編者按

習(xí)近平總書記強調(diào)：“一個案例勝過一打文件。”案例是人民法院的重要“法治產(chǎn)品”。權(quán)威、規(guī)范的案例能夠統(tǒng)一法律適用標(biāo)準(zhǔn)、提高辦案質(zhì)效、增強人民群眾對公平正義的獲得感。為此，本刊自2024年第21期起推出“中國審判|實踐案例”欄目，展現(xiàn)習(xí)近平法治思想在中國司法審判中的具體實踐，期待通過記錄與見證，助推、引領(lǐng)各級法院深入踐行習(xí)近平法治思想，促進公正高效司法，服務(wù)“抓前端、治未病”，引領(lǐng)社會矛盾糾紛源頭預(yù)防化解，努力讓人民群眾在每一個司法案件中感受到公平正義，服務(wù)法治中國建設(shè)。

中國審判 | 實踐案例

文 | 北京金融法院 張琳琳

文章摘要

隨著我國平臺經(jīng)濟的迅速發(fā)展，新就業(yè)形態(tài)如雨后春筍般涌現(xiàn)，外賣騎手、網(wǎng)約車司機、網(wǎng)約配送員等新就業(yè)形態(tài)勞動者數(shù)量大幅增加。一直以來，該群體因面臨較高的職業(yè)傷害風(fēng)險被社會各界廣泛關(guān)注?！缎戮蜆I(yè)形態(tài)就業(yè)人員職業(yè)傷害保障辦法（試行）》的出臺正是為了解決新業(yè)態(tài)勞動者勞動權(quán)益保護問題。通過本案[（2024）京74民終1254號]的審理表明：職業(yè)傷害保障與商業(yè)人身保險并行不悖。在新就業(yè)形態(tài)領(lǐng)域，意外傷害保險通常由保險公司與互聯(lián)網(wǎng)平臺企業(yè)合作制定，由平臺公司作為投保人，由勞動者作為被保險人，保險費用從勞動者的收入中劃扣。保險公司若將新就業(yè)形態(tài)勞動者獲得職業(yè)傷害保障待遇作為免除保險公司在商業(yè)保險合同項下賠償責(zé)任的條件，與勞動者有重大利害關(guān)系，應(yīng)向勞動者本人進行提示說明，否則該條款不能成為合同內(nèi)容。當(dāng)然，若保險公司將案涉免責(zé)條款向勞動者進行了充分提示說明，由于關(guān)涉保險合同目的能否實現(xiàn)等問題，該條款效力仍有待探討。

基本案情

2023年2月19日，騎手嚴某通過互聯(lián)網(wǎng)平臺接單，其配送眾包合作商某公司為嚴某投保了眾包騎士意外險（2022版），某保險公司出具了電子保單。該保險單署名的投保人為某公司，保險費用由互聯(lián)網(wǎng)平臺在嚴某接單后自動從其賬戶劃扣，被保險人為騎手嚴某，保險期間為2023年2月19日11時45分35秒至2023年2月20日1時30分0秒。保障項目包括意外身故、殘疾給付60萬元。該意外險是某保險公司與重慶一公司合作為該互聯(lián)網(wǎng)平臺定制的產(chǎn)品，保險單中存在某保險公司與互聯(lián)網(wǎng)平臺主體達成的特別約定條款，載明：“除投保人和保險人另有約定外，若被保險人符合《新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員職業(yè)傷害保障辦法（試行）》中約定的職業(yè)傷害情形，保險人不承擔(dān)被保險人本人人身傷亡的保險金給付責(zé)任，包括死亡賠償金、傷殘賠償金、醫(yī)療費用?！?/p>

2023年2月19日，嚴某在送餐過程中被小轎車撞傷，小轎車方承擔(dān)全部責(zé)任，嚴某無責(zé)任，后送醫(yī)搶救無效死亡。嚴某的唯一繼承人嚴某方在獲得新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員職業(yè)傷害保障理賠后，請求某保險公司依保單支付死亡賠償金60萬元。某保險公司以保單中的特別約定條款為由拒絕理賠。嚴某方遂訴至法院。

裁判結(jié)果

一審法院認為，雙方之間爭議焦點為案涉特別約定條款的效力問題。一審法院認為上述條款對嚴某不應(yīng)發(fā)生法律效力。首先，案涉保險單特別約定條款系保險公司制定的格式條款。按照《中華人民共和國民法典》第四百九十六條規(guī)定，保險單中的特別約定本質(zhì)上屬于免除保險人責(zé)任的條款，在訂立保險合同時，保險人應(yīng)當(dāng)依法履行提示說明義務(wù)，否則將不發(fā)生效力。依據(jù)查明的事實，雖然某公司為案涉保險單的投保人，但保險費用均從騎手嚴某應(yīng)獲得的收入中扣減，某公司并非保險費用的實際交納人。故某公司雖然認可特別約定條款之內(nèi)容，但作為實際交納保險費用并應(yīng)當(dāng)受該份保險單保障的騎手卻未參與該條款的擬定。其次，案涉保險保障內(nèi)容包含了意外傷害保險，該保險為人身保險。雖然根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款，保險公司履行提示說明義務(wù)的對象為投保人，但該規(guī)定的立法原意在于，保障投保人對于保險條款的全面認知，以作出有利于具有保險利益的被保險人的保障安排。本案中，無論是保險公司還是投保人某公司，均未在投保前將案涉條款與嚴某協(xié)商，變相免除了作為實質(zhì)投保人及被保險人嚴某要求保險公司就免責(zé)事項進行提示說明的重大權(quán)利，故判決保險公司應(yīng)當(dāng)按照保險條款約定向其繼承人嚴某方支付對應(yīng)保險金。一審宣判后，保險公司不服，提起上訴。

北京金融法院審理后認為，本案爭議焦點為特別約定條款的效力問題。從案涉商業(yè)保險合同看，該合同系嚴某通過某公司的名義與某保險公司簽訂，系雙方的真實意思表示，且某公司為嚴某投保存在保險利益，案涉合同不違反法律法規(guī)強制性規(guī)定。因此，案涉商業(yè)保險合同是合法有效的，雙方均應(yīng)按照保險合同的約定行使權(quán)利、履行義務(wù)。依據(jù)查明的事實，雖然某公司是案涉保險合同的名義投保人，但從投保過程、客觀保險需求、實際支付保費等方面看，嚴某是實際交納保險費用并受該份保險單保障的主體，卻未參與擬定該條款。同時，對于與實際投保人有重大利害關(guān)系的特別約定條款，保險公司應(yīng)當(dāng)依法履行提示說明義務(wù)，否則投保人可主張該條款不成為合同內(nèi)容。本案中，保險公司確實并未向作為實際交納保險費并應(yīng)當(dāng)受該份保險單保障的嚴某履行提示說明義務(wù)，故該特殊條款并不約束實際投保人嚴某。某保險公司應(yīng)當(dāng)按照保險條款約定向其繼承人嚴某方支付對應(yīng)保險金。最終，北京金融法院駁回上訴，維持原判。

啟示意義

黨的十八屆五中全會首次提及“新就業(yè)形態(tài)”概念。黨的二十大報告要求“加強靈活就業(yè)和新就業(yè)形態(tài)勞動者權(quán)益保障”。2024年中央經(jīng)濟工作會議再度強調(diào)“加強靈活就業(yè)和新就業(yè)形態(tài)勞動者權(quán)益保障”。在新的時代背景下，加強新就業(yè)形態(tài)勞動者權(quán)益司法保障，促進平臺經(jīng)濟健康有序發(fā)展，是人民法院深入貫徹習(xí)近平法治思想，堅持以人民為中心，服務(wù)經(jīng)濟社會高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。

新就業(yè)形態(tài)勞動者工作強度大、工作過程面臨的風(fēng)險多樣復(fù)雜，職業(yè)傷害成為他們面臨的主要困擾之一。由于現(xiàn)行社會保障體系與勞動關(guān)系存在綁定關(guān)系，且新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員與用工單位之間的關(guān)系難以被認定為傳統(tǒng)意義上的勞動關(guān)系，因此，其職業(yè)傷害風(fēng)險無法通過傳統(tǒng)社會保險方式被分攤。為此，人力資源和社會保障部等10部門聯(lián)合出臺《關(guān)于開展新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員職業(yè)傷害保障試點工作的通知》。各地區(qū)先后建立起針對新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員多種模式的職業(yè)傷害保障制度。加強新就業(yè)形態(tài)勞動者權(quán)益保障，成為新時代新征程上需要細致解答的一道民生考題。

首先，關(guān)于新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員職業(yè)傷害保障現(xiàn)狀。新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員難以參與傳統(tǒng)社會保險體系，其核心在于難以確定其與用人單位的勞動關(guān)系?，F(xiàn)行勞動關(guān)系之認定要求具備人格從屬性與經(jīng)濟從屬性，即雇員受到用工單位的控制，其時間由用人單位占用，且雇員對用人單位存在經(jīng)濟上的依賴性。值得注意的是，互聯(lián)網(wǎng)外賣平臺、轉(zhuǎn)包公司、配送站點均未替外賣騎手繳納社保。

為保障新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員合法權(quán)益，我國各地探索了多種模式。部分地區(qū)試行現(xiàn)行工傷保險模式，即將靈活就業(yè)人員納入現(xiàn)行的工傷保險體系，在工傷認定、繳費主體等方面進行變通，以加強對新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員的保障。另有部分地區(qū)采用商業(yè)保險模式，既有一般的商業(yè)保險模式，即新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員直接購買互聯(lián)網(wǎng)平臺與商業(yè)保險公司協(xié)商后的商業(yè)保險，也有政府主導(dǎo)并管控商業(yè)保險公司制定的指導(dǎo)型商業(yè)保險模式。在小部分財政狀況較好的地區(qū)，還存在一種福利性職業(yè)傷害保險模式，其本質(zhì)是一種行政給付，并不適用于所有地區(qū)。還有部分地區(qū)采取了“單工傷”保險模式，即打破“五險一體”的社會保險參保模式，以單獨參保的方式參加工傷保險，個別地區(qū)同時疊加了商業(yè)保險。

新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員職業(yè)傷害保障是在上述探索的基礎(chǔ)上推出的接近“單工傷”保險模式的社會保險類型，覆蓋了未在《工傷保險條例》覆蓋范圍內(nèi)的新就業(yè)形態(tài)勞動群體。職業(yè)傷害保險強制互聯(lián)網(wǎng)平臺企業(yè)承擔(dān)起為勞動者參保的責(zé)任，較好解決了覆蓋范圍上的需求。在實踐中，單純由社會保險進行保障往往存在保障待遇不足的問題，難以覆蓋新就業(yè)形態(tài)職業(yè)傷害給勞動者帶來的損失，因此，疊加商業(yè)保險成為一種常見的補充保障手段。

其次，關(guān)于新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員職業(yè)傷害保障與商業(yè)保險的銜接關(guān)系。本質(zhì)上，新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員職業(yè)傷害保障待遇是一種勞動權(quán)益保障，類似對現(xiàn)行工傷保險的補充，與工傷保險具有相同的屬性。

工傷保險與商業(yè)保險均為分擔(dān)風(fēng)險的重要機制，但二者在性質(zhì)、保障范圍、賠償標(biāo)準(zhǔn)、費用承擔(dān)等方面均存在差異。從性質(zhì)上看，工傷保險是一種法定的社會保險，具有強制性，旨在為職工提供基本的勞動保障。商業(yè)保險具有自主性，由企業(yè)或個人根據(jù)自身需求和經(jīng)濟能力選擇是否投保。從保障范圍看，工傷保險主要保障職工在工作過程中的意外事故傷害和職業(yè)病。商業(yè)保險的保障范圍更加多樣化，可能涵蓋意外、疾病等多種情況。從賠償標(biāo)準(zhǔn)看，工傷保險的賠償標(biāo)準(zhǔn)通常根據(jù)法定計算方式確定，如按照職工的工資水平、傷殘等級等計算賠償金額。商業(yè)保險的賠償標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)保險合同的約定。從目的上看，工傷保險不以營利為目的，是國家強制實行的社會保障措施，旨在保障受傷害職工及其家屬的基本生活需要。商業(yè)保險以營利為目的，具有顯著的商業(yè)色彩。

對新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員職業(yè)傷害保障與商業(yè)保險銜接關(guān)系的審視可以參照司法實踐中對工傷保險與商業(yè)人身意外險的處理規(guī)則。通常來說，商業(yè)人身意外險不能以工傷保險覆蓋的范圍作為排除保險人保險責(zé)任的依據(jù)。這種做法有違公平原則，也損害了社會保險與商業(yè)保險雙層結(jié)構(gòu)的社會保障體系的制度安排基礎(chǔ)。

用工單位為勞動者投保工傷保險屬于法定強制性要求，是其應(yīng)盡義務(wù)。而商業(yè)人身意外險屬于第三方保險，是用工單位為員工提供的福利。被保險人、投保人與保險人之間存在獨立的保險合同關(guān)系。工傷保險與商業(yè)人身意外險在合理范圍內(nèi)并行不悖。同理，為勞動者投保新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員職業(yè)傷害保障是用工平臺應(yīng)盡的義務(wù)，職業(yè)傷害保障作為社會保險與商業(yè)人身意外險分屬不同的系統(tǒng)。新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員職業(yè)傷害保障的范圍不能成為相同領(lǐng)域商業(yè)人身意外險免賠的基礎(chǔ)。

從政策理念角度看，國家開展新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員職業(yè)傷害保障試點工作的初衷，在于加強對新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員的勞動權(quán)益保護，減少和避免新就業(yè)形態(tài)行業(yè)鏈條中各企業(yè)主體相互推諉、置勞動者的勞動權(quán)益于“真空”的情形，以及在勞動者受到職業(yè)傷害后，為其提供經(jīng)濟補償以提高該群體抵御職業(yè)傷害風(fēng)險的能力。因此，商業(yè)人身意外險與職業(yè)傷害保障二者不應(yīng)當(dāng)存在沖突，新業(yè)態(tài)從業(yè)人員受到職業(yè)傷害時，有權(quán)獲得二者的保護，而不是被置于“二選一”的境地中。

最后，關(guān)于新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員勞動權(quán)益保障實踐層面困境之解決路徑。由于新就業(yè)形態(tài)職業(yè)的用工關(guān)系存在鏈條長、主體多、用工責(zé)任主體不明晰、勞動者自主性較強等特點，在落實職業(yè)傷害保障中，出現(xiàn)了職業(yè)傷害認定難、鑒定難等問題。在商業(yè)人身保險理賠方面，出現(xiàn)了勞動者不知理賠、不知如何理賠，以及不合理的保險免責(zé)條款等問題。

為解決這些問題，厘清新就業(yè)形態(tài)用工鏈條上各環(huán)節(jié)主體的權(quán)利義務(wù)關(guān)系十分必要。在新就業(yè)形態(tài)領(lǐng)域，常用的商業(yè)人身保險合同通常由保險公司與互聯(lián)網(wǎng)平臺企業(yè)合作制定，由眾包公司作為投保人，勞動者作為被保險人，保險費用從勞動者收入中劃扣。作為實際交納保險費且與保險合同存在切實保險利益的實質(zhì)投保人（勞動者），通常不了解自己投保的保險合同的具體內(nèi)容和含義，甚至不知道具體的保險人是誰，也不知道理賠方式及理賠渠道。這種情況下，勞動者在職業(yè)傷害發(fā)生后，不會主動申請理賠，甚至不知道可以申請職業(yè)傷害保障以外的保險賠償。即使部分勞動者主動申請理賠事項，維權(quán)之路也會被不合理的免賠條款所阻礙。因此，作為名義投保人的用工單位和互聯(lián)網(wǎng)平臺企業(yè)應(yīng)當(dāng)負有主動提示和協(xié)助勞動者進行保險理賠的義務(wù)。

司法機關(guān)面對此類商業(yè)保險糾紛應(yīng)明晰保險合同各方當(dāng)事人的關(guān)系，尤其是確定實際投保人。實踐中，新就業(yè)形態(tài)勞動者通常沒有參與制定保險合同，保險公司應(yīng)當(dāng)對與勞動者存在重大利害關(guān)系的保險合同條款負有提醒勞動者本人注意、向勞動者本人解釋含義的義務(wù)，從而避免職業(yè)傷害保障淪為保險公司免除商業(yè)保險理賠義務(wù)的“擋箭牌”。

本案所反映的職業(yè)傷害保障與商業(yè)保險的銜接問題并非孤例。筆者期待通過更多案件的審判來明確裁判規(guī)則。同時，保障新業(yè)態(tài)勞動者合法權(quán)益關(guān)乎國計民生，除了需要司法機關(guān)履職盡責(zé)、守好“最后一道防線”外，也離不開政府、企業(yè)和社會的共同努力，為勞動者筑起“多維”保護屏障。因此，建議相關(guān)部門完善保險機制，從源頭解決新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員“參保難”問題。保險公司在制定保險合同和落實理賠責(zé)任時應(yīng)承擔(dān)起合法合規(guī)合約的社會責(zé)任，回歸到商業(yè)保險應(yīng)有的定位與本位?；ヂ?lián)網(wǎng)平臺企業(yè)在追求經(jīng)濟效益的同時，應(yīng)注重公平、良性的社會效益，自覺承擔(dān)社會責(zé)任，在接受社會監(jiān)督的基礎(chǔ)上，積極組建統(tǒng)一治理的行業(yè)協(xié)會，并通過專業(yè)治理助推互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟的良性發(fā)展。

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《中國審判》雜志2025年第11期

中國審判新聞半月刊·總第369期

編輯/孫敏