作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者牛先生（50歲），因病由兒子陪同到門診部就診，醫(yī)生診斷為膽囊炎、膽結(jié)石、冠心病，同時備注“腹痛待查”。治療理療單顯示醫(yī)生已為患者出具了無痛試敏檢測，門診病歷顯示醫(yī)生開具了注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、鹽酸甲氧氯普胺注射液、0.9％氯化鈉注射液、間苯三酚注射液。輸液區(qū)監(jiān)控錄像顯示：8時13分患者在護士及兒子陪同下進入輸液區(qū)，患者躺下后護士離開；9點45分患者從躺椅上坐了起來，9點46分患者站起來后呼叫醫(yī)務(wù)人員，護士來到患者身邊調(diào)節(jié)了輸液的速度；9點47分醫(yī)生來到患者身邊并指示護士拿藥。

9時47分50秒患者身體不由自主的向右側(cè)傾斜，醫(yī)務(wù)人員將患者身體扶正后對其進行緊急救治，9時51分醫(yī)務(wù)人員為患者注射地塞米松磷酸鈉注射液、鹽酸腎上腺素注射液等藥物，患者此時出現(xiàn)嘔吐的情況，需在他人的攙扶下才能強行坐穩(wěn)；9點53分醫(yī)務(wù)人員撥通了120醫(yī)療急救中心電話；10點11分120醫(yī)療急救中心急救人員到達現(xiàn)場，急救人員將患者平躺放置實施不間斷的心臟復(fù)蘇按壓；10點17分患者被120醫(yī)療急救中心急救抬上擔架后送往大學附屬醫(yī)院救治，并于當日死亡，尸檢結(jié)論為患者符合輸液反應(yīng)之過敏性休克而死亡。

患者家屬認為，門診部存在嚴重違反診療規(guī)范、患者發(fā)生過敏后沒有進行科學合理的救治與處置等過錯行為，起訴要求其賠償各項損失共計95萬余元。

法院審理

訴訟中，鑒定機構(gòu)以當事人未能補充必要的鑒定材料，無法作出相應(yīng)的鑒定結(jié)論為由退回鑒定。一審法院認為，門診部在患者接受治療時未盡到與其醫(yī)療水平相應(yīng)的高度注意義務(wù)，存在沒有詢問病人必要病情和作必要檢查，最終使得患者在輸液過程中發(fā)生過敏性休克而死亡，這已被尸檢鑒定意見書所確認，兩者之間存在主要因果關(guān)系，門診部出具的門診病歷中雖然記載“結(jié)合患者癥狀，建議患者心電、化驗等檢查，患者堅決反對。已向患者及家屬交代如出現(xiàn)一些危險危及生命等后果自負，患者表知情”，但未提供相應(yīng)證據(jù)予以證實，法院不予采信。同時，實踐中會存在患者在注射頭孢藥物前試敏結(jié)果即便為陰性也會發(fā)生過敏的病例存在，即試敏試驗不能保證萬無一失，根據(jù)鑒定意見和本案實際，結(jié)合雙方在本次醫(yī)療事件中所起的作用分析，法院酌定由門診部承擔80％的賠償責任份額，判決賠償患方各項損失共計69萬余元。

醫(yī)患雙方均不服，提出上訴。醫(yī)方認為，原審中患方不主動申請鑒定，在醫(yī)方申請鑒定的過程中不同意不配合，致使鑒定不能，患方應(yīng)承擔舉證不能的后果。本案不存在推定過錯情形，在靜點頭孢前門診部做了過敏試驗，患者在輸液1小時33分鐘后出現(xiàn)了過敏反應(yīng)，在醫(yī)學上講此為遲發(fā)型過敏反應(yīng)，為不可預(yù)測，不可抗力事件，純屬意外，與患者本身的特殊體質(zhì)有關(guān)。

患方認為，病歷資料中僅有注射單，只有醫(yī)生的名字且為打印，審核人員、調(diào)配人員和核發(fā)人員均為“空位”，嚴重違反診療程序。據(jù)公安機關(guān)調(diào)取的視頻資料顯示，患者發(fā)生過敏后，門診部沒有進行正確的處置措施，反之，兩名醫(yī)務(wù)人員一直架著患者使其處于坐立狀態(tài)，這是完全錯誤甚至無知的處理方式。法律并沒有規(guī)定申請鑒定的權(quán)利義務(wù)均在患方，鑒定機構(gòu)退回的原因是醫(yī)方?jīng)]有按照規(guī)定，形成完整的病歷材料，不利后果由誰承擔一目了然，醫(yī)方應(yīng)當承擔全部責任。

二審法院認為，門診部主張在用藥之前已作過敏試驗且結(jié)果為陰性，但審理中承認系在靜點其他藥物同時進行，現(xiàn)有證據(jù)亦不足以證實其確已按相應(yīng)診療規(guī)范嚴格實施了該項過敏試驗。作為醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定對患者整個治療包括搶救過程形成完整、規(guī)范的病歷資料，但其未按要求對患者治療及搶救過程形成完整、規(guī)范的病歷資料，故鑒定不能的不利后果應(yīng)由門診部承擔，判決駁回上訴維持原判。

法律簡析

病歷管理是醫(yī)療安全的第一道防線。我國《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》明確將“病歷管理制度”列為十八項核心制度之一，要求各級各類醫(yī)療機構(gòu)對患者整個治療過程形成完整、規(guī)范的記錄。病歷管理不僅是一項技術(shù)性工作，更是重要的法律義務(wù)。實踐中，病歷缺陷常表現(xiàn)為三個方面：記錄不及時、內(nèi)容不完整、管理不規(guī)范。本案中，醫(yī)方注射單上審核人員、調(diào)配人員和核發(fā)人員的“空位”現(xiàn)象，即是內(nèi)容不完整的典型表現(xiàn)。

病歷是醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛中的關(guān)鍵證據(jù)。完整規(guī)范的病歷，于醫(yī)療機構(gòu)而言是其診療行為的“自我畫像”，能夠精準還原醫(yī)療決策、執(zhí)行的全過程，是證明自身依法依規(guī)進行診療的有力武器；于患者而言則是監(jiān)督醫(yī)療行為、維護自身權(quán)益的有效抓手。醫(yī)療機構(gòu)作為專業(yè)主體，有義務(wù)依法依規(guī)書寫并保存完整的病歷資料。訴訟中，當其無法提供充分證據(jù)，或因自身過錯導(dǎo)致關(guān)鍵病歷證據(jù)“缺席”，致使鑒定不能，法律為保護患者這一相對弱勢群體，將不利后果分配給醫(yī)療機構(gòu)。這并不是對醫(yī)療機構(gòu)的“苛責”，而是基于公平正義，倒逼其規(guī)范診療全程，讓每一次醫(yī)療行為都有跡可循、有據(jù)可依，避免因自身疏漏讓患者權(quán)益“懸空”。本案中，醫(yī)方病歷書寫不規(guī)范，無法證實其已盡到充分告知、規(guī)范診療之責，導(dǎo)致醫(yī)療損害鑒定不能進行，承擔了不利的法律后果。

過敏性休克的黃金搶救期，是對醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急能力、規(guī)范遵循的終極考驗。在過敏性休克的急救處理中，正確的體位擺放是重要的一環(huán)。不同的體位都旨在改善患者的呼吸和循環(huán)功能，增加回心血量，提高心輸出量，以緩解休克癥狀，為后續(xù)的治療奠定基礎(chǔ)。臨床規(guī)范要求患者出現(xiàn)過敏性休克，應(yīng)立即停止輸液，平臥位，保持氣道通暢，迅速用藥（如腎上腺素）等。然而，本案中醫(yī)方卻讓患者長時間處于坐立狀態(tài)，顯然違背急救常識。錯誤的搶救方式，反映出部分基層醫(yī)療人員培訓不足、應(yīng)急體系脆弱。同時，《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》中的“急危重患者搶救制度”要求搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當審核并簽字，而本案中的醫(yī)方搶救記錄顯然未能滿足這一要求。

2025年6月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標（2025年版）》，標志著醫(yī)療安全管理進入精細化監(jiān)測新階段。該文件要求“各醫(yī)療機構(gòu)要落實本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全管理的主體責任，將《監(jiān)測指標》作為提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平的重要管理工具”，同時“建立健全監(jiān)測體系，加強培訓指導(dǎo)”。這些制度構(gòu)建起一張醫(yī)療安全防護網(wǎng)，其有效實施需要醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者的共同參與。醫(yī)療服務(wù)的每一個細節(jié)，都關(guān)聯(lián)著生命安全、法律紅線。醫(yī)療機構(gòu)需以《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》為綱，嚴守診療規(guī)范，完善病歷管理，唯有將制度內(nèi)化為行動準則，才能真正實現(xiàn)“以患者為中心”。醫(yī)療安全無小事，唯有制度、技術(shù)與人文關(guān)懷并重，才能讓悲劇不再重演。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）