來(lái)源 | 一個(gè)生物狗的科普小園
作者 | Y博

2024年12月4日，全美最大醫(yī)保公司United Healthcare的CEO Brian Thompson在紐約市中心被人刺殺。不到一周，嫌疑人Luigi Mangione被捕，作案動(dòng)機(jī)極有可能是出于對(duì)美國(guó)醫(yī)保與醫(yī)療系統(tǒng)的極度不滿(mǎn)。但Thompson遇刺后，大量美國(guó)民眾在網(wǎng)上不僅沒(méi)有表達(dá)同情，反而宣泄對(duì)United Healthcare等醫(yī)保公司的反感。

美國(guó)不是有著全世界最強(qiáng)大的醫(yī)藥創(chuàng)新嗎？為什么那么多美國(guó)人對(duì)美國(guó)的醫(yī)療尤其是醫(yī)保如此不滿(mǎn)？

首先，確實(shí)要承認(rèn)美國(guó)醫(yī)療體系有其強(qiáng)大的一面：凝聚了全球最強(qiáng)的醫(yī)藥創(chuàng)新，讓人有可能享受最好的醫(yī)療。

從腫瘤免疫治療到延緩阿爾茲海默癥的新藥，美國(guó)的FDA在批準(zhǔn)創(chuàng)新藥上市方面整體處于全球領(lǐng)先狀態(tài)。這背后是美國(guó)藥監(jiān)機(jī)構(gòu)對(duì)創(chuàng)新有更高程度的認(rèn)可。相比之下，即便是歐洲的藥監(jiān)機(jī)構(gòu)，也只是在少數(shù)方向（如基因治療）上比FDA更開(kāi)放些，大部分時(shí)候會(huì)走在FDA后面。結(jié)果便是在美國(guó)的患者一般都能比其他人更早用上治療效果更好的新藥、新療法。

在讓患者盡快用上創(chuàng)新藥方面，我們也不能忽視美國(guó)醫(yī)保的作用。雖說(shuō)美國(guó)醫(yī)保有萬(wàn)千不是——后面會(huì)講，但有一點(diǎn)全球沒(méi)有比美國(guó)醫(yī)保做得更好的：愿意為創(chuàng)新做支付。這和美國(guó)特殊的醫(yī)療系統(tǒng)有關(guān)。

不同于其它發(fā)達(dá)國(guó)家普遍的全民醫(yī)保，背后有政府財(cái)政預(yù)算考量，美國(guó)醫(yī)保是市場(chǎng)化+商業(yè)化。支付創(chuàng)新藥上，只要療效到位（FDA批準(zhǔn)了），手很松。這里一個(gè)背景是美國(guó)政府買(mǎi)單的Medicare（老人醫(yī)保）與Medicaid（低收入醫(yī)保），法律上有很多必須覆蓋哪些治療藥物的規(guī)定，同時(shí)又有禁止或限制它們協(xié)商藥價(jià)的規(guī)定。美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的覆蓋范圍大多也會(huì)參考兩位老大哥，讓美國(guó)整體在使用新藥、新療法上非常開(kāi)放。

可以和歐洲做對(duì)比，新藥在歐洲國(guó)家上市往往要經(jīng)過(guò)兩步，第一步是藥監(jiān)部門(mén)根據(jù)有效性安全性的審批，比如歐洲藥品管理局（EMA），這一般就比FDA更慢一些。第二步它還要獲得支付推薦，像英國(guó)全民醫(yī)保NHS非常出名，而確定一個(gè)藥NHS是否供應(yīng)需要一個(gè)叫NICE的機(jī)構(gòu)來(lái)推薦。NICE的推薦就不僅考慮新藥是否有效安全，還要考慮“經(jīng)濟(jì)性”，簡(jiǎn)言之，就是新藥A提升的患者壽命折算成錢(qián)，和藥企給新藥A的定價(jià)相比，是否夠本。

由于有此類(lèi)更復(fù)雜的藥品定價(jià)管理、推薦機(jī)制，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)一個(gè)新藥美國(guó)批了上市了，歐洲要過(guò)一段時(shí)間才能上市，有時(shí)甚至上不了市。

案例

這兩年最為火熱的乳腺癌抗體歐聯(lián)藥物（ADC）Enhertu （德曲妥珠單抗）改變了以往HER2靶向藥只對(duì)HER2高表達(dá)乳腺癌有效的局限性，對(duì)HER2低表達(dá)的乳腺癌也有出色療效。該藥2022年獲得FDA用于治療HER2低表達(dá)乳腺癌的適應(yīng)癥，兩年多來(lái)已造福很多美國(guó)乳腺癌患者。但在2024年NICE仍無(wú)法與藥企就Enhertu的定價(jià)達(dá)成一致，導(dǎo)致仰賴(lài)NHS的英格蘭病人無(wú)法用上該藥

得了絕癥重病，美國(guó)的醫(yī)療很可能是活下去最好的希望。而且公平地說(shuō)，這種情況下美國(guó)的醫(yī)療不貴。

為什么？因?yàn)殡m然不像其它發(fā)達(dá)國(guó)家的全民醫(yī)保，患者可能到最后一分錢(qián)都不用掏，美國(guó)醫(yī)保個(gè)人需要支付的錢(qián)不少，但真到了重病絕癥，個(gè)人支付那點(diǎn)錢(qián)相比整個(gè)醫(yī)療成本是非常少的。

美國(guó)醫(yī)保體系非常復(fù)雜，個(gè)人支出部分大致包括買(mǎi)醫(yī)保需要的保費(fèi)（premium），然后使用醫(yī)療服務(wù)時(shí)個(gè)人需要支付的自付部分。后者大概包括兩種，一種類(lèi)似個(gè)人和保險(xiǎn)一起承擔(dān)一部分，copay，比如開(kāi)處方藥，可能每次要付15美元copay。另一種是在保險(xiǎn)開(kāi)始支付前個(gè)人需要付的錢(qián)，免賠款（deductible），假設(shè)保險(xiǎn)免賠款是一年5000美元，今年去看病，只有金額超過(guò)5000以后保險(xiǎn)才會(huì)付，5000以?xún)?nèi)自己買(mǎi)單。不同保險(xiǎn)的copay與deductible不一樣，一般這些低了保費(fèi)就高。

不難想象，在美國(guó)，沒(méi)病的時(shí)候得付保費(fèi)（不便宜），生病時(shí)還得花copay，deductible，醫(yī)療開(kāi)支不小。但如果是重病，比如癌癥病人，現(xiàn)在靶向藥治療一年，美國(guó)定價(jià)基本在15萬(wàn)美元，CAR-T這種細(xì)胞治療更是40萬(wàn)起步。這時(shí)要注意美國(guó)的醫(yī)保有個(gè)人支出上限，2024年個(gè)人支出上限是9450美元，家庭是18900美元（copay，deductible這些雜七雜八加一起不能超該上限）。真得了重病，頂多就是保費(fèi)（本來(lái)就在付）+個(gè)人支出上限。2024年美國(guó)平均保費(fèi)，個(gè)人一年約9000，家庭是2.5萬(wàn)。

假設(shè)一個(gè)美國(guó)家庭有人不幸患了癌癥，這個(gè)家庭購(gòu)買(mǎi)了保費(fèi)平均水平的保險(xiǎn)，他們醫(yī)療開(kāi)支最多也是2.5萬(wàn)保費(fèi)加1.89萬(wàn)的個(gè)人支出上限，4.4萬(wàn)不到。不是個(gè)小數(shù)目，但比起整個(gè)治療成本——一年可能輕松超過(guò)50萬(wàn)美元，可以說(shuō)只是很小一部分。而且最關(guān)鍵的是有的治，要換到其它國(guó)家，可能用不到最新最好的治療方法。像前面提到Enhertu的例子，在英國(guó)，NHS是不要你花錢(qián)，但人家不給你用已經(jīng)明確更有效的新藥，你不就成了為英國(guó)政府節(jié)省開(kāi)支的代價(jià)了嗎？

這可以說(shuō)是美國(guó)醫(yī)療優(yōu)越的一面，像天使，但你可能也看出這里潛藏了魔鬼的痕跡。我們大部分人比較幸運(yùn)，并沒(méi)有特別嚴(yán)重的疾病，甚至就是有重病，需要美國(guó)已有，歐洲等其它發(fā)達(dá)國(guó)家卻沒(méi)上市的創(chuàng)新藥，也非常罕見(jiàn)。這時(shí)美國(guó)醫(yī)療體系里個(gè)人支出高的缺點(diǎn)暴露無(wú)疑。

不同于其它發(fā)達(dá)國(guó)家全民醫(yī)保，個(gè)人不需要多付保費(fèi)（稅收里已經(jīng)覆蓋），美國(guó)人每年都要付不小的保費(fèi)（premium）給保險(xiǎn)公司，才能獲得醫(yī)保。從1999年到2024年，美國(guó)人付的醫(yī)保保費(fèi)一路飆升，無(wú)論是個(gè)人還是家庭，都漲了4倍多。家庭醫(yī)保平均從5791一年漲到25572，個(gè)人從2196漲到8951?？擅绹?guó)2024年個(gè)人平均收入才5.9萬(wàn)美元出頭。

醫(yī)保作為一種保險(xiǎn)是保意外，讓人安心，不用擔(dān)心生病時(shí)看不起病。美國(guó)徹底商業(yè)化市場(chǎng)化的醫(yī)療系統(tǒng)讓保費(fèi)高昂，也讓美國(guó)人想保個(gè)意外的代價(jià)極高。

雪上加霜的是過(guò)去20多年，美國(guó)醫(yī)保保費(fèi)的通脹（醫(yī)療通脹）長(zhǎng)期遠(yuǎn)高于一般通脹水平，當(dāng)然也遠(yuǎn)高于收入增長(zhǎng)：

除了2019-24這5年，保費(fèi)增長(zhǎng)與通脹持平（24%對(duì)23%），其它時(shí)期保費(fèi)增長(zhǎng)穩(wěn)定在通脹兩倍以上，也約是收入增長(zhǎng)的兩倍。19-24年期間保費(fèi)增長(zhǎng)與通脹持平也不是保費(fèi)漲得少了，而是整體通脹高了?？偨Y(jié)：美國(guó)的醫(yī)保本來(lái)就不便宜，還越整越貴。

這就造成了對(duì)中產(chǎn)來(lái)說(shuō)尤為突出的困境：相比醫(yī)療成本，醫(yī)保不貴，不買(mǎi)不行；可相比收入，醫(yī)保又貴得離譜，嚴(yán)重影響經(jīng)濟(jì)狀況。有病沒(méi)病，美國(guó)的醫(yī)療僅憑醫(yī)保保費(fèi)一項(xiàng)，就給大部分美國(guó)人帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，能不招人恨嗎？

此外別忘了之前提到的copay，deductible這些交了保費(fèi)后仍然要自付的部分。經(jīng)常有財(cái)經(jīng)類(lèi)調(diào)查顯示不小比例的美國(guó)人（~40-60%）沒(méi)有能力承擔(dān)500-1000美元的緊急支出（需要求助于信用卡等借貸手段）。隨著醫(yī)保保費(fèi)越來(lái)越高，保費(fèi)低一些但deductible更高的醫(yī)保變得越來(lái)越受歡迎?？擅绹?guó)人要真生比較嚴(yán)重的病，醫(yī)療費(fèi)用一上來(lái)，僅一個(gè)動(dòng)輒幾千的deductible就能?chē)?yán)重影響生活。

美國(guó)醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)不友好還只是美國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)的問(wèn)題之一，另一個(gè)不可忽視也讓美國(guó)醫(yī)保惹人厭的因素是其復(fù)雜性。

還是由于高度市場(chǎng)化與商業(yè)化，美國(guó)醫(yī)保的復(fù)雜程度若自稱(chēng)世界第二，沒(méi)人敢稱(chēng)第一。像英國(guó)NHS，就一個(gè)保險(xiǎn)，大家都一樣。美國(guó)不是，保費(fèi)、deductible變化以及看病的醫(yī)院醫(yī)生限制，加在一起可以給你演變出PPO，HMO，EPO，POS，HDHP，多類(lèi)完全不同的保險(xiǎn)方案。大的醫(yī)保公司基本各類(lèi)方案都會(huì)提供，但同一類(lèi)型方案，兩個(gè)不同的醫(yī)?？赡芤矔?huì)有推薦醫(yī)院醫(yī)生的差異。

美其名曰這叫給美國(guó)老百姓更多選擇，所謂每個(gè)人的醫(yī)療需求不同，適合自己的醫(yī)保才是最好的醫(yī)保。但這種充滿(mǎn)營(yíng)銷(xiāo)味的話(huà)術(shù)其實(shí)就是廢話(huà)，什么叫適合自己的醫(yī)保，難道不該是不用費(fèi)腦子比來(lái)比去都不敢確定，只要生病就能靠得住的醫(yī)保嗎？而美國(guó)的醫(yī)保敢說(shuō)自己真的靠得住嗎？

美國(guó)醫(yī)保復(fù)雜性帶來(lái)的一個(gè)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)恰恰是行政管理繁雜，非常難用。比如每個(gè)保險(xiǎn)基本都有優(yōu)先的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，即網(wǎng)絡(luò)內(nèi)（in network）和網(wǎng)絡(luò)外（out of network），網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)保賠付額和網(wǎng)絡(luò)外可以差很多。生病了不搞清楚“網(wǎng)絡(luò)”問(wèn)題，搞不好就踩雷收到遠(yuǎn)超預(yù)料的賬單。

還有就是醫(yī)保到底保什么的問(wèn)題。單一支付方的全民醫(yī)保國(guó)家這就不是個(gè)問(wèn)題，像英國(guó)，上至首席下至平民，NHS對(duì)誰(shuí)都一個(gè)覆蓋面。美國(guó)就不同了，不同醫(yī)保類(lèi)型，是否在“網(wǎng)絡(luò)內(nèi)”都會(huì)導(dǎo)致覆蓋內(nèi)容有差別。像2023年美國(guó)的一項(xiàng)民調(diào)顯示有45%的有醫(yī)保成年人稱(chēng)自己或家人收到過(guò)意外醫(yī)療賬單——以為醫(yī)保會(huì)覆蓋，結(jié)果卻不盡然。

關(guān)于醫(yī)保覆蓋面，不得不說(shuō)美國(guó)醫(yī)保的prior authorization（事先授權(quán)）。由于美國(guó)醫(yī)療的割裂化特征，很多醫(yī)療手段都會(huì)被保險(xiǎn)公司要求提供prior authorization，即醫(yī)生必須先征得保險(xiǎn)公司同意，才能做某個(gè)檢查或用某個(gè)治療。

事先授權(quán)的概念本身沒(méi)錯(cuò)，舉個(gè)例子，癌癥患者要使用靶向藥，需要先做基因檢測(cè)確定是相關(guān)基因型的腫瘤。把基因檢測(cè)做了，結(jié)果確定了，醫(yī)保再付錢(qián)，很合理?？擅绹?guó)醫(yī)保的事先授權(quán)很多時(shí)候成了找茬。保險(xiǎn)公司設(shè)置各種復(fù)雜的要求，讓獲得授權(quán)變得異常耗時(shí)耗力，大幅增加行政成本（保險(xiǎn)公司雇人折騰醫(yī)院，醫(yī)院雇人反折騰）的同時(shí)，又讓患者面對(duì)巨大的不確定性。

數(shù)據(jù)

2021年，美國(guó)醫(yī)療的行政成本已經(jīng)高達(dá)每人每年1055美元，發(fā)達(dá)國(guó)家平均才194，甚至排在美國(guó)之后第二名的德國(guó)才305美元。美國(guó)醫(yī)療支出里約四分之一到三分之一是行政支出，是所有醫(yī)療支出里最大的組成，這部分支出不為患者提供直接幫助，實(shí)質(zhì)上就是花很多錢(qián)把簡(jiǎn)單的事情復(fù)雜化，讓醫(yī)療更難。

United Healthcare CEO被害后，一個(gè)據(jù)稱(chēng)是兇手記錄家人看病歷程的帖子里也提到保險(xiǎn)公司用事先授權(quán)刁難。網(wǎng)上很多冷嘲熱諷的梗也都關(guān)于事先授權(quán)，比如說(shuō)，“不好意思，同情需要事先授權(quán)”，可見(jiàn)美國(guó)人受其苦之深。

案例

理論上急診治療不需要事先授權(quán)，因?yàn)檫@是緊急情況。但什么是急診治療呢？不是去急診室看病就是急診治療，需要看具體是什么治療內(nèi)容，醫(yī)生記錄時(shí)用的medical code（醫(yī)療編碼）。近年來(lái)美國(guó)醫(yī)療行業(yè)有一個(gè)趨勢(shì)，大量急診診所被私募基金購(gòu)買(mǎi)，然后這些診所基本就不在大部分保險(xiǎn)的網(wǎng)絡(luò)內(nèi)。患者進(jìn)去看病，因?yàn)獒t(yī)生錄入的編碼不被醫(yī)保承認(rèn)為急診，就會(huì)遇到保險(xiǎn)拒付或只愿意付很少一部分?；颊咦詈髪A在醫(yī)院和醫(yī)保中間，被反復(fù)催債

美國(guó)可以提供全球最好最先進(jìn)的治療，但對(duì)大多數(shù)美國(guó)人來(lái)說(shuō)，美國(guó)醫(yī)保乃至醫(yī)療卻是又貴又靠不住的負(fù)擔(dān)。 這就是美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)天使與魔鬼的兩面性。

而美國(guó)的醫(yī)療對(duì)美國(guó)人來(lái)說(shuō)也是割裂的。對(duì)于窮人來(lái)說(shuō)，可能完全負(fù)擔(dān)不起保費(fèi)、copay、deductible，徹底看不了病；對(duì)于中產(chǎn)來(lái)說(shuō)，保費(fèi)等成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可好歹還算是有點(diǎn)保障?？蓪?duì)于那些富豪來(lái)說(shuō)，他們很可能有著與普通中產(chǎn)完全不同的醫(yī)保，可以享受所有美國(guó)能提供的最先進(jìn)醫(yī)療卻不用忍受任何前述提到的缺陷。

以這次陷入輿論風(fēng)暴的United Health為例，我敢肯定地說(shuō)，遇害的United Healthcare CEO Brian Thompson以及其他UH的高管，用的醫(yī)保絕對(duì)不是UH賣(mài)給普通老百姓那種。美國(guó)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)企業(yè)高管的特殊醫(yī)保，一家公司給員工辦的醫(yī)保是一類(lèi)，高管要么完全不同要么加補(bǔ)充醫(yī)保。補(bǔ)充醫(yī)保補(bǔ)什么？比如補(bǔ)沒(méi)有任何network限制，沒(méi)有事先授權(quán)限制，無(wú)論身處何地都有白手套全程服務(wù)。

看任何一個(gè)重要的醫(yī)療關(guān)鍵指標(biāo)，無(wú)論是人均預(yù)期壽命，還是母嬰死亡率，美國(guó)在發(fā)達(dá)國(guó)家中都是穩(wěn)居倒數(shù)，這意味著美國(guó)有著所有發(fā)達(dá)國(guó)家里最糟糕的醫(yī)療結(jié)果?？蛇@種糟糕的結(jié)果不是出現(xiàn)在類(lèi)似United Health CEO Andrew Witty這些富豪身上，而是出現(xiàn)在更多普通人尤其是低收入人群身上。

但問(wèn)題是我們絕大部分人沒(méi)法成為Andrew Witty，Brian Thompson等富豪高管，我們絕大部分人只會(huì)是社會(huì)中的平常一員，領(lǐng)著一般般的工資，過(guò)著平凡的生活。醫(yī)療需要為普通人服務(wù)，醫(yī)保需要為普通人服務(wù)。美國(guó)的醫(yī)保、醫(yī)療沒(méi)有做到這一點(diǎn)，這是所有與美國(guó)醫(yī)療相關(guān)的行業(yè)的污點(diǎn)：從醫(yī)藥企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)到醫(yī)保公司，均如此。