很多患者會來我的門診問，就是昏迷患者什么時候拔管道，這種患者通常是有氣管切開，胃管，導(dǎo)尿管等等。

我非常理解患者和家屬，因為身上有管道總是讓人很揪心，而且有管道意味著不能出院回家，但是長期住院讓人身心俱疲，很多家屬都在崩潰的邊緣徘徊，醫(yī)生能做的只能盡其所能的提供幫助。

首先，昏迷患者的康復(fù)是一個循序漸進的過程，胃管、氣切管、尿管的拔除需結(jié)合患者的意識狀態(tài)、功能恢復(fù)情況等綜合判斷，同時要警惕一些不能拔管的特殊情況，具體流程及注意事項如下：

胃管拔除

• 評估指標：患者意識逐漸清醒，能配合完成吞咽動作，吞咽功能評估（如洼田飲水試驗）。簡單來說讓患者飲用30毫升溫開水觀察嗆咳情況和吞咽時間，按1-5級進行功能分級（等級越高吞咽功能越差），分級標準包含5秒內(nèi)無嗆咳為正常、兩次以上吞咽伴嗆咳為異常等?？山?jīng)口進食足夠量的食物和水，滿足機體營養(yǎng)需求，且無明顯嗆咳、誤吸風(fēng)險。

• 流程：先嘗試經(jīng)口少量進食流質(zhì)食物，觀察有無嗆咳、嘔吐等不適。若進食順利，可逐漸減少胃管喂食量，增加經(jīng)口進食量。當(dāng)經(jīng)口進食能完全滿足營養(yǎng)需求，且連續(xù)數(shù)天無異常時，可考慮拔除胃管。拔除后仍需密切觀察患者進食情況，確保安全。
  
• 不能拔的特殊情況：若患者存在明顯誤吸風(fēng)險，如吞咽反射遲鈍或消失、咳嗽反射減弱，即使意識有所恢復(fù)，經(jīng)口進食時頻繁出現(xiàn)嗆咳，也不能急于拔除胃管。因為誤吸可能導(dǎo)致吸入性肺炎，加重病情，甚至危及生命。此外，若患者經(jīng)口進食無法滿足機體營養(yǎng)需求，也需繼續(xù)保留胃管提供營養(yǎng)支持。
  

氣切管拔除

• 評估指標：患者呼吸功能穩(wěn)定，自主呼吸有力，能有效咳嗽排痰，血氧飽和度在不吸氧或低流量吸氧狀態(tài)下保持正常。意識狀態(tài)明顯改善，能配合指令完成動作，肺部感染得到有效控制，氣道分泌物明顯減少。
  
• 流程：先進行堵管試驗，用塞子堵塞氣切管套管的 1/2，觀察患者呼吸情況，若無呼吸困難、缺氧等表現(xiàn)，可逐漸增加堵塞程度至完全堵塞。完全堵管后患者能正常呼吸、排痰，且持續(xù) 24-48 小時無異常，即可拔除氣切管。拔除后需注意傷口護理，防止感染。
  
• 不能拔的特殊情況：如果患者呼吸功能尚未穩(wěn)定，存在呼吸急促、呼吸困難，或自主排痰能力差，氣道分泌物較多且難以咳出，即使意識有所恢復(fù)，也不能拔除氣切管。另外，若患者存在嚴重的肺部感染且未得到有效控制，拔除氣切管可能會導(dǎo)致感染加重，影響呼吸功能，需暫緩拔除。
  

尿管拔除

• 評估指標：患者意識有所恢復(fù)，能感知尿意，或可通過叩擊膀胱區(qū)等方式誘發(fā)排尿反射，膀胱功能逐漸恢復(fù)，能自主排尿，且殘余尿量測定在正常范圍內(nèi)（一般小于 50ml）。
  
• 流程：先夾閉尿管，定時開放，訓(xùn)練膀胱的儲尿和排尿功能。當(dāng)患者能自主表達尿意或出現(xiàn)明顯尿意體征時，試行拔除尿管。拔除后觀察患者自主排尿情況，記錄排尿次數(shù)、尿量及有無尿潴留。若出現(xiàn)尿潴留，可能需要重新留置尿管，待膀胱功能進一步恢復(fù)后再嘗試拔除。
  
• 不能拔的特殊情況：若患者存在嚴重的膀胱功能障礙，如無法自主排尿，殘余尿量較多（大于 100ml），或存在泌尿系統(tǒng)感染且未得到有效控制，此時拔除尿管可能會導(dǎo)致尿潴留加重、感染擴散，需繼續(xù)保留尿管，并積極治療相關(guān)疾病，待病情好轉(zhuǎn)后再評估是否可以拔除。
  

最后，患者家屬都怕各種插管，也怕需要插管前的簽字。患者會問，插這個管子對我有什么損害？有些甚至拒絕插管，或者要求早拔插管。

其實醫(yī)生建議插管，肯定是權(quán)衡利弊，這些管道在人體中也主要起到支持和保護的作用。能否拔管主要還是根據(jù)患者的恢復(fù)狀況，如果恢復(fù)的較好，那可以拔管，如果恢復(fù)達不到要求，那拔管反而增加風(fēng)險。所以，這個因果關(guān)系千萬不能搞錯。

不過，話說回來，早期能拔管，也說明恢復(fù)的更好。如果長期管道拔不掉，甚至呼吸機都撤不掉，那也意味著恢復(fù)不佳。如果恢復(fù)不佳，應(yīng)當(dāng)怎么做？

需定期對患者的各項功能進行評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整康復(fù)計劃。同時，做好患者的基礎(chǔ)護理，預(yù)防壓瘡、感染等并發(fā)癥，為患者的康復(fù)創(chuàng)造良好條件。