相信有高血壓?jiǎn)栴}，長(zhǎng)期服用降壓藥問(wèn)題的朋友，對(duì)于常用的降壓藥也都不會(huì)陌生，各種沙坦、地平、噻嗪、洛爾等，相信也是很多朋友正在長(zhǎng)期服用的降壓藥。

我們長(zhǎng)期服用降壓藥的目標(biāo)，一方面是控制血壓，減少高血壓帶來(lái)的心腦血管、腎臟健康危害，另一方面，也希望這些長(zhǎng)期服用的降壓藥，能夠帶來(lái)更多的心血管保護(hù)作用，全面降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。

那么在各種各樣的降壓藥中，到底哪些長(zhǎng)期服用能夠降低心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，又有哪些不能降低風(fēng)險(xiǎn)，甚至是升高風(fēng)險(xiǎn)呢？一項(xiàng)近期發(fā)表在BMC Medicine 上的新研究，對(duì)這個(gè)問(wèn)題給出了答案。

這項(xiàng)研究是基于中國(guó)老年高血壓患者降壓策略臨床研究（簡(jiǎn)稱(chēng)STEP研究）的一項(xiàng)時(shí)候分析研究，為我們揭示了各種一線降壓藥在長(zhǎng)期服用過(guò)程中，對(duì)心血管保護(hù)方面的差異性。今天的這篇科普，就結(jié)合這項(xiàng)研究的內(nèi)容，和大家聊一下各類(lèi)降壓藥的心血管獲益作用。

STEP研究本身是一項(xiàng)大規(guī)模、高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)，該研究招募了數(shù)千名中國(guó)老年高血壓患者，旨在比較嚴(yán)格控制血壓（收縮壓控制在110-130mmHg）與標(biāo)準(zhǔn)降壓（收縮壓控制在130-150mmHg）對(duì)心血管結(jié)局的影響。而此次發(fā)布的新研究，則利用了STEP研究寶貴的隨訪數(shù)據(jù)，旨在進(jìn)一步評(píng)估在血壓達(dá)標(biāo)的人群中，長(zhǎng)期使用不同類(lèi)型的降壓藥，對(duì)心血管結(jié)局有何不同影響？

新研究中共納入了8257名來(lái)自STEP研究的老年高血壓參與者，這些參與者都在臨床試驗(yàn)期間，把血壓控制在了目標(biāo)范圍內(nèi)，但其服用的藥物卻有所不同，研究者將這些高血壓患者服用的降壓藥按類(lèi)型分為了4大類(lèi)——

• 血管緊張素受體拮抗劑類(lèi)：也就是我們經(jīng)常說(shuō)的沙坦類(lèi)降壓藥，如氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦、奧美沙坦等。
• 鈣離子通道拮抗劑類(lèi)：很多高血壓患者服用的各類(lèi)地平，就屬于此類(lèi)，如硝苯地平，氨氯地平，非洛地平，貝尼地平等。
• 利尿劑類(lèi)：主要包括氫氯噻嗪，吲達(dá)帕胺等噻嗪類(lèi)或噻嗪樣利尿劑。
• β受體阻滯劑類(lèi)：此類(lèi)藥物名字中多數(shù)都帶來(lái)洛爾兩個(gè)字，例如美托洛爾，阿替洛爾，阿羅洛爾，比索洛爾，卡維地洛等。

這四類(lèi)藥物通過(guò)不同的生理機(jī)制降低血壓，且都有各自的適應(yīng)人群。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，只要能把血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，降血壓本身就是帶來(lái)心血管保護(hù)作用的主要獲益，不同藥物之間對(duì)降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的差異可能并不大。但隨著研究的深入，越來(lái)越多的證據(jù)表明，事情可能沒(méi)有那么簡(jiǎn)單。

由于納入研究的老年高血壓患者，可能存在換服降壓藥或聯(lián)合使用降壓藥的多種情況，因此，為了對(duì)比上述四類(lèi)降壓藥帶來(lái)的心血管保護(hù)作用，研究者設(shè)計(jì)了一個(gè)“相對(duì)用藥時(shí)間”的指標(biāo)，來(lái)衡量這4類(lèi)降壓藥的使用時(shí)間占比。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，我們可以把這個(gè)指標(biāo)理解為，從研究開(kāi)始到發(fā)生心血管事件或研究結(jié)束這段時(shí)間內(nèi)，患者使用某一類(lèi)降壓藥所占的時(shí)間比例。通過(guò)這個(gè)指標(biāo)，研究者可以量化評(píng)估患者暴露于不同藥物類(lèi)別下的時(shí)間長(zhǎng)短，并將其與心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析。

經(jīng)過(guò)平均3.34年的隨訪后，研究者發(fā)現(xiàn)，這四類(lèi)降壓藥，在降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)方面的作用，其差異性還是非常顯著的。

沙坦類(lèi)和地平類(lèi)的降壓藥，相對(duì)用藥時(shí)間越長(zhǎng)，其發(fā)生心血管事件的幾率就越低，可顯著降低相關(guān)心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

從具體數(shù)據(jù)來(lái)看，服用沙坦類(lèi)降壓藥，相對(duì)用藥時(shí)間每增加一個(gè)單位，可降低45%的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，而地平類(lèi)降壓藥，其相對(duì)用藥時(shí)間每增加1個(gè)單位，其心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低了30%。也就是說(shuō)，在血壓控制良好的前提下，長(zhǎng)期堅(jiān)持服用沙坦類(lèi)或地平類(lèi)降壓藥，發(fā)生心腦血管事件事件的幾率，會(huì)大幅降低。

在進(jìn)一步的次級(jí)終點(diǎn)分析中，沙坦類(lèi)和地平類(lèi)藥物的長(zhǎng)期使用，也進(jìn)一步降低了心血管死亡率和全因死亡率。而相比地平類(lèi)藥物，沙坦類(lèi)藥物在降低中風(fēng)、急性冠脈綜合征以及主要心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面，也要更具優(yōu)勢(shì)，這表明，相比地平類(lèi)藥物，沙坦類(lèi)降壓藥在心血管保護(hù)方面更勝一籌。

與這兩類(lèi)藥物相比，其他納入的兩類(lèi)降壓藥，在降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)方面的表現(xiàn)就不盡如人意了。

研究結(jié)果顯示，利尿劑與降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)方面，沒(méi)有顯著的相關(guān)性，也就是說(shuō)，這類(lèi)藥物有明確的降壓作用，但在降低心血管風(fēng)險(xiǎn)方面，似乎更趨向于中性作用。

更讓人驚訝，也存在爭(zhēng)議性的一項(xiàng)研究結(jié)果是，在這項(xiàng)研究中，研究者發(fā)現(xiàn)，使用β受體阻滯劑類(lèi)藥物，隨著相對(duì)用藥時(shí)間的增加，其主要心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，反而出現(xiàn)了顯著的升高。洛爾類(lèi)藥物相對(duì)用藥時(shí)間每增加1個(gè)單位，復(fù)合心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)升高了120%！

當(dāng)然對(duì)于這樣的一個(gè)結(jié)論，我們也要理性看待。一直以來(lái)，洛爾類(lèi)藥物都是心血管領(lǐng)域非常重要的藥物，這類(lèi)藥物不但能夠降壓，還在緩解心絞痛，治療心衰等心臟健康問(wèn)題方面，有著重要的臨床地位。這項(xiàng)研究之所以得出了這種顛覆性的結(jié)論，可能與研究本身存在“適應(yīng)癥選擇偏倚”有關(guān)。

β-受體阻滯劑在臨床上并不僅僅用于降壓。它更是治療冠心?。ㄈ缧慕g痛、心肌梗死后）、心力衰竭和快速性心律失常的核心藥物。這就意味著，在臨床實(shí)踐中，那些使用β-受體阻滯劑的高血壓患者，往往本身就合并了更嚴(yán)重的心臟問(wèn)題，這些患者本身也是發(fā)生心血管事件的極高危人群，因此，在這樣的背景下，在研究中發(fā)現(xiàn)β受體阻滯劑使用者的心血管事件發(fā)生率更高，也就并不奇怪了。

研究是說(shuō)，該研究中觀察到的洛爾類(lèi)藥物出現(xiàn)心血管事件比例更高這一現(xiàn)象，可能是因?yàn)檫@些藥物本身就用在了容易出問(wèn)題的患者身上所導(dǎo)致的，這一情況導(dǎo)致了研究結(jié)果的導(dǎo)致，并不是藥物導(dǎo)致了心血管風(fēng)險(xiǎn)升高，而是用藥者本身就比使用其他降壓藥的心血管風(fēng)險(xiǎn)更高。

盡管如此，這一發(fā)現(xiàn)仍然提醒我們，對(duì)于沒(méi)有特殊強(qiáng)適應(yīng)癥（如明確的冠心病、心衰等）的老年高血壓患者，或許β-受體阻滯劑不應(yīng)作為降壓藥物治療的首選。

還有一點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于這項(xiàng)研究來(lái)說(shuō)，其結(jié)果是基于大樣本人群統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)而來(lái)的，對(duì)于我們選擇降壓治療藥物來(lái)說(shuō)，可能有一定的指導(dǎo)意義。

但對(duì)于具體的每一位高血壓患者朋友來(lái)說(shuō)，如何選擇最佳的用藥方案，還是應(yīng)該結(jié)合自身情況，藥物的有效性，安全性等多種指標(biāo)，來(lái)綜合評(píng)估選擇降壓藥的用藥方案，制定個(gè)性化的，安全有效的降壓藥物治療方案，仍然是每個(gè)高血壓患者選擇降壓藥的重點(diǎn)。

希望這篇文章對(duì)大家深入了解各類(lèi)降壓藥的心血管保護(hù)作用能夠有所幫助，也歡迎大家積極轉(zhuǎn)發(fā)分享，讓更多人看到更靠譜的健康科普知識(shí)。

參考文獻(xiàn)：

Peng, X., Olsen, M.H., Pareek, M.et al.Impact of antihypertensive drug classes on cardiovascular outcomes: insights from the STEP study.BMC Med23, 365 (2025).