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眼見(jiàn)一定為實(shí)嗎？

撰文| 劉悅 易鑫

血常規(guī)是我們檢驗(yàn)人最熟悉的，也是臨床醫(yī)生最常開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目。隨著血細(xì)胞分析儀越來(lái)越先進(jìn)，能提供的信息越來(lái)越多，作為檢驗(yàn)人我們最大限度的接收并分析這些信息，有助于提高血常規(guī)檢查的質(zhì)量和可靠性，為臨床診斷和治療提供準(zhǔn)確的依據(jù)。下面分享一例由BC-7500CS儀器檢出有核紅細(xì)胞異常增高引發(fā)的熱議。

前言

眾所周知，有核紅細(xì)胞會(huì)干擾血細(xì)胞儀器計(jì)數(shù)白細(xì)胞的結(jié)果，涂抹細(xì)胞同樣會(huì)干擾人工鏡檢時(shí)計(jì)數(shù)白細(xì)胞的結(jié)果，當(dāng)兩種干擾同時(shí)存在時(shí)，我們應(yīng)當(dāng)怎么去判斷此時(shí)真實(shí)的白細(xì)胞結(jié)果呢？

案例經(jīng)過(guò)

患者男，30歲，就診于口腔科門(mén)診部拔阻生齒，血常規(guī)結(jié)果WBC以及WBC分類(lèi)不全，有核紅細(xì)胞結(jié)果不全，血小板增高，紅細(xì)胞血紅蛋白降低，儀器報(bào)警白細(xì)胞散點(diǎn)圖異常、WNB散點(diǎn)圖異常、異常淋巴細(xì)胞/原始細(xì)胞？異形淋巴細(xì)胞？紅細(xì)胞大小不均、貧血等。

儀器報(bào)告結(jié)果以及散點(diǎn)圖結(jié)果如下：

注：當(dāng)儀器結(jié)果出現(xiàn)****時(shí)，表示數(shù)據(jù)異常（包括儀器異常、樣本異常等），排除吸樣不足等儀器故障原因后可查看參考結(jié)果，人為去判斷結(jié)果的準(zhǔn)確性后考慮是否采用該參考結(jié)果。

儀器參考結(jié)果以及研究參數(shù)如下：

注：左側(cè)為參考結(jié)果，右側(cè)為研究參數(shù)。

【結(jié)果分析】首先報(bào)告的白細(xì)胞總數(shù)以及分類(lèi)結(jié)果為****，WNB以及DIFF散點(diǎn)圖異常，參考結(jié)果WBC絕對(duì)值為12.09x109/L，研究參數(shù)可見(jiàn)WBC-N：12.09，WBC-D：1.00，TNC-D：13，TNC-N：157.44，兩個(gè)通道結(jié)果差異巨大，有核紅細(xì)胞是否是真性增多呢？

DIFF通道檢測(cè)原理：采用SF Cube三維分析技術(shù)，加入溶血?jiǎng)┝呀庋杭?xì)胞中的紅細(xì)胞，再對(duì)白細(xì)胞進(jìn)行差異化處理，使不同種類(lèi)細(xì)胞在體積和復(fù)雜度上產(chǎn)生一定程度差異；試劑作用的同時(shí)白細(xì)胞內(nèi)核酸類(lèi)物質(zhì)被一種新型不對(duì)稱(chēng)菁類(lèi)熒光物質(zhì)標(biāo)記。因不同種類(lèi)、不同成熟階段或異常發(fā)育狀態(tài)的細(xì)胞核酸含量有所不同，其熒光染色液標(biāo)記量也有所不同。細(xì)胞體積大小差異可以表征在前向散射光信號(hào)、細(xì)胞內(nèi)部顆粒復(fù)雜程度差異可以通過(guò)側(cè)向散射光表征，熒光信號(hào)強(qiáng)度則反映細(xì)胞被染色的程度。實(shí)現(xiàn)了主要白細(xì)胞亞群（淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞）的區(qū)分，并對(duì)幼稚粒細(xì)胞、異常淋巴細(xì)胞、原始細(xì)胞等異常細(xì)胞進(jìn)行識(shí)別和報(bào)警。

WNB通道檢測(cè)原理：同上技術(shù)，分別對(duì)NRBC、嗜堿性粒細(xì)胞及其他白細(xì)胞計(jì)數(shù)，糾正核紅細(xì)胞對(duì)WBC計(jì)數(shù)干擾，同時(shí)得到準(zhǔn)確的WBC計(jì)數(shù)和有核紅細(xì)胞結(jié)果。

一般情況下，在DFFF通道中，出現(xiàn)有核紅細(xì)胞會(huì)被識(shí)別成淋巴細(xì)胞群中，同時(shí)嗜堿細(xì)胞會(huì)被識(shí)別成中性粒細(xì)胞群中，因此剔除有核紅細(xì)胞影響后才能得到真正的各細(xì)胞群分類(lèi)百分比結(jié)果。結(jié)合以上散點(diǎn)圖及兩通道檢測(cè)原理，不難看出DIFF通道血影和各細(xì)胞粒子團(tuán)分界不清，NRBC粒子團(tuán)落在血影里面了，明顯受到干擾。

那到底哪個(gè)通道才是真實(shí)的白細(xì)胞結(jié)果呢？帶著疑問(wèn)，我們?cè)俅伟言摌颖具M(jìn)行了推閱聯(lián)檢，閱片結(jié)果如下：

白細(xì)胞

紅細(xì)胞

鏡檢結(jié)果儀器設(shè)置白細(xì)胞原本應(yīng)計(jì)數(shù)100個(gè)，由于白細(xì)胞數(shù)量太少，儀器能計(jì)數(shù)到的只有15個(gè)白細(xì)胞，有核紅細(xì)胞485個(gè)，鏡下可見(jiàn)裂片紅細(xì)胞、靶形紅細(xì)胞，這個(gè)時(shí)候就確認(rèn)了這是一個(gè)真性有核紅細(xì)胞增多樣本（懷疑缺鐵性貧血治療后？），是不是有些小伙伴們看到這里就可能覺(jué)得WBC-D通道的結(jié)果1.00是準(zhǔn)確的，而且是被修正了的WBC總數(shù)。

反轉(zhuǎn)來(lái)了！眼見(jiàn)也不一定為實(shí)，我們?cè)俨榭捶前准?xì)胞閱片中發(fā)現(xiàn)了大量涂抹細(xì)胞結(jié)果為：129，可見(jiàn)下圖：

參考《血細(xì)胞分析報(bào)告規(guī)范化指南》在淋巴細(xì)胞增殖性疾病等患者的外周血涂片中可能會(huì)看到較多的涂抹細(xì)胞，建議在這種情況下可報(bào)告儀器自動(dòng)分類(lèi)結(jié)果，但需對(duì)涂抹細(xì)胞給予適當(dāng)描述說(shuō)明。[1]

把涂抹細(xì)胞計(jì)入白細(xì)胞后WBC總數(shù)絕對(duì)值是與WBC-N：12.09結(jié)果相符合的！證實(shí)了儀器給出的參考結(jié)果是準(zhǔn)確的，同時(shí)也驗(yàn)證了WNB通道確實(shí)會(huì)自動(dòng)修正有核紅細(xì)胞影響的白細(xì)胞總數(shù)。

臨床案例分析：患者男，30歲，自述缺鐵性貧血，一直服用治療缺鐵性貧血藥物導(dǎo)致有核紅細(xì)胞增高明顯，以往查體白細(xì)胞總數(shù)連續(xù)幾月維持12x109/L左右，初次來(lái)我院檢查發(fā)現(xiàn)涂抹細(xì)胞增多，懷疑有某些血液系統(tǒng)疾病，但是很遺憾聯(lián)系患者復(fù)查被告知已離院，后續(xù)無(wú)法追蹤。

總結(jié)

首先，按照《血細(xì)胞分析報(bào)告規(guī)范化指南》有核紅細(xì)胞增多常干擾血液分析儀對(duì)WBC的測(cè)定。若血液分析儀缺少有核紅細(xì)胞檢測(cè)通道或試劑尚不能自動(dòng)糾正NRBC對(duì)WBC檢測(cè)結(jié)果的干擾，當(dāng)血涂片中發(fā)現(xiàn)每100個(gè)白細(xì)胞中有5個(gè)及以上NRBC時(shí)需對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行校正。校正公式如下:實(shí)際WBC=XX(100/100+Y)，式中X為校正前WBC(或外周血有核細(xì)胞總數(shù))、Y為分類(lèi)100個(gè)WBC過(guò)程中所見(jiàn)有核紅細(xì)胞數(shù)。[1]

其次，靶形紅細(xì)胞由于紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白分布于細(xì)胞周邊，聚集于細(xì)胞中心，故在瑞氏染色下紅細(xì)胞中心及邊緣深染，形態(tài)類(lèi)似靶狀稱(chēng)靶形紅細(xì)胞，正常人占1%~2%，見(jiàn)于缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血等。[2]需要注意的是，靶形紅細(xì)胞的出現(xiàn)并非特異指向某一種疾病，需要結(jié)合臨床癥狀、其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合判斷。

再者，《血細(xì)胞分析報(bào)告規(guī)范化指南》在淋巴細(xì)胞增殖性疾病等患者的外周血涂片中可能會(huì)看到較多的涂抹細(xì)胞，建議在這種情況下可報(bào)告儀器自動(dòng)分類(lèi)結(jié)果，但需對(duì)涂抹細(xì)胞給予適當(dāng)描述說(shuō)明。[1]

最后，在對(duì)全自動(dòng)閱片儀的結(jié)果審核時(shí)，我們關(guān)注的焦點(diǎn)不應(yīng)該僅限于白細(xì)胞的分類(lèi)、紅細(xì)胞的形態(tài)、血小板的形態(tài)及數(shù)量，還應(yīng)當(dāng)關(guān)注非白細(xì)胞區(qū)域的涂抹細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、大、巨大血小板、聚集血小板、巨核細(xì)胞、沉渣等非白細(xì)胞成分。這些非白細(xì)胞成分，往往對(duì)于某些疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷提供重要的價(jià)值和線索。

總之，當(dāng)遇到異常結(jié)果的時(shí)候，我們?cè)趯徍藞?bào)告要更加謹(jǐn)慎小心，須嚴(yán)格遵守國(guó)際血液學(xué)復(fù)檢專(zhuān)家組推薦的41條自動(dòng)CBC和DC復(fù)檢規(guī)則，結(jié)合儀器的散點(diǎn)圖、直方圖、報(bào)警信息以及血涂片復(fù)核結(jié)果等，發(fā)出一份客觀，準(zhǔn)確的報(bào)告。[3]

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)血液學(xué)與體液學(xué)組.血細(xì)胞分析報(bào)告規(guī)范化指南[J],中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2020;43(6):619-627.

[2]《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4版

[3]中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)．全國(guó)血液學(xué)復(fù)檢專(zhuān)家小組工作會(huì)議紀(jì)要暨血細(xì)胞自動(dòng)計(jì)數(shù)復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)釋義［Ｊ］．中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，30（4）：380-382.

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