對(duì)于老年人預(yù)防心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，很多朋友首先會(huì)想到阿司匹林這個(gè)百年經(jīng)典藥物，低劑量的阿司匹林目前仍然是抗血小板，預(yù)防心梗，腦卒中的一線用藥，特別是一些已經(jīng)發(fā)作過(guò)心梗，做過(guò)支架的朋友，在經(jīng)過(guò)初期的“雙抗”治療（阿司匹林聯(lián)合另一種抗血栓藥物）后，一般也需要長(zhǎng)期單獨(dú)服用阿司匹林或其他抗血小板藥物進(jìn)行心血管疾病的二級(jí)預(yù)防。

但對(duì)比阿司匹林，其他的抗血小板藥物，特別是臨床上最常見(jiàn)的氯吡格雷、替格瑞洛等P2Y12抑制劑類藥物，在預(yù)防心梗、腦梗二次發(fā)作方面，誰(shuí)的作用更強(qiáng)呢？對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，醫(yī)學(xué)界一直存在爭(zhēng)議，近日，發(fā)表在權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊 BMJ 上的一項(xiàng)新研究，對(duì)于這個(gè)問(wèn)題為我們給出了新的答案。

在這項(xiàng)研究中，整合了全球多項(xiàng)大型臨床研究數(shù)據(jù)，經(jīng)過(guò)分析后發(fā)現(xiàn)，對(duì)于心臟放過(guò)支架的患者，在完成初期的“雙抗”治療后，長(zhǎng)期使用氯吡格雷，替格瑞洛等P2Y12抑制劑類抗血小板藥物進(jìn)行單藥治療，在預(yù)防心梗和腦中風(fēng)方面，效果優(yōu)于阿司匹林單藥治療，且不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于心梗、腦梗等心腦血管疾病的預(yù)防，預(yù)防血栓的形成是其中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，而預(yù)防血栓形成，對(duì)抗斑塊破裂時(shí)引發(fā)的血小板激活和聚集就是重點(diǎn)，阿司匹林通過(guò)減少血栓素A2的生成，從而減少了血小板的“激活信號(hào)”，大大減少了血細(xì)胞聚集，形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

氯吡格雷等藥物，其作用機(jī)理則完全不同，它們針對(duì)性抑制P2Y12受體，減少了其與ADP的結(jié)合，進(jìn)而降低了血小板激活和聚集的幾率，這種作用相當(dāng)于從通路上阻斷了血小板的聚集，其抗血栓作用也是非常明確而強(qiáng)大的。

這篇新近發(fā)表的重磅研究中，采用了個(gè)體患者數(shù)據(jù)薈萃分析方法，這是目前公認(rèn)的最高級(jí)別醫(yī)學(xué)證據(jù)分析方法，研究者們匯總了全球5個(gè)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)，供納入了16117名接受過(guò)心臟支架手術(shù)的患者。

這些患者在完成6個(gè)月到18個(gè)月的雙抗血小板治療后，被隨機(jī)分為兩組，一組長(zhǎng)期服用阿司匹林單藥進(jìn)行血栓預(yù)防，而另一組則服用的是氯吡格雷或替格瑞洛等進(jìn)行單藥血栓預(yù)防，在長(zhǎng)達(dá)5.5年的長(zhǎng)期隨訪中，研究者評(píng)估比較了兩組的療效和安全性。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在預(yù)防主要心腦血管不良事件（包括心梗、中風(fēng)和心血管死亡）方面，P2Y12抑制劑組的發(fā)生率為每年1.49%，而阿司匹林組的發(fā)生率為每年1.93%，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后，與阿司匹林單藥相比，氯吡格雷等藥物可將主要心腦血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低23%。這意味著用氯吡格雷等藥物替代阿司匹林治療5.5年，每46人中就能額外減少1例主要心腦血管事件的發(fā)生。

研究人員通過(guò)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷等P2Y12抑制劑類藥物，對(duì)比阿司匹林，在預(yù)防心梗，腦中風(fēng)方面，均獲得了顯著的更強(qiáng)獲益，對(duì)比阿司匹林組，P2Y12抑制劑組發(fā)生心梗的風(fēng)險(xiǎn)降低了31%，而腦中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)也顯著降低了33%，特別是缺血性中風(fēng)的發(fā)生率，降低了37%。

而對(duì)于心血管性死亡，兩組之間沒(méi)有顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。這表明，P2Y12抑制劑的優(yōu)越性主要體現(xiàn)在更強(qiáng)效地預(yù)防非致死性血栓事件上。

對(duì)于抗血小板藥物治療來(lái)說(shuō)，藥物治療一方面能夠抗血小板，降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，但另一方面，也應(yīng)該注意這種藥理作用導(dǎo)致的潛在出血風(fēng)險(xiǎn)，在這項(xiàng)研究中，對(duì)于抗血小板藥物用藥的安全性也進(jìn)行了評(píng)估，在長(zhǎng)達(dá)5.5年的隨訪期內(nèi)，P2Y12抑制劑組與阿司匹林組對(duì)比，其主要出血事件的發(fā)生率沒(méi)有顯著差異，安全性相當(dāng)。

同時(shí)，研究也觀察到，在“任何出血事件”（包括輕微出血）方面，P2Y12抑制劑組有輕微增高的趨勢(shì)，但也未達(dá)到顯著性差異的標(biāo)準(zhǔn)。這提示在臨床應(yīng)用氯吡格雷等藥物時(shí)，仍然要注意可能導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)。

這項(xiàng)研究為心臟支架患者的二級(jí)預(yù)防用藥，提出了新的用藥證據(jù)，在通過(guò)雙抗治療度過(guò)術(shù)后的短暫“危險(xiǎn)期”后，單藥治療進(jìn)行心腦血管事件的二級(jí)預(yù)防，并非只有阿司匹林一個(gè)選擇，使用氯吡格雷，替格瑞洛等，或許能夠帶來(lái)更強(qiáng)大的血栓預(yù)防和心血管保護(hù)作用，可更有效地降低心梗和腦中風(fēng)的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)。

更重要的是，這種更強(qiáng)的保護(hù)作用，并沒(méi)有以犧牲用藥安全性為代價(jià)，其主要出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比阿司匹林，也沒(méi)有增加，療效更強(qiáng)，而安全性基本無(wú)影響，也打消了很多朋友的擔(dān)憂。

看到這里，是不是有些朋友禁不住要問(wèn)，我現(xiàn)在要不要把正在服用的阿司匹林，換成氯吡格雷或替格瑞洛呢？實(shí)際上，完全不必這么著急。

雖然大數(shù)據(jù)研究告訴我們氯吡格雷等藥物可能在二級(jí)預(yù)防心梗腦梗方面有更顯著的保護(hù)作用，但對(duì)于個(gè)體來(lái)說(shuō)，到底是否需要換藥，是否需要換服藥物，還是應(yīng)該結(jié)合具體的疾病情況，缺血風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)的綜合評(píng)估，用藥經(jīng)濟(jì)性因素以及發(fā)生藥物抵抗的可能性等，進(jìn)行綜合評(píng)估考量。

總的來(lái)說(shuō)，對(duì)于缺血風(fēng)險(xiǎn)極高而出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，換用P2Y12抑制劑的獲益可能更大。反之，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)極高的患者，則需要更謹(jǐn)慎的評(píng)估。

再次強(qiáng)調(diào)，本文僅作為科學(xué)研究學(xué)術(shù)分享，并不可作為更換或調(diào)整抗血小板用藥方案的依據(jù)，對(duì)于心臟支架患者來(lái)說(shuō)，任何藥物的調(diào)整或更換，均應(yīng)該經(jīng)過(guò)醫(yī)生的專業(yè)評(píng)估后在確定，自行停藥或換藥，可能會(huì)帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)。#阿司匹林 #合理用藥

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參考文獻(xiàn):

Giacoppo D, Gragnano F, Watanabe H, et al. P2Y12 inhibitor or aspirin after percutaneous coronary intervention: individual patient data meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ. 2025;389:e082561. Published online June 04, 2025.