作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者吳女士（57歲），因數(shù)天前出現(xiàn)咳嗽咳痰，黃色粘液痰，偶伴有氣促，4天前行胸部CT：1.右肺中葉外側(cè)段磨玻璃密度結(jié)節(jié)，考慮原位癌或微浸潤性肺癌腺可能，建議活檢檢查。2.右肺上葉尖后段、下葉外側(cè)基底段及右肺上葉尖段數(shù)個(gè)小結(jié)，多考慮炎性結(jié)節(jié)，建議定期復(fù)查。3.肝右葉低密度灶，囊腫待排。入住市醫(yī)院心胸外科住院治療，初步診斷：1.肺結(jié)節(jié)（右側(cè)）；2.肺部感染；3.結(jié)腸癌（術(shù)后）。入院記錄顯示吳女士否認(rèn)過敏史，過去體質(zhì)：體健，疾病史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等病史，既往胃炎病史，手術(shù)史：12年前行結(jié)腸癌術(shù)后行6次化療，5年前行膽囊切除術(shù)。

入院次日，患者到影像科做全膜CT平掃＋增強(qiáng)，在16:02過機(jī)床，注射造影劑碘佛醇350（批號(hào)XXX，約注射50ｍｌ），約16:04患者突發(fā)氣促、全身抽搐，立刻停止CT檢查，約16:05給予吸氧過床，評(píng)估心跳呼吸驟停，給予胸外壓同時(shí)送急診科搶救。16:07到急診科搶救室，給予胸部按壓、氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣、腎上腺素、碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣，搶救至17:38患者未恢復(fù)心跳，宣布臨床死亡。尸檢鑒定意見為：患者符合因注射碘佛醇后出現(xiàn)藥物過敏性休克死亡的臨床病理學(xué)特征。

患者家屬認(rèn)為，市醫(yī)院未盡告知及注意義務(wù)，造成患者死亡，起訴要求其賠償各項(xiàng)損失共計(jì)97萬余元。

法院審理

鑒定意見認(rèn)為，醫(yī)方診療行為存在以下不足：1.溝通告知不完善。在使用碘對(duì)比劑前，應(yīng)慎重確認(rèn)患者既往有無使用碘劑發(fā)生不良反應(yīng)的病史或其他過敏史，并簽署推薦的《碘對(duì)比劑使用患者知情同意書》。醫(yī)方僅在《CT／某增強(qiáng)掃描知情同意書》有部分類似內(nèi)容，但缺乏關(guān)于使用碘對(duì)比劑可能發(fā)生何種不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)的內(nèi)容，在“【患者知情同意】”欄目中未勾選告知內(nèi)容，屬于告知不規(guī)范，不利于患者在發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)求救。

2.搶救措施不規(guī)范。對(duì)比劑全身不良反應(yīng)后果嚴(yán)重，必須具備現(xiàn)場(chǎng)緊急搶救的條件和設(shè)備。在患者不良反應(yīng)發(fā)生后，醫(yī)方采取胸外按壓同時(shí)送急診科搶救的方法不符合搶救原則，其搶救措施不規(guī)范?？紤]到本例具有增強(qiáng)CT檢查的指征、碘對(duì)比劑過敏反應(yīng)少見且無需皮試、過敏反應(yīng)發(fā)生突然而極其嚴(yán)重，以及過敏反應(yīng)的發(fā)生也與個(gè)人體質(zhì)有關(guān)，認(rèn)為醫(yī)方的上述過錯(cuò)屬死亡的次要因素，建議參與度為30%-40%。

一審法院認(rèn)為，醫(yī)院對(duì)鑒定意見雖有異議，但沒有提出合理的理由，鑒定人出庭已對(duì)異議作了明確的說明，根據(jù)鑒定意見認(rèn)定醫(yī)院需承擔(dān)40%的賠償責(zé)任，判決其賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)76萬余元。

市醫(yī)院不服，提起上訴。醫(yī)院認(rèn)為【患者知情同意】欄目中方框內(nèi)打鉤只是同意書的一種補(bǔ)充，沒有硬性規(guī)定患者一定要打鉤。事發(fā)時(shí)就近迅速將患者轉(zhuǎn)移到急診科進(jìn)行搶救，用時(shí)不到2分鐘，該過程對(duì)于搶救并無大的影響，患者死亡屬于臨床診療中無法預(yù)料和避免的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。

本案中，醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查并無不當(dāng)，檢查使用的碘對(duì)比劑無需進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)，在注射對(duì)比劑后短時(shí)間發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速，且過敏反應(yīng)的發(fā)生也與個(gè)人體質(zhì)有關(guān)，因此患者在注射碘對(duì)比劑后發(fā)生過敏反應(yīng)這一事件本身屬于不幸的意外事件，不能歸咎于醫(yī)院。但是，雖然應(yīng)用非離子型碘對(duì)比劑后發(fā)生過敏反應(yīng)比較少見，但一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)，卻可能導(dǎo)致患者過敏性休克死亡，可見其后果相當(dāng)嚴(yán)重，因此醫(yī)方應(yīng)慎重確認(rèn)患者既往有無使用碘對(duì)比劑發(fā)生不良反應(yīng)的病史或其他過敏史，并對(duì)使用碘對(duì)比劑可能發(fā)生何種不良反應(yīng)及后果向患者進(jìn)行明確告知。

醫(yī)務(wù)人員未盡到告知義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。過敏反應(yīng)有一系列的臨床癥狀，這個(gè)臨床癥狀作為非專業(yè)的患者，當(dāng)他自身發(fā)生這些癥狀的時(shí)候，他不見得有自我意識(shí)，能夠意識(shí)到這個(gè)是過敏反應(yīng)的癥狀。但如果醫(yī)院事先告訴了他，出現(xiàn)過敏反應(yīng)的話，他將會(huì)有很嚴(yán)重的后果，患者在充分理解過敏反應(yīng)會(huì)出現(xiàn)什么后果的情況下，他會(huì)在過敏反應(yīng)發(fā)生的早期，也就是外人甚至醫(yī)生很難覺察的過程中，患者首先第一自我感覺到過敏反應(yīng)的癥狀已經(jīng)發(fā)生了，他會(huì)在最早的時(shí)間提示醫(yī)生有可能要發(fā)生過敏反應(yīng)，而此時(shí)醫(yī)生可以在最早期立刻停止過敏的碘對(duì)比劑的輸入，避免更嚴(yán)重的問題發(fā)生。

相反，如果患者并不明白自身出現(xiàn)的狀況是過敏反應(yīng)的表現(xiàn)，很可能通過自我克制的方法盡力配合醫(yī)生診療過程。一旦醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者沒有呼吸心跳，再搶救過來的可能性就會(huì)很低。本案中，市醫(yī)院雖在《CT／某增強(qiáng)掃描知情同意書》中有類似告知，但在“【患者知情同意】”欄目中未勾選告知內(nèi)容，因此被鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定告知不規(guī)范，被法院判決承擔(dān)了相應(yīng)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任。

關(guān)于搶救措施。急救的目的是救命，急救的原則一個(gè)是就地?fù)尵?，一個(gè)是爭分奪秒?；颊吆粑奶Ｖ梗恳环昼娚踔撩恳幻腌妼?duì)患者的生命都是威脅，所以急救的原則是就地?fù)尵?。?duì)于嚴(yán)重的過敏反應(yīng)的患者，按照原則應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施就地?fù)尵?，而不是就近送到其他科室?/p>

搶救措施不僅僅是吸氧和胸部按壓，急救原則是對(duì)于出現(xiàn)氣管、支氣管痙攣、喉頭水腫或休克等癥狀的時(shí)候，要立即通知臨床醫(yī)生參與搶救，臨床醫(yī)師沒有來之前，影像檢查的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)判斷患者的意識(shí)和呼吸情況，保證患者呼吸道通暢，必要時(shí)使用球囊通氣，如果患者心跳停止，應(yīng)迅速進(jìn)行體外人工心臟按摩，并根據(jù)具體情況適當(dāng)給予急救藥品。患者呼吸停止，要緊急開放氣道，如果切開來不及則需要緊急環(huán)甲膜穿刺，而本案患者是送到了急診科以后才采取一些藥物的使用和氣道開放的措施，故此鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為醫(yī)方就地?fù)尵鹊拇胧┎灰?guī)范。

另外，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。就醫(yī)療糾紛中的專業(yè)問題，法院可根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)，委托有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定。對(duì)于鑒定人出具的鑒定意見，當(dāng)事人可以進(jìn)行反駁，也可以申請(qǐng)重新鑒定，但應(yīng)當(dāng)提出合理的理由以及充分的證據(jù)，否則鑒定意見應(yīng)當(dāng)作為法院認(rèn)定事實(shí)的重要參考。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）