妊娠合并重癥肺炎

01

病情介紹

患者，女，29歲，因“停經(jīng) 37+1周，反復(fù)發(fā)熱、咳嗽7d，加重1d”，入院。妊娠期定期產(chǎn)檢，無特殊。孕 36+1 周，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高溫度39.3℃，伴咳嗽、咳黃痰、胸悶， 無呼吸困難，予退熱、青霉素抗感染治療6d，無明顯好轉(zhuǎn)，孕37周（入院前 1d），咳嗽、 咳痰加重，出現(xiàn)呼吸急促、活動(dòng)后呼吸困難，遂入院繼續(xù)治療。

入院查體：體溫39.5℃，血壓124/77mmHg，心率 140次/分，呼吸30次/分，SpO2 95%（吸氧 2L/min）。氣管居中，胸廓正常。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)正常，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。胎心正常。

輔助檢查：血常規(guī)Hb109g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 16.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 0.95，余無特殊。肺部 CT；雙肺多灶浸潤(rùn)性陰影、重癥肺炎改變。血?dú)夥治觯篜aO2 60mmHg（吸空氣），PaCO2 24mmHg。支原體抗體（－）、單純皰疹病毒抗體（－）、結(jié)核抗體（－），PT、APTT正常。

入院診斷：妊娠合并重癥肺炎；I型呼吸衰竭；G2P0+1 37+1周宮內(nèi)孕單活胎待產(chǎn)。

02

處理經(jīng)過

入院后立即吸氧、抗感染治療。入院第2天，在全身麻醉下剖宮產(chǎn)終止妊娠。常規(guī)監(jiān) 護(hù)，血壓 129/74mmHg，心率 135 次/分，呼吸30 次/分，SpO2 95%（吸氧 2L/min），體 溫 38.9℃。抬高手術(shù)床頭 15°，面罩高流量10L/min吸氧5min，充分給氧去氮，SpO2 95%，靜脈給予丙泊酚120mg，瑞芬太尼 60μg，氯化琥珀膽堿100mg快速順序誘導(dǎo)，可視喉鏡下順利插入加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管（ID=6.5，插管深度21cm）。潮氣量 6ml/kg，PEEP 5cmH2O，氣道峰壓＜30cmH2O。順式阿曲庫銨4mg，吸入3%七氟醚維持麻醉，手術(shù)開 始后4min后取出一活男嬰，斷臍后靜脈給予咪達(dá)唑侖2mg，舒芬太尼25μg加深麻醉。新生兒Apgar評(píng)分 1-5-10min 分別為8-9-10分，入NICU觀察。手術(shù)順利，歷時(shí)45min，術(shù)中失血600ml，尿量100ml，輸入晶體液600ml。術(shù)畢行雙側(cè)腹橫筋膜阻滯復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛 治療。帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入 ICU 繼續(xù)治療，術(shù)后第2天，拔管前使用 PEEP（5cmH2O）壓力支 持通氣，減少肺不張后拔出氣管導(dǎo)管。術(shù)后第9天，SpO2 98%（吸空氣），患者癥狀好轉(zhuǎn)出院，呼吸科繼續(xù)隨訪。

03

相關(guān)知識(shí)點(diǎn)

不同病因?qū)е路尾扛腥?，引起肺組織炎癥，發(fā)展到一定疾病階段，均可惡化加重成為重癥肺炎，引起器官功能障礙甚至危及生命。妊娠期重癥肺炎發(fā)病率與非妊娠期相近，為0.27‰～2.7‰，病死率甚至可高達(dá)30%～50%，臨床癥狀包括：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛、 呼吸困難等。妊娠合并重癥肺炎初期臨床表現(xiàn)隱匿，易誤診，漏診。妊娠期上述癥狀可迅猛發(fā)展，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸衰竭、多器官功能障礙。98%妊娠合并重癥肺炎患者，胸部影像學(xué)（CT）表現(xiàn)為胸腔積液、肺不張、肺部滲出、肺炎和肺水腫。

重癥肺炎診斷需符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。

主要標(biāo)準(zhǔn)如下：①需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣；②膿毒癥休克需升壓藥物治療。

次要標(biāo)準(zhǔn)如下：①呼吸頻率＞30次/分；②多肺葉受累；③氧合指數(shù)＜50；④意識(shí)障礙；⑤尿毒癥；⑥血小板減少癥；⑦白細(xì)胞減少癥；⑧體溫降低（中心體溫＜ 36℃）；⑨低血壓需液體復(fù)蘇。重癥肺炎的診斷和評(píng)估，需綜合考慮現(xiàn)有病情、臟器功能評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查、 病原學(xué)檢查及影像學(xué)檢查，以指導(dǎo)臨床治療。

重癥肺炎治療：遵循成人重癥肺炎的治療指南。具體方法包括抗生素藥物治療、呼吸支持、營(yíng)養(yǎng)支持、加強(qiáng)痰液引流、免疫調(diào)節(jié)及防治多器官功能衰竭等。其核心是早期有效抗生素治療，可預(yù)防出現(xiàn)多器官功能衰竭。病情嚴(yán)重者，收入ICU。初期治療48～72h， 臨床情況有改善，提示治療有效，不調(diào)整用藥。治療3d，臨床情況無改善，提示治療無效，重新評(píng)估病情，調(diào)整抗生素，如果合并ARDS且常規(guī)機(jī)械通氣不能改善，可使用體外膜肺氧合（ECMO）。

妊娠期呼吸系統(tǒng)發(fā)生顯著變化：分鐘通氣量增加約40%，功能殘氣量減少約20%，肺泡換氣量增加約65%；耗氧量增加，呼吸道黏膜增厚，輕度充血水腫。免疫功能也發(fā)生明顯變化，免疫功能由Th1型轉(zhuǎn)向 Th2，細(xì)胞免疫功能受抑制，機(jī)體處理感染能力減弱。這 些生理性改變降低母體肺局部對(duì)細(xì)菌、病毒及支原體等的抵抗力，易被感染。一旦發(fā)生妊娠期肺炎特別容易發(fā)展為重癥，導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥及呼吸衰竭等，病死率顯著增高。妊娠合并重癥肺炎患者的診斷和治療與其他患者相似。

重癥肺炎可影響妊娠結(jié)局，引起孕產(chǎn)婦呼吸衰竭和肺炎合并癥，增加氣管插管、機(jī)械通氣的發(fā)生率，是孕產(chǎn)婦非直接產(chǎn)科因素死亡的第3位死因。還可影響胎兒結(jié)局，誘發(fā)早產(chǎn)、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒宮內(nèi)感染、死胎等，是新生兒非產(chǎn)科因素死亡的第1位死亡原因。

04

專家點(diǎn)評(píng)

本例患者，青年女性，妊娠晚期急性起病。以高熱、咳嗽，咳黃痰，活動(dòng)后呼吸困難為主要表現(xiàn)，病情進(jìn)行性加重，迅速進(jìn)展成呼吸衰竭。全麻下順利實(shí)施剖宮產(chǎn)，術(shù)后 ICU呼吸機(jī)支持治療，母嬰結(jié)局良好。

此類患者圍手術(shù)期管理需要注意以下方面。

●分娩時(shí)機(jī)與方式：強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則。根據(jù)孕周、胎兒情況、孕婦呼吸功能情況等綜合判斷。近足月孕婦應(yīng)剖宮產(chǎn)盡快終止妊娠，術(shù)后膈肌下降、肺通氣量增，改善呼吸困難癥狀。新生兒盡早脫離感染環(huán)境，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。妊娠中期患者，密切監(jiān)測(cè)胎心、評(píng)估胎 兒宮內(nèi)感染情況，必要時(shí)終止妊娠。妊娠合并重癥肺炎者，如果伴發(fā)呼吸衰竭，積極治療重癥肺炎后，適時(shí)終止妊娠。

●麻醉方式選擇：重癥感染及其炎癥反應(yīng)可引起凝血功能障礙、血栓形成及出血風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。妊娠合并重癥肺炎患者需檢測(cè)凝血功能。如果凝血功能正常、無椎管內(nèi)禁忌，未合并呼吸衰竭者，可選擇椎管內(nèi)麻醉。選擇椎管內(nèi)麻醉者，需調(diào)控麻醉平面，避免麻醉平面過高，加重呼吸困難。如果妊娠期重癥肺炎已發(fā)展為呼吸衰竭者，剖宮產(chǎn)終止妊娠時(shí)，優(yōu)選氣管插管，全身麻醉可控制氣道，保證氧合，避免因缺氧而加重呼吸衰竭。

●圍手術(shù)期麻醉管理：術(shù)前評(píng)估采用評(píng)分方法，評(píng)估肺炎本身嚴(yán)重程度和臟器功能受損程度兩大方面。術(shù)前完善血常規(guī)，凝血功能、心電圖、血?dú)夥治鰴z查、肺功能檢查，評(píng)估病情嚴(yán)重程度?；鶎俞t(yī)院無法進(jìn)行肺功能檢查，則可嘗試屏氣試驗(yàn)、測(cè)量胸腔周徑、吹火柴試驗(yàn)等簡(jiǎn)單易行方法。關(guān)注氧合指數(shù)、血肌酐濃度、血小板、膽紅素等評(píng)估多臟器功能。術(shù)中管理，維持足夠的通氣量。圍手術(shù)期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)饧半娊赓|(zhì)，以評(píng)估呼吸功能及酸堿平衡。全身麻醉時(shí)，采用肺保護(hù)性通氣策略，低氧濃度（PaO2 ≥ 70mmHg時(shí)盡可能降低FiO2）、小潮氣量（4～6ml/kg）、適當(dāng)PEEP（5～10mmH2O）防止肺不張。氣道峰壓＜30cmH2O。間斷手法或呼吸機(jī)肺復(fù)張。維持 PETCO2 在正常范圍內(nèi)。必要時(shí)吸痰。

● 術(shù)后管理：術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。治療需達(dá)到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)（體溫≤37.2℃，心率≤100次/分， 呼 吸 頻 率 ≤ 24次/分，收 縮 壓≥90mmHg， 血 氧 飽 和 度≥90% 或PaO2 ≥60mmHg）。達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類口服制劑序貫治療。

●新生兒管理：重癥肺炎患者可危及胎兒，發(fā)生胎兒窘迫、胎兒宮內(nèi)感染、胎死腹中等。剖宮產(chǎn)前必須準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇相關(guān)設(shè)施設(shè)備，聯(lián)系新生兒團(tuán)隊(duì)到場(chǎng)支持，必要時(shí)術(shù)后轉(zhuǎn)NICU。本例患者新生兒Apgar評(píng)分1-5-10min分別為8-9-10分，轉(zhuǎn)入NICU繼續(xù)觀察治療。

綜上，重癥肺炎病情進(jìn)展快，短期可進(jìn)展成呼吸衰竭，妊娠合并重癥肺炎患者的診斷和治療與其他患者類似，早診斷是關(guān)鍵，有效抗生素初期治療是核心。術(shù)前評(píng)估肺炎嚴(yán)重程度和臟器功能受損情況，如果患者無椎管內(nèi)麻醉禁忌，也無呼吸衰竭可選擇椎管內(nèi)麻醉，但要防止麻醉平面過寬（T6以下）。病情嚴(yán)重影響凝血或呼吸衰竭時(shí)應(yīng)選擇全身麻醉，術(shù)中采用低氧濃度、小潮氣量，適當(dāng)PEEP等肺保護(hù)通氣策略，預(yù)防肺不張。母親、新生兒術(shù)后應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU治療。

（江曉琴　吳　蘭）

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