大家好，我是北望，今天聊一個(gè)對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的巨大利好。

最近兩年，有關(guān)醫(yī)藥方面，有個(gè)很重要的改變，就是DRG改革。

醫(yī)保控費(fèi)帶來(lái)的困境就是，就是在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)，如果想要用一些自費(fèi)藥或者原研藥，醫(yī)院很難開(kāi)出。

這樣導(dǎo)致，若治療時(shí)，我們即便自費(fèi)，也沒(méi)辦法在公立醫(yī)院，找到滿意的治療方案。

另一個(gè)就是，如果一旦公立醫(yī)院開(kāi)不出原研藥、自費(fèi)藥，也對(duì)依賴醫(yī)保體系的商業(yè)保險(xiǎn)造成較大的影響。

當(dāng)然，這半年來(lái)，很多百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)為了應(yīng)對(duì)醫(yī)保改革，已經(jīng)自帶了院外藥責(zé)任。但即便帶院外藥，實(shí)際開(kāi)藥的難度還是存在的。

基于這種情況，用藥自由的討論也多了起來(lái)。

其實(shí)，醫(yī)保局早就關(guān)注到了民眾的訴求，在今年以來(lái)的會(huì)議中，屢次談到了有關(guān)藥品目錄的改革，從丙類目錄，再到月初，提出的商業(yè)保險(xiǎn)藥品目錄。

這個(gè)賬戶，不僅能解決自費(fèi)藥的問(wèn)題，還能讓商業(yè)保險(xiǎn)的價(jià)值，得到更大的體現(xiàn)。

今天我就和大家聊聊，這個(gè)商保目錄的具體細(xì)節(jié)。

有關(guān)藥品，醫(yī)保之前會(huì)劃分三個(gè)目錄——甲、乙、丙。

其中甲類藥品基本上可以全額報(bào)銷，乙類藥可部分報(bào)銷，丙類藥需要自費(fèi)。

能報(bào)銷的甲乙兩類藥，最近數(shù)據(jù)是合計(jì)3100種左右。相比之前，丙類藥高達(dá)15萬(wàn)種以上。這么算，醫(yī)保能報(bào)銷的藥品種類，真就是零頭。

以往在醫(yī)保沒(méi)控費(fèi)前，去醫(yī)院治療，還是能開(kāi)出一些丙類藥的。

但后續(xù)，在DRG改革影響下，很多丙類藥就很難被開(kāi)出。

另外，很多效果好的新型藥品，也因?yàn)榘嘿F的價(jià)格，進(jìn)不了丙類藥名單。

這就意味著，想要自費(fèi)，都用不到效果更好的藥物，只能通過(guò)院外藥來(lái)實(shí)現(xiàn)。

為改善這個(gè)局面，醫(yī)保局這兩年做了相關(guān)的改革，今年年初發(fā)布了第一版醫(yī)保丙類藥目錄。囊括了一些之前無(wú)法納入目錄內(nèi)的治療效果好的創(chuàng)新藥。

然后最近，丙類目錄被更改為商業(yè)保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄，正式把商業(yè)保險(xiǎn)的定位提高。

下面咱就一起看一下，在7月初，針對(duì)創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的發(fā)布會(huì)上，有關(guān)商保藥品清單具體細(xì)則有哪些。

主要是在第七條，提到了增設(shè)商保創(chuàng)新藥品目錄。

既然提出三點(diǎn)要求，那納入的藥品，就應(yīng)該同時(shí)滿足這些要求。這樣，很多效果好但非創(chuàng)新藥，可能就沒(méi)辦法引入。

還明確提到了，商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品，不計(jì)入基本醫(yī)保的自費(fèi)指標(biāo)和集采中選可替代品種檢測(cè)的范圍。

也就是說(shuō)，不受DRG控費(fèi)的影響，也不會(huì)因?yàn)閮r(jià)格貴而被集采的藥品輕易替代。

算是給效果好的創(chuàng)新藥開(kāi)了個(gè)綠燈。

當(dāng)然，只有買商業(yè)保險(xiǎn)的，才能報(bào)銷目錄內(nèi)的藥品。

除了開(kāi)設(shè)商保清單，松綁目錄內(nèi)藥品，醫(yī)保局也提到了，醫(yī)保和商保的協(xié)調(diào)，讓商保更為便捷。

具體措施就是讓醫(yī)保和商保協(xié)同結(jié)算。

這個(gè)我真的非常期待。

我理解中，能提升兩個(gè)層面的內(nèi)容，一方面是產(chǎn)品定價(jià)；另外則是理賠體驗(yàn)。

定價(jià)這塊，因?yàn)橛嗅t(yī)保數(shù)據(jù)的支撐，商業(yè)保險(xiǎn)可以更好的評(píng)估投保人的健康情況，更為透明，減少騙保成本，這就能節(jié)約很大一筆支出，讓保險(xiǎn)設(shè)計(jì)的價(jià)格，有希望降低。

當(dāng)然，我說(shuō)的是有希望，這個(gè)數(shù)據(jù)能否提升投保人健康準(zhǔn)確性，還有待后續(xù)觀察。

第二個(gè)層面理賠體驗(yàn)的升級(jí)，這個(gè)真的能給我們的就醫(yī)體驗(yàn)帶來(lái)很大的升級(jí)。

如果實(shí)際理賠過(guò)的客戶，多少都會(huì)為收集理賠材料有些頭疼。這個(gè)并不怪保險(xiǎn)公司，畢竟他們要根據(jù)材料來(lái)評(píng)判，治療到底花了多少錢，以防騙保。

問(wèn)題是，所需要準(zhǔn)備的材料，確實(shí)很多，包括出入院證明、醫(yī)療發(fā)票、醫(yī)保結(jié)算單等等。

在我們這里投保的客戶，都會(huì)有理賠老師協(xié)助整理材料。若自己提交，真不知道有多頭大。

如果醫(yī)保和商保貢獻(xiàn)數(shù)據(jù)以后，可以實(shí)現(xiàn)一鍵式結(jié)算。

我查了下，北京已經(jīng)有試點(diǎn)開(kāi)始執(zhí)行，體驗(yàn)到了報(bào)銷的便捷。

就是就醫(yī)后，若有商業(yè)保險(xiǎn)的話，即可直接同步報(bào)銷，省時(shí)省力又便捷。

現(xiàn)在醫(yī)保報(bào)銷就是，交費(fèi)后，直接同步醫(yī)保報(bào)銷多少，自費(fèi)多少。后續(xù)結(jié)算信息打通后，商保也能享受到這樣的待遇。

這個(gè)其實(shí)類似于現(xiàn)在高端醫(yī)療險(xiǎn)的直付。當(dāng)然，高端醫(yī)療的直付更廣泛，擴(kuò)展了私立醫(yī)院，體驗(yàn)感自然是更好的。

另外，有關(guān)具體名單藥品，醫(yī)保局給的態(tài)度是尊重保險(xiǎn)公司的市場(chǎng)主體地位。

會(huì)協(xié)同保險(xiǎn)公司、行業(yè)專家一起制定商保目錄名單。

以上就是月初發(fā)布的涉及商業(yè)保險(xiǎn)藥品目錄的一些信息。

概括一下就是，以后，會(huì)對(duì)原本的丙類藥目錄升級(jí)。

引入一些治療效果更好的創(chuàng)新藥品，納入到目錄內(nèi)，這樣如果有商業(yè)保險(xiǎn)的客戶，就可以在院內(nèi)開(kāi)到那些昂貴的藥品。

那這次藥品目錄改革，到底意味著什么呢？

最本質(zhì)的是，商業(yè)健康險(xiǎn)的價(jià)值，終于被官方印證了。

其實(shí)，從開(kāi)始從事保險(xiǎn)行業(yè)以后，我每隔一段時(shí)間，都會(huì)和大家強(qiáng)調(diào)百萬(wàn)醫(yī)療的價(jià)值。

在我看來(lái)，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的價(jià)值，的確被大大低估了。

在我們的就醫(yī)體系內(nèi)，醫(yī)保其實(shí)只是承擔(dān)根基的角色?？珊芏嗳藚s誤認(rèn)為，醫(yī)保能解決一切，沒(méi)有配置相應(yīng)的商業(yè)保險(xiǎn)。

實(shí)際上，僅靠醫(yī)保，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

畢竟，普惠、服務(wù)與價(jià)格，三者是不可能同時(shí)存在的。

只購(gòu)買醫(yī)保，遇到一些小病，花費(fèi)大幾千的，醫(yī)保報(bào)銷一半，余下的自費(fèi)，我們尚且可以自付。

但若是大病，就難以招架了。

我們客戶基數(shù)大，和大家分享過(guò)很多理賠案例。

涉及到重病治療的，比如癌癥這些疾病，單次治療費(fèi)用至少涉及10萬(wàn)以上；并且涉及重疾，都是長(zhǎng)期持續(xù)治療。

這個(gè)時(shí)候醫(yī)保的作用就非常有限了。

比如單次治療費(fèi)用10萬(wàn)以上，醫(yī)保可能只報(bào)銷5萬(wàn)左右，余下5萬(wàn)費(fèi)用就全得靠自費(fèi)來(lái)承擔(dān)。

若再涉及后續(xù)費(fèi)用，比例也是如此，自費(fèi)負(fù)擔(dān)很重。

但如果，患者購(gòu)買了百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，情況就完全不一樣。

百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，不限社保范圍，在扣除1萬(wàn)免賠額（好的百萬(wàn)醫(yī)療能做到重疾0免賠）后，余下的自費(fèi)費(fèi)用就能報(bào)銷。

極大幫助到重病患者，節(jié)省高額的治療費(fèi)用。

另外，在DRG改革后，很多藥品，醫(yī)院開(kāi)不出了，很多人便開(kāi)始攻擊百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的價(jià)值。

但實(shí)際上，這是政策的改變，和百萬(wàn)醫(yī)療無(wú)關(guān)。

畢竟，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)就是圍繞公立醫(yī)院體系搭建的，它的保費(fèi)本身也不貴。不能指望每年幾百、或者小幾千，就完全實(shí)現(xiàn)用藥自由了。

那不是百萬(wàn)醫(yī)療的責(zé)任，是高端醫(yī)療險(xiǎn)的作用。

更何況，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)也在積極努力的升級(jí)。

新出的產(chǎn)品，都在擴(kuò)展院外藥責(zé)任，還有增加了私立醫(yī)院的就醫(yī)范圍。

如果本身，我們就預(yù)算有限，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)就是普通人為數(shù)不多可轉(zhuǎn)移大病治療費(fèi)用的工具。

當(dāng)然，這次借著開(kāi)設(shè)商保目錄后，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的作用會(huì)被逐漸放大。

因?yàn)檫@個(gè)目錄，明確只有商業(yè)保險(xiǎn)能使用，沒(méi)有的話，就要自費(fèi)。

這就無(wú)形中提升了，商業(yè)保險(xiǎn)在人們心中的地位。

當(dāng)然，我覺(jué)得這個(gè)政策具體利好在現(xiàn)在來(lái)看，提升保險(xiǎn)的普及遠(yuǎn)大于藥品目錄的開(kāi)設(shè)。

如果對(duì)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)有了解的朋友，應(yīng)該知道，本身百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)就針對(duì)癌癥，拓展了一些治療效果好的院外靶向藥。

后期商討的商保創(chuàng)新目錄，也應(yīng)該是圍繞這些藥品為主。

所以，短期內(nèi)可能提升并不會(huì)很大，就是這些藥，能在院內(nèi)和院外開(kāi)的差別。

但長(zhǎng)期的影響，無(wú)疑是巨大的，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的利好也是顯著的。

這次政策后，還沒(méi)配置百萬(wàn)醫(yī)療的朋友，盡量還是安排上。畢竟我們得享受到對(duì)應(yīng)的紅利，不能掉隊(duì)啊。

以上就是我關(guān)于本次醫(yī)保更新的一些體會(huì)和感受。如果大家有什么想要了解的，可以一起在文末討論。涉及具體產(chǎn)品推薦，可以看我們過(guò)往的文章——

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