肝癌，未如實(shí)告知拒賠重疾險(xiǎn)，君審河南法院成功獲賠6萬元

一、案件背景

君審當(dāng)事人其所在單位于2022年11月向RMCC保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，其中包含重大疾病保障6萬元。2023年4月，君審當(dāng)事人被診斷為"中肝占位（惡性可能性大）"并接受手術(shù)治療。保險(xiǎn)公司以"君審當(dāng)事人投保前患有慢性乙型肝炎，屬于條款約定的免責(zé)情形"為由拒賠。君審當(dāng)事人遂委托君審提起訴訟，一審、二審法院均判決支持君審當(dāng)事人訴求。

二、爭(zhēng)議焦點(diǎn)

免責(zé)條款的效力認(rèn)定

保險(xiǎn)公司主張的"慢性乙型肝炎屬于肝癌前兆"條款是否有效？

保險(xiǎn)人的說明義務(wù)

團(tuán)體保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司是否對(duì)免責(zé)條款履行了《保險(xiǎn)法》第十七條的提示說明義務(wù)？

疾病因果關(guān)系的判定

慢性乙型肝炎與肝癌是否存在必然醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)？

三、法院裁判要旨

1. 免責(zé)條款不產(chǎn)生效力

法院認(rèn)定，保險(xiǎn)公司作為格式條款提供方，未能舉證證明已就免責(zé)條款向投保單位履行明確說明義務(wù)，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條，相關(guān)條款對(duì)君審當(dāng)事人不產(chǎn)生約束力。

2. 疾病關(guān)聯(lián)性不成立

醫(yī)學(xué)上慢性乙型肝炎雖為肝癌風(fēng)險(xiǎn)因素，但非必然前兆。保險(xiǎn)公司未能證明君審當(dāng)事人投保時(shí)已存在肝癌癥狀或明確診斷。

3. 團(tuán)體保險(xiǎn)的特殊性

在單位集體投保場(chǎng)景下，保險(xiǎn)公司更應(yīng)主動(dòng)履行條款說明義務(wù)，不能因投保形式的特殊性減輕其法定責(zé)任。

四、判決結(jié)果

維持一審判決：保險(xiǎn)公司應(yīng)向君審當(dāng)事人支付重大疾病保險(xiǎn)金6萬元，并承擔(dān)全部訴訟費(fèi)用。

五、案例啟示

格式條款的嚴(yán)格規(guī)制

保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)條款必須履行"主動(dòng)說明+顯著提示"雙重義務(wù)，否則面臨條款無效風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)學(xué)依據(jù)的實(shí)質(zhì)審查

法院對(duì)疾病關(guān)聯(lián)性主張采取嚴(yán)格審查標(biāo)準(zhǔn)，要求保險(xiǎn)公司提供專業(yè)醫(yī)學(xué)證據(jù)。

團(tuán)體保險(xiǎn)的合規(guī)管理

團(tuán)體保單中，保險(xiǎn)公司需建立針對(duì)被保險(xiǎn)人的條款告知機(jī)制，不能僅面向投保單位簡(jiǎn)單告知。

六、結(jié)語(yǔ)

本案明確了重大疾病保險(xiǎn)中免責(zé)條款的適用邊界，強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)的解釋責(zé)任。建議保險(xiǎn)公司優(yōu)化團(tuán)體保險(xiǎn)的告知流程，消費(fèi)者則應(yīng)關(guān)注保單中的疾病定義條款，必要時(shí)尋求專業(yè)醫(yī)學(xué)意見。