jí)醫(yī)師使用上級(jí)醫(yī)師賬戶在病歷系統(tǒng)中進(jìn)行操作的違規(guī)行為，由此導(dǎo)致患方對(duì)病歷的真實(shí)性產(chǎn)生合理的懷疑，足見該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理存在重大問題，涉嫌偽造病歷材料，不僅侵犯了患者的知情同意權(quán)，而且嚴(yán)重違反了醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，侵犯了患者的生命健康權(quán)。

另外，當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)。在法院作出判決前，未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利的后果。本案中，醫(yī)方認(rèn)為醫(yī)院病歷記載真實(shí)，患者手術(shù)的主刀醫(yī)生是王主任，患者損害后果系手術(shù)罕見并發(fā)癥，與醫(yī)院無(wú)關(guān)，無(wú)需承擔(dān)賠償責(zé)任。但是患方提供的證據(jù)證明患者手術(shù)期間，病歷中記載的主刀醫(yī)生王主任還在門診坐診配藥，醫(yī)方未能提供相應(yīng)證據(jù)證明其主張，故此未得到二審法院的采信，改判其承擔(dān)了相應(yīng)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任。

強(qiáng)化手術(shù)人員及環(huán)節(jié)核查，嚴(yán)格術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)管理是國(guó)家衛(wèi)生健康委“手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)”的主要內(nèi)容之一，明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要避免出現(xiàn)計(jì)劃手術(shù)醫(yī)師與實(shí)際手術(shù)醫(yī)師不一致的情況，保障手術(shù)過程中主要術(shù)者（含第一助手）和麻醉醫(yī)師全程在場(chǎng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善手術(shù)質(zhì)量安全管理體系，形成科學(xué)規(guī)范、責(zé)權(quán)清晰、運(yùn)行順暢的管理機(jī)制。同時(shí)還要充分認(rèn)識(shí)“手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)”對(duì)于保障人民群眾健康權(quán)益、促進(jìn)手術(shù)質(zhì)量安全提升的重要意義，將其作為全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)的重要內(nèi)容。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）