一、基本案情

當(dāng)事人：君審律所當(dāng)事人（被保險人，幼兒），其法定代理人于2021年12月為當(dāng)事人投保了YG人壽保險公司的多項保險，包括重大疾病保險、住院醫(yī)療保險及附加險等。

爭議焦點：2024年8月，君審當(dāng)事人被診斷為“隔離肺”并接受肺葉切除手術(shù)，申請理賠時，保險公司以“隔離肺屬于先天性疾病，屬于合同免責(zé)范圍”為由拒賠。君審代理當(dāng)事人提起訴訟，主張保險公司未盡免責(zé)條款說明義務(wù)，要求賠付醫(yī)療費、中癥重疾保險金等共計17萬余元。

二、爭議焦點

免責(zé)條款的效力：保險公司是否對“先天性畸形不賠”的免責(zé)條款履行了明確說明義務(wù)？

疾病性質(zhì)認(rèn)定：隔離肺是否屬于條款約定的“先天性畸形”？

手術(shù)是否符合理賠條件：肺葉部分切除是否達到“單側(cè)肺臟切除”的中癥重疾標(biāo)準(zhǔn)？

三、法院裁判要點

1. 免責(zé)條款未生效

法院認(rèn)為，保險公司雖在合同中約定“先天性疾病不賠”，但未對“隔離肺屬于先天性疾病”這一專業(yè)醫(yī)學(xué)概念向投保人作出具體說明。根據(jù)《保險法》第17條，免責(zé)條款需保險人主動、明確說明，否則不產(chǎn)生效力。

關(guān)鍵依據(jù)：

投保時被保險人僅滿月余，無證據(jù)表明法定代理人知曉其患有先天性疾??；

免責(zé)條款表述籠統(tǒng)，未明確列舉“隔離肺”等具體疾病，普通投保人難以理解其醫(yī)學(xué)含義。

2. 醫(yī)療費用應(yīng)予賠付

法院支持了醫(yī)療費理賠請求（扣除免賠額后58031.24元），理由如下：

住院及門診費用屬于保險責(zé)任范圍；

免責(zé)條款因未明確說明而無效，保險公司不得據(jù)此拒賠。

3. 中癥重疾保險金不予支持

條款約定“單側(cè)肺臟切除”為中癥重疾，但君審當(dāng)事人手術(shù)僅切除膈肌內(nèi)部分肺組織，未達“一側(cè)肺臟全切除”標(biāo)準(zhǔn)，故不符合理賠條件。

4. 保費豁免請求駁回

因疾病未被認(rèn)定為中癥重疾，豁免保費的附加險條件未成就。

四、判決結(jié)果

保險公司需支付醫(yī)療費、住院津貼等共計65331.24元，駁回其他訴訟請求。案件受理費按責(zé)任比例分擔(dān)。

五、案例啟示

保險人的說明義務(wù)：免責(zé)條款需具體、明確，尤其對醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)作通俗化解釋，否則可能被認(rèn)定無效。

投保人權(quán)益保護：法院傾向于保護消費者對專業(yè)條款的合理認(rèn)知局限，保險人需承擔(dān)更高舉證責(zé)任。

條款設(shè)計建議：保險公司應(yīng)在合同中細(xì)化免責(zé)疾病范圍，并通過加粗、單獨簽名等方式強化提示。