我國已建成全世界最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。為積極應(yīng)對人口老齡化、就業(yè)形式多樣化，需進(jìn)一步健全保障和改善民生制度體系。黨的二十屆三中全會圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革作出重要部署，提出促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。2024年8月，國辦印發(fā)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》，旨在持續(xù)鞏固拓展全民參保成果。本期邀請專家圍繞相關(guān)問題進(jìn)行研討。

　　我國基本醫(yī)保參保質(zhì)量持續(xù)提升

　　近年來，我國在提升參保質(zhì)量、優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)方面取得哪些積極成效？

　　譚中和（中國勞動學(xué)會薪酬委員會會長、中國勞動和社會保障科學(xué)研究院原副院長）：醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。我國基本醫(yī)療保險制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（簡稱“職工醫(yī)?！保┖统青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（簡稱“居民醫(yī)?！保?，覆蓋城鄉(xiāng)全體就業(yè)和非就業(yè)人口，公平普惠保障人民群眾基本醫(yī)療需求。

　　黨的十八大以來，我國基本醫(yī)保參保質(zhì)量持續(xù)提升，參保結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化。日前發(fā)布的《2024年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2024年底，全國基本醫(yī)療保險參保約13.27億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。其中，職工醫(yī)保參保37948.34萬人，居民醫(yī)保參保94713.73萬人。全國基本醫(yī)療保險基金總收入34913.37億元，基金總支出29764.03億元。各地深入實施全民參保計劃，優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)，提高參保質(zhì)量，維護(hù)群眾依法參保權(quán)益，切實解決好群眾看病就醫(yī)的后顧之憂。

　　數(shù)智賦能摸清參保底數(shù)。沈陽市以醫(yī)保碼為碼源，將醫(yī)保參保融入政務(wù)服務(wù)一碼通辦和公共服務(wù)一碼通用，新增參保、中斷參保、續(xù)保等30多項業(yè)務(wù)均可掌上辦、網(wǎng)上辦、窗口辦、自助辦，并利用大數(shù)據(jù)技術(shù)提醒失業(yè)人員及其他應(yīng)參保未參保人員及時參保。浙江省整合醫(yī)保、人社、民政、教育、公安等多部門數(shù)據(jù)，建立“一人一檔”醫(yī)?；A(chǔ)數(shù)據(jù)庫，形成“一企一檔、一戶一檔、一域一檔”精準(zhǔn)化參保工作機(jī)制，對地區(qū)、企業(yè)、家庭和個人參保情況進(jìn)行精準(zhǔn)識別，保持了全省戶籍人口99%以上參保率以及常住人口應(yīng)保盡保。

　　廣泛宣傳參保繳費政策。山東省通過醫(yī)保干部進(jìn)基層、醫(yī)保政策進(jìn)萬家活動，深入基層一線實地調(diào)研，及時掌握第一手材料，并采用快板書、山東琴書等群眾喜聞樂見的方式，讓群眾在醫(yī)保平臺“多走一步，多看一眼，多坐一會，多聊一句，多聽一點”。南京市開發(fā)參保“活地圖”，實現(xiàn)全險種聯(lián)動、全人群呼應(yīng)、全時段監(jiān)測、全過程跟蹤。

　　錨定重點人群集成辦理。云南省進(jìn)一步規(guī)范新生兒參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的舉措，不再以“身份證”而是以“出生醫(yī)學(xué)證明”作為身份標(biāo)識進(jìn)行參保和繳費，并將經(jīng)辦窗口拓展到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，讓新生兒在取得“出生醫(yī)學(xué)證明”后就可及時參保，解決了之前新生兒因未落戶、未取得身份證而不能參保的問題。重慶市通過“智慧醫(yī)保”系統(tǒng)聯(lián)通新業(yè)態(tài)從業(yè)人員信息，有效擴(kuò)大了新就業(yè)群體的參保覆蓋面。

　　也要看到，隨著人口老齡化、就業(yè)形式多樣化帶來的人口流動和參保需求變化，醫(yī)保制度運行過程中還存在短板弱項。例如，一些群眾還不能很好地在常住地參保，居民醫(yī)?；I資機(jī)制還不夠完善，參保群眾連續(xù)參保激勵不足、主動性不強(qiáng)，中斷參保也缺乏有效制約，基層工作人員難以掌握未參保人員的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，一些群眾對基本醫(yī)保的共濟(jì)性質(zhì)、保障功能等還缺乏必要的了解。

　　2024年8月，國辦印發(fā)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》，明確了強(qiáng)化常住地參保、健全激勵約束、完善籌資政策、健全精準(zhǔn)擴(kuò)面、強(qiáng)化宣傳動員、強(qiáng)化部門聯(lián)動、保障資金支持等機(jī)制，參保人可享有“放、擴(kuò)、提、獎、便”五大紅利。其中，“放”是指進(jìn)一步放寬放開參保的戶籍限制，讓中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童可以在常住地參保，超大城市也要取消對靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員參加職工醫(yī)保的戶籍限制?！皵U(kuò)”是指擴(kuò)大職工醫(yī)保個人賬戶共濟(jì)范圍，由家庭成員擴(kuò)展到近親屬?！疤帷笔侵高B續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人員提高大病保險封頂線，也就是我們常說的最高支付限額?！蔼劇笔侵附⒕用襻t(yī)保基金零報銷人員的獎勵機(jī)制，當(dāng)年沒有享受報銷的參保群眾，次年提高大病保險的封頂線?！氨恪笔侵父臃奖銋⒈Ｈ藛T就近享受醫(yī)療服務(wù)，推動更多村衛(wèi)生室納入基本醫(yī)保定點，并直接結(jié)算，推動集采藥品更多在基層落地，把集采紅利更多釋放給基層。

　　為持續(xù)鞏固拓展全民參保成果，當(dāng)前和今后一個時期，需進(jìn)一步提升醫(yī)保服務(wù)便捷性、可及性和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)規(guī)范性，不斷提高參保群眾滿意度和獲得感。其一，優(yōu)化完善醫(yī)保參保繳費政策。研究探索將職工醫(yī)保和居民醫(yī)保合并實施，建立按家庭參保繳費、按家庭和個人的全口徑收入（包括工資性收入、經(jīng)營性收入、財產(chǎn)性收入和轉(zhuǎn)移性收入等）為基礎(chǔ)、單位和居民自主申報、醫(yī)保和稅務(wù)部門依法監(jiān)管的“繳費即參?！睓C(jī)制，體現(xiàn)參保繳費制度的公平性和基本醫(yī)保再分配功能。其二，堅持依法治理、依法參保。加快推進(jìn)醫(yī)療保障法立法進(jìn)程，通過法律法規(guī)規(guī)范約束各類用人單位和居民的參保行為、責(zé)任權(quán)利和義務(wù)，推動高質(zhì)量參保。其三，建立以參保登記、繳費、就診及居民健康狀況等為主要內(nèi)容的居民健康保障全生命周期檔案，通過大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈和AI等新技術(shù)，對單位、家庭和個人的就業(yè)、收入、參保、繳費及待遇信息等實時動態(tài)跟蹤記錄，精準(zhǔn)實施醫(yī)保救助兜底，保持基本醫(yī)保全覆蓋。

　　全面取消在就業(yè)地參保戶籍限制

　　進(jìn)一步放開放寬在常住地、就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制，有何重要意義？

　　王震（中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任、中國社會科學(xué)院大學(xué)教授）：職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩者的籌資模式不同。職工醫(yī)保由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，居民醫(yī)保則由財政補(bǔ)貼和個人繳費共同籌資。我國基本醫(yī)保目前主要是地市級統(tǒng)籌，實行屬地化管理，醫(yī)?；鹪诮y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)（通常是同一個地級市）維持平衡，各級財政負(fù)責(zé)對居民醫(yī)保繳費進(jìn)行補(bǔ)貼，并對職工醫(yī)保和居民醫(yī)保基金平衡擔(dān)負(fù)兜底責(zé)任。

　　在我國基本醫(yī)療保險制度建立早期，各個統(tǒng)籌區(qū)主要以覆蓋本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的職工和居民為主，他們通常具有本地戶籍。隨著改革開放深入推進(jìn)，區(qū)域分割、屬地化管理的制度模式已不能適應(yīng)人口大規(guī)模流動、就業(yè)形式多樣化的形勢。一是大量流動人口參保難，在就業(yè)地和居住地難以參保，回到流出地參保又面臨額外成本。二是醫(yī)保管理難，各個統(tǒng)籌區(qū)之間經(jīng)常處在部分群體重復(fù)參保和參保不足的兩難境地。三是限制了勞動力的正常流動，不符合積極融入全國統(tǒng)一大市場建設(shè)的要求。第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國流動人口為3.76億人，占全國總?cè)丝诘乃姆种?，其中跨省流動人口?.25億人。

　　對流動人口的參保問題，國家高度重視，不斷完善參保政策。例如，明確有穩(wěn)定勞動關(guān)系的進(jìn)城務(wù)工人員隨用人單位參加職工醫(yī)保；不穩(wěn)定就業(yè)的可以個人身份參加職工醫(yī)保；參加職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工可根據(jù)情況選擇參加居住地或戶籍地居民醫(yī)保；大力推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，簡化和優(yōu)化異地就醫(yī)備案方式，方便農(nóng)民工等各類人群異地就醫(yī)享受待遇等。

　　黨的二十屆三中全會圍繞健全社會保障體系作出部署，提出“健全靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員社保制度”“全面取消在就業(yè)地參保戶籍限制”。2024年8月，國辦印發(fā)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》，強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步放開放寬在常住地、就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制。今年1月，國家發(fā)展改革委發(fā)布《全國統(tǒng)一大市場建設(shè)指引（試行）》，要求各地區(qū)不得在戶籍、地域、身份、檔案、人事關(guān)系等方面設(shè)置影響人才流動的政策性障礙。

　　近年來，不少城市參保戶籍限制逐步放寬直至取消，同時落戶門檻也在降低。但從各地實踐情況看，以下幾類人群的待遇保障還存在一些差異。

　　一是在就業(yè)地有穩(wěn)定就業(yè)和固定單位的流動人口。目前，他們參加就業(yè)地的職工醫(yī)保不再受戶籍限制。早在2006年，國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》明確，有條件的地方可直接將穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。據(jù)了解，所有地區(qū)都已落實了符合條件的非戶籍就業(yè)職工參加就業(yè)地職工醫(yī)保的要求。

　　二是非本地戶籍的靈活就業(yè)人員。靈活就業(yè)人員沒有穩(wěn)定的勞動關(guān)系，因此在參加職工醫(yī)保時就沒有單位為其繳納單位承擔(dān)的那部分參保費用。職工醫(yī)保制度建立之初，多數(shù)地區(qū)不允許靈活就業(yè)人員參保。隨著我國鼓勵和支持靈活就業(yè)政策的不斷出臺，各地陸續(xù)放開靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的政策限制，允許靈活就業(yè)人員自己承擔(dān)所有繳費參加當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保，繳費費率和繳費基數(shù)可適當(dāng)降低。但由于涉及各地財政對職工醫(yī)保的兜底責(zé)任以及人口管理問題，多數(shù)地區(qū)并未放開非本地戶籍人口以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保。2020年，國辦發(fā)布《關(guān)于支持多渠道靈活就業(yè)的意見》，強(qiáng)調(diào)加大對靈活就業(yè)人員的保障支持。多數(shù)城市陸續(xù)放開政策限制。例如，上海市出臺關(guān)于靈活就業(yè)人員參加本市職工基本養(yǎng)老、職工基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知，明確符合條件的外省市戶籍靈活就業(yè)人員可在本地參保。

　　三是外來的、非就業(yè)的居民，主要是學(xué)生、隨遷的兒童、老人以及其他未被職工醫(yī)保覆蓋的群體。由于居民醫(yī)保在參保繳費時直接涉及財政補(bǔ)貼，而各地財政狀況存在差異，地區(qū)補(bǔ)貼水平也有差距，往往一些大城市的補(bǔ)貼額與中小城市有幾倍之差，因此多數(shù)地區(qū)未放開非本地戶籍居民參保。近年來，隨著公共服務(wù)均等化不斷推進(jìn)，一些地區(qū)開始放開非本地戶籍居民在本地參加居民醫(yī)保的限制。比如天津，外地戶籍居民只要在天津居住且有參保意愿均可參加當(dāng)?shù)氐木用襻t(yī)保。

　　今年6月，中辦、國辦發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步保障和改善民生　著力解決群眾急難愁盼的意見》提出，全面取消在就業(yè)地參加社會保險的戶籍限制，健全參保激勵約束機(jī)制，完善轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制，穩(wěn)妥有序提高城鎮(zhèn)就業(yè)人員參加職工基本養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險比例。未來，需積極穩(wěn)妥推進(jìn)非本地戶籍人口在就業(yè)地和居住地參加基本醫(yī)保，創(chuàng)新特大城市人口管理模式，發(fā)揮各地基層網(wǎng)格化管理優(yōu)勢。建立以常住人口為基礎(chǔ)的全國統(tǒng)一的參保人員信息庫，解決重復(fù)參保、規(guī)避參保等問題，全面提高參保質(zhì)量。做實地市級統(tǒng)籌、推進(jìn)省級統(tǒng)籌，建立更高層次的基金調(diào)劑機(jī)制，全面打破基本醫(yī)保的區(qū)域分割，推動民生建設(shè)更加公平、均衡、普惠、可及。

　　擴(kuò)大職工醫(yī)保個人賬戶共濟(jì)范圍

　　家庭共濟(jì)的涵義是什么？擴(kuò)大職工醫(yī)保個人賬戶共濟(jì)范圍進(jìn)展如何？

　　王宗凡（中國勞動和社會保障科學(xué)研究院醫(yī)療保障和護(hù)理保障研究室主任、研究員）：家庭共濟(jì)是指職工醫(yī)保個人賬戶的資金，從僅供本人使用，拓展到可以給家庭成員和近親屬使用。但需符合兩個前提，一是家庭成員和近親屬也參加了基本醫(yī)保（包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保），二是辦理了個人賬戶家庭共濟(jì)。

　　參保人可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP地方專區(qū)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門微信公眾號、官方網(wǎng)站等的“職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟(jì)”功能模塊線上辦理個人賬戶家庭共濟(jì)。需要注意的是：其一，家庭共濟(jì)成員不包含配偶的父母；其二，被共濟(jì)人可以使用共濟(jì)人的個人賬戶資金支付在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，但不能享受共濟(jì)人的醫(yī)保報銷待遇，比如我們把個人賬戶里的錢給父母使用，但父母看病能報銷多少還是要依據(jù)他們參加的醫(yī)保制度，參加職工醫(yī)保的享受職工醫(yī)保相應(yīng)待遇，參加居民醫(yī)保的享受居民醫(yī)保相應(yīng)待遇。

　　1998年，國務(wù)院作出《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，要求城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。

　　由于職工醫(yī)保個人賬戶缺乏社會互濟(jì)性，出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的狀況，在一定程度上失去了醫(yī)療保險作為一種社會保障制度的再分配功能。例如，年輕、健康人群很少生病、很少發(fā)生門診費用，個人賬戶就會大量結(jié)余，而年老、體弱人群發(fā)病頻率高、醫(yī)療費用多，其個人賬戶常常入不敷出，自付的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)沉重。在這種情況下，迫切需要通過建立共濟(jì)保障機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保在保障方面的作用。

　　2021年，國辦印發(fā)的《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》提出規(guī)范個人賬戶使用范圍，將職工醫(yī)保個人賬戶使用人的范圍從職工本人，擴(kuò)大到其參加基本醫(yī)保的“配偶、父母、子女”。2024年，國辦印發(fā)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》，進(jìn)一步將職工醫(yī)保個人賬戶共濟(jì)親屬的范圍由“配偶、父母、子女”擴(kuò)大到其參加基本醫(yī)保的“近親屬”，包括兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。

　　擴(kuò)大職工醫(yī)保個人賬戶共濟(jì)范圍，不僅可以通過擴(kuò)大人群范圍來實現(xiàn)，還可以通過擴(kuò)大地域范圍來實現(xiàn)。例如，省內(nèi)不在同一個統(tǒng)籌區(qū)（通常是同一個地級市）的家庭共濟(jì)也可以實現(xiàn)。2024年底，全國醫(yī)保個人賬戶跨省共濟(jì)正式啟動，依托“醫(yī)保錢包”這一載體，職工醫(yī)保個人賬戶資金可通過轉(zhuǎn)賬的方式轉(zhuǎn)給共濟(jì)親屬，供其用于就醫(yī)購藥費用結(jié)算、居民醫(yī)保個人繳費等?！搬t(yī)保錢包”特別適用于家庭成員在不同城市工作生活的情況，可以實現(xiàn)近親屬之間（含跨?。┽t(yī)保個人賬戶的共濟(jì)使用。長期以來，醫(yī)保個人賬戶跨省、跨險種共濟(jì)存在諸多不便，“醫(yī)保錢包”憑借區(qū)塊鏈、大數(shù)據(jù)等技術(shù)，有效打通醫(yī)保使用的堵點，提升了服務(wù)便利性。截至今年6月底，已有30個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的337個統(tǒng)籌區(qū)開通“醫(yī)保錢包”，實現(xiàn)醫(yī)保個人賬戶跨省共濟(jì)。

　　近年來，全面建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制取得顯著成效，不僅擴(kuò)大了共濟(jì)人群，而且拓展了共濟(jì)地域，激活了大量沉淀的個人賬戶資金，提升了醫(yī)?；鹗褂眯剩瑴p輕了家庭醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。據(jù)國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，今年1月至6月，職工醫(yī)保個人賬戶共濟(jì)2億人次，金額261.77億元。從共濟(jì)用途看，即時調(diào)用被綁定人個人賬戶方式共濟(jì)用于支付在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用234.97億元，用于支付在定點零售藥店發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)的費用14.93億元，用于參加基本醫(yī)保等的個人繳費7.28億元。通過“醫(yī)保錢包”轉(zhuǎn)賬方式進(jìn)行共濟(jì)的數(shù)據(jù)也在持續(xù)增長，僅今年6月，以此方式實現(xiàn)省內(nèi)、跨省共濟(jì)共3.59萬筆，轉(zhuǎn)賬金額2290.19萬元。其中跨省轉(zhuǎn)賬1.11萬筆，轉(zhuǎn)賬金額857.32萬元。各地積極擴(kuò)大職工醫(yī)保個人賬戶共濟(jì)范圍，有效緩解了家庭醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。例如，江蘇省通過推動個人賬戶家庭共濟(jì)，明顯降低了家庭成員中慢性病患者的用藥壓力；浙江省統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，部分家庭的年醫(yī)療費用支出下降了10%至15%。

　　未來，需持續(xù)提升醫(yī)保服務(wù)可及性和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)規(guī)范性，不斷提高參保群眾滿意度和獲得感。提高經(jīng)辦管理效率，增加賬戶資金共濟(jì)使用的便捷性。健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計，切實解決好群眾看病就醫(yī)的后顧之憂。（本文來源：經(jīng)濟(jì)日報）