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從全身90%表皮剝脫、糜爛到全身皮膚恢復如初，西安交通大學第二附屬醫(yī)院專家向“醫(yī)學界”還原了診療過程。

撰文 |郭雪梅

責編丨汪 航

近日，西安交通大學第二附屬醫(yī)院接診了一位令人揪心的患兒，11歲的小馬全身90%表皮剝脫，糜爛，發(fā)熱不退，全身無力……

主管醫(yī)生張嵐副主任醫(yī)師向“醫(yī)學界”介紹，小馬是在用“退燒藥”后誘發(fā)了藥物不良反應，全身出現(xiàn)皮疹，隨后確診為中毒性表皮壞死松解癥（TEN）。這是一種嚴重且罕見的急性皮膚黏膜疾病，皮損面積越大，病死率越高。

此前，小馬服用過退燒藥尼美舒利，肌肉注射了柴胡退熱劑。前者已被國家藥監(jiān)局明確禁止用于12歲以下兒童，后者則是中藥注射液，同樣為“兒童禁用”。

“退燒藥可能是導致病情的原因之一，除了退燒藥，抗驚厥藥、抗抑郁藥、抗感染藥物等都可能導致TEN?！睆垗菇ㄗh，如果家長或首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患兒在服用相關藥物后出現(xiàn)皮疹等情況，應高度懷疑TEN，并及時就醫(yī)治療。

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本文圖片皆來源于西安交大二附院

疾病進展迅速

張嵐醫(yī)生告訴“醫(yī)學界”，11歲的小馬在服用退燒藥尼美舒利、肌肉注射柴胡退熱劑不久，便出現(xiàn)全身皮疹，最終確診為TEN。

從完整病程來看，小馬的皮疹進展比較迅速，最初僅面部出現(xiàn)少量皮疹，但很快擴展至全身，病情發(fā)展迅猛，隨即在寧夏當?shù)蒯t(yī)院住院接受治療。

當?shù)蒯t(yī)院高度重視小馬的病情，考慮到可能出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥，如全身膿毒血癥、敗血癥以及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等問題，迅速給予免疫支持及抗感染治療。

然而，由于小馬的皮膚損傷面積極大，護理和皮膚用藥的要求極高，寧夏當?shù)蒯t(yī)院決定將其轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進一步救治。

5月29日晚12點左右，小馬的父母擔心路上堵車會耽誤孩子的救治時間，于是120轉(zhuǎn)運急救車選擇夜間出發(fā)，連夜趕往西安交大二附院。

“醫(yī)學界”了解到，小馬轉(zhuǎn)至西安交大二附院兒科重癥監(jiān)護室時，生命體征尚穩(wěn)定，呼吸、心率和血壓均在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)腎功能衰竭、呼吸衰竭或凝血功能障礙等危及生命的狀況。

但他的感染指標很高，例如白細胞數(shù)、中性粒細胞數(shù)明顯下降，提示體內(nèi)存在重癥感染表現(xiàn)，同時C-反應蛋白等指標均顯著升高。

此外，小馬全身皮膚出現(xiàn)了90%的剝脫，面積之大令人觸目驚心?！爱敃r第一眼看到孩子，他全身被厚厚的紗布覆蓋。我們輕輕撥開紗布后，發(fā)現(xiàn)皮膚有大面積損傷，后背整個皮膚大片剝脫，孩子非常疼痛。”張嵐說。

不止是疼痛，這種大面積的皮膚剝脫還導致小馬大量體液丟失，若發(fā)生嚴重膿毒血癥、腎功能衰竭、多臟器衰竭，隨時可能危及生命。

病程進展之快、救治難度之大，對兒科重癥團隊來說是個不小的挑戰(zhàn)。

復盤救治過程

面對這一急危重病例，西安交大二附院兒科重癥團隊立即響應。

當晚，兒科主任楊琳教授帶領醫(yī)護團隊迅速制定系統(tǒng)性診療方案，并聯(lián)動皮膚科、整形美容燒傷科、眼科、口腔科及腎內(nèi)科等科室進行多學科會診，為小馬提供全方位的醫(yī)療支持。

張嵐告訴“醫(yī)學界”，在整個治療過程中，尤其是關鍵的第一周，最大的難點在于感染的防控。由于患兒皮膚大面積剝脫，滲出明顯，極易引發(fā)感染。一旦感染進入血液，可能引發(fā)膿毒血癥、敗血癥，甚至多器官功能衰竭，這是該病最嚴重的后果。

因此，醫(yī)護團隊高度關注感染風險，每日密切觀察皮膚恢復情況，并根據(jù)皮膚狀態(tài)變化調(diào)整用藥策略。

治療初期以控制感染、減少炎癥風暴、保持水電解質(zhì)平衡、減少患兒痛苦為主，后期則側(cè)重潤滑保濕、促進皮膚恢復，使用外用藥物促進愈合。

科室團隊還為小馬實施了血漿置換進行對癥治療，以快速濾出體內(nèi)的毒素。小馬住院當天即安排了皮膚培養(yǎng)，第二天結(jié)果顯示為葡萄球菌感染。在后續(xù)的血漿置換過程中，團隊將毒素因子置換出去，隨后給予免疫支持治療，以增強人體的抵抗力。

由于小馬全身皮膚剝脫面積較大，護士團隊面臨的問題也比較棘手。“難度主要是如何在大面積皮膚受損的情況下保持無菌環(huán)境。”張嵐說，為此，護士團隊專門與醫(yī)院皮膚科、燒傷整形科進行會診。

住院期間，科室為小馬專門安排了單間病房，并配備了燒傷病人的專用護理罩子，同時將房間溫度調(diào)高，以幫助維持體溫并減少熱量散失；護士每天為他進行三次全面的大換藥，嚴格遵循無菌操作規(guī)程，涂抹藥物以保持皮膚濕潤，減少體液丟失，同時給予靜脈液體治療。

事實上，不僅是全身皮膚，小馬的口腔和眼睛也全部受到影響。眼睛因皮膚破潰粘連睜不開，口腔黏膜也出現(xiàn)潰爛，口唇大面積皸裂結(jié)痂。為此，科室還聯(lián)合口腔科、眼科為小馬制定了詳細的護理計劃。

比如，護士每天2~3小時為他進行口腔護理，涂抹促進表皮生長的藥物，保持干凈無菌；定期為小馬滴入眼藥水，并在其眼部涂抹保護劑，以防止眼睛因長期暴露而受到損傷。

護士團隊為患兒進行皮損護理

在小馬的治療過程中，科室團隊十分重視治療中的疼痛管理和心理干預?？紤]到小馬的血流動力學不穩(wěn)定且皮膚疼痛，科室為他開了鎮(zhèn)痛藥物，并在家長無法陪護的初期引入心理干預，醫(yī)護團隊還利用休息時間陪小馬聊天，病情穩(wěn)定后立即安排家屬陪護。

此外，為防止孩子因看到自身受損皮膚而產(chǎn)生恐懼或焦慮情緒，醫(yī)護人員也會盡量避免讓孩子接觸到鏡子或手機等可能使其看到自身皮膚狀況的物品。

經(jīng)過精心治療和護理，小馬在入院一周左右時，表皮皮膚開始逐漸生長，干痂脫屑后新皮膚逐漸覆蓋，口腔功能也逐漸恢復，開始能夠進食，整體情況持續(xù)好轉(zhuǎn)。第20天順利出院。

患兒出院時與醫(yī)護人員合影

出院時，小馬的全身皮膚基本恢復正常，但因皮膚仍處于高敏狀態(tài)，醫(yī)院為他開具了外用止癢藥物以鞏固治療效果，并特別叮囑家長注意防曬，避免陽光刺激引發(fā)皮膚問題。

張嵐告訴“醫(yī)學界”，盡管小馬復發(fā)的可能性較小，但以后在用藥方面需格外慎重。比如對于曾引發(fā)過敏反應的藥物，建議今后盡量避免使用；如果必須使用相關藥物，應盡可能選擇替代藥物，以降低患病風險。

尼美舒利12歲以下兒童禁用

柴胡注射液兒童禁用

針對這一病例，兒童退燒藥的使用問題也再次引發(fā)關注。事實上，這并非個例。此前，國內(nèi)多家醫(yī)院也接診過因服用感冒藥或退燒藥而出現(xiàn)TEN的患兒。

張嵐告訴“醫(yī)學界”，所有非甾體抗炎藥（即常見的退燒藥）都可能引發(fā)這種疾病。根據(jù)《Stevens-Johnson綜合征/中毒性表皮壞死松解癥診療專家共識》，常見可誘發(fā)TEN的藥物包括抗驚厥藥、抗抑郁藥、磺胺類藥、非甾體抗炎藥、抗感染藥物。

近年來，隨著靶向藥物及小分子藥物的應用不斷增加，以免疫檢查點抑制劑和表皮生長因子抑制劑為主的藥物不良反應報道也越來越多，這提醒醫(yī)務人員和家長在使用這些藥物時需要密切關注可能出現(xiàn)的不良反應。

值得注意的是，在小馬這一病例中，最初用于治療發(fā)熱的尼美舒利和柴胡注射液均為臨床錯誤使用。

尼美舒利是一種非甾體抗炎藥，曾被廣泛用于退熱和止痛。然而大量研究表明，尼美舒利可能對兒童肝臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成嚴重損害。因此早在2011年，國家藥監(jiān)局就已明確禁止尼美舒利口服制劑用于12歲以下兒童。

柴胡注射液則是一款在臨床上使用超過70年的退熱藥，曾經(jīng)普遍用于流行性感冒的發(fā)熱治療，在兒童臨床用藥上，它更多用來當作“退燒針”，給孩子們退熱。

但近年來的研究發(fā)現(xiàn)，柴胡注射液可能引發(fā)嚴重的過敏反應，如皮疹、過敏性休克等。2023年，國家藥監(jiān)局明確要求柴胡注射液說明書中標注“兒童禁用”。

“對于小馬的情況，雖然我們考慮其病情可能與用藥有關，但在追問病史后，我們不能完全確定是否還有其他食物或藥物的影響。因此，我們只能說藥物與病情相關性較高，但不能絕對肯定?！?/p>

張嵐介紹，TEN早期癥狀通常以皮疹為主，可能僅表現(xiàn)為瘙癢性皮疹，不一定伴有剝脫。部分患者在使用相應藥物治療后，皮疹可能會停止進展。

目前，TEN很難提前預防，因為其發(fā)生與個體差異有關，早期并沒有明確的預警指標。“我們能觀察到的典型表現(xiàn)是皮疹的快速進展和全身皮膚剝脫，一旦出現(xiàn)這些癥狀，診斷就相對明確?！?/p>

經(jīng)過多年發(fā)展，西安交大二附院在救治TEN患兒方面積累了豐富的經(jīng)驗。張嵐介紹，醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護室就曾接診過五六例TEN重癥患兒，均順利救治出院。

在救治過程中，醫(yī)院高度重視感染的預防與識別，并充分發(fā)揮多學科協(xié)作的優(yōu)勢，聯(lián)合皮膚科、燒傷整形科、眼科、口腔科、腎內(nèi)科等科室共同參與救治，為患兒提供全方位的治療方案。

由于TEN并非常見病，一些醫(yī)院可能沒有足夠的藥物儲備，甚至需要外購相關藥物。而西安交大二附院憑借其強大的綜合醫(yī)療資源，能夠迅速調(diào)配各種皮膚用藥，滿足患兒在不同階段的治療需求。這種綜合救治模式的成功經(jīng)驗，為其他醫(yī)療機構提供了寶貴的參考。

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責任編輯：葉子

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