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冠心病人吃著兩種抗血小板藥,最近咯痰帶血,得肺病了?

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這是前些日子到鄉(xiāng)下義診時遇到的1個病例。

66歲的楊大爺,最近早起咯痰帶血,這是得了肺病了?

可醫(yī)生看了楊大爺?shù)牟v、又了解到他現(xiàn)在吃的藥物之后,改變了想法。

楊大爺兩年前因為胸悶做了冠脈造影,診斷為冠心病。因為冠狀動脈狹窄沒那么嚴(yán)重,也就沒放支架。術(shù)后就吃上了阿司匹林、氯吡格雷兩種抗血小板藥,這在醫(yī)學(xué)上叫做“雙聯(lián)抗血小板”治療,簡稱“雙抗”??蛇@一吃上就沒有變過。前些日子,楊大爺?shù)膬鹤佑謴膰赓I來了“水蛭素”,說是可以“活血化瘀”。這么一來,楊大爺就吃上三種抗血栓的藥物了。



冠心病的患者是容易長血栓,因為血管里有了斑塊、有了狹窄,就會影響血流,血小板就容易從血流的中心跑到外圍,接觸、粘附到血管壁上;血管內(nèi)膜有炎癥、斑塊有破潰,也會吸引血小板聚集,血小板還會召集更多的凝血因子,所以就容易 “長血栓”。因此,冠心病要預(yù)防發(fā)作,就要吃抗血小板藥物,比如最常用的阿司匹林,同類的吲哚布芬,還有氯吡格雷和同類的替格瑞洛等。

可是,血栓和出血又是一對矛盾。正常情況下,我們血液里的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)是要保持一定平衡的。冠心病人,血栓風(fēng)險高了,需要加強抗栓治療,可這樣一來,又增加了出血風(fēng)險。出血發(fā)生多了,一樣會增加心血管風(fēng)險和死亡,就把抗血栓治療的好處抵消了。所以抗血栓治療,是要權(quán)衡利弊,審時度勢,適當(dāng)用藥的。



一般來說,穩(wěn)定性冠心病,心臟缺血的風(fēng)險不高,服用一種抗血小板藥物就可以,比如阿司匹林或者氯吡格雷。

在缺血高危、血栓風(fēng)險高的時候,比如急性冠脈綜合征,急性心肌梗死、或者冠脈放了支架,或者是慢性冠脈綜合征有高缺血風(fēng)險的患者,比如冠脈有多支病變、多血管床病變,有糖尿病、高血壓、血脂異常、腎功能不全等多重危險因素,以及≥80歲的老年冠心病患者,就需要強化抗血小板治療,醫(yī)生會建議“雙抗”,用兩種抗血小板藥,阿司匹林或吲哚布芬加上氯吡格雷或者替格瑞洛。

但是,強化了抗血栓就不可避免地增加出血風(fēng)險,而且一般血栓風(fēng)險高的患者出血風(fēng)險也高,醫(yī)生們就進行各種臨床研究,尋找出合適的 “雙坑”時間,取得共識。



如果是穩(wěn)定性冠心病,但是近期心絞痛發(fā)作有些頻繁,或者是做了藥物球囊擴張的,那一般需要“雙抗“3個月左右。出血風(fēng)險高的,可以縮短到1個月;缺血風(fēng)險高,則可以延長到6個月。

急性冠脈綜合征、急性心肌梗死、或者冠脈放了藥物支架的患者,一般來說術(shù)后“雙抗”治療12個月(穩(wěn)定性冠心病患者還可以縮短些)。如果這12個月病情穩(wěn)定,到時就可以改成單藥,“單抗”。這是需要醫(yī)生根據(jù)患者的具體病情來決定的。所以,術(shù)后需要定期到醫(yī)院復(fù)診。

在這期間,尤其要注意觀察出血情況,也不能隨便加用其他抗凝血藥物,包括“活血化瘀”的中藥,因為會增加出血風(fēng)險。要是發(fā)生了大出血或者是重要器官出血比如腦出血,那也是很危險的。



水蛭素呢?就屬于另一類抗凝血藥物。水蛭,就是“螞蟥”。下過水田的人就知道,螞蟥叮咬后會出血不止,就是因為螞蟥的唾液里含有抗凝血物質(zhì),水蛭素就是這樣被發(fā)現(xiàn)提取出來做成藥的。

水蛭素通過抑制凝血酶抗凝血,和抗血小板藥抗血栓的作用途徑不同,合用會增加出血風(fēng)險。而且楊大爺還用著“雙抗”呢!咯痰帶血也是在加服水蛭素之后,這就很可能和服藥不當(dāng)有關(guān)了。

楊大爺冠心病穩(wěn)定,缺血不嚴(yán)重,并不需要吃抗凝血藥,抗血小板藥也可以改為單藥。醫(yī)生囑咐楊大爺先把水蛭素停了,觀察一下痰中帶血的情況。如果病情穩(wěn)定,沒有心絞痛發(fā)作,就把“雙抗”的藥物減為一種。同時,為了避免遺漏肺部的病變,到醫(yī)院檢查時查一下肺部CT。

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