在人身險(xiǎn)行業(yè)都在發(fā)力健康險(xiǎn)的背景下，上半年成績(jī)單還是略顯平淡。就如人身險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)保費(fèi)收入同比僅增0.15%。這一數(shù)據(jù)不僅延續(xù)了近年來(lái)增速放緩的趨勢(shì)，更凸顯出行業(yè)發(fā)展正遭遇前所未有的瓶頸。站在健康險(xiǎn)轉(zhuǎn)型與突圍的十字路口，如何探索新路徑至關(guān)重要。

政策賦能：

構(gòu)建融合發(fā)展制度框架

最新出版的《中國(guó)健康管理與健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告（2025）》藍(lán)皮書（以下簡(jiǎn)稱《健康管理藍(lán)皮書》）指出，國(guó)家政策的持續(xù)發(fā)力，為健康保險(xiǎn)與健康管理融合奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

從2010年開始，國(guó)家就已經(jīng)提出要鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資源舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大力支持并鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司投資醫(yī)療、養(yǎng)老和健康管理等領(lǐng)域。2013年頒布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，指出要加快發(fā)展健康養(yǎng)老服務(wù)，積極發(fā)展健康保險(xiǎn)。

在國(guó)家頂層設(shè)計(jì)的指導(dǎo)和要求下，2019年10月頒布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》特別新增“健康管理服務(wù)與合作”章節(jié)，對(duì)保險(xiǎn)公司開展健康管理服務(wù)的內(nèi)容、形式、收費(fèi)以及信息共享與安全等作出基本規(guī)定，標(biāo)志著健康管理與健康保險(xiǎn)融合進(jìn)入實(shí)質(zhì)性發(fā)展階段。

2020年《保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健康管理服務(wù)指引》對(duì)保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)體系、能力和系統(tǒng)建設(shè)、人群劃分、服務(wù)分類等內(nèi)容作出詳細(xì)規(guī)定，加快了健康管理與健康保險(xiǎn)融合發(fā)展。

2022年4月，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”國(guó)民健康規(guī)劃的通知》鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展管理式醫(yī)療試點(diǎn)，建立健康管理組織，提供健康保險(xiǎn)、健康管理、醫(yī)療服務(wù)、長(zhǎng)期照護(hù)等服務(wù)。

2024年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn) 推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》提出，要擴(kuò)大健康險(xiǎn)覆蓋面。將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入保障范圍；鼓勵(lì)面向老年人、慢病患者等群體提供保險(xiǎn)產(chǎn)品，同時(shí)再次明確提出推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)與健康管理深度融合。

政策紅利持續(xù)釋放的背后，是國(guó)家對(duì)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的深層考量。通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)與健康管理的融合，既能彌補(bǔ)基本醫(yī)療保障的不足，又能提升國(guó)民健康管理效率?！度珖?guó)第六次衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)調(diào)查專題報(bào)告》顯示，我國(guó)慢病人群已突破4億，反映出社會(huì)對(duì)帶病保障的需求日益迫切。在此背景下，如何充分發(fā)揮保險(xiǎn)行業(yè)作為經(jīng)濟(jì)減震器和社會(huì)穩(wěn)定器的關(guān)鍵作用，為人民群眾提供全面、持續(xù)的健康服務(wù)，已成為行業(yè)內(nèi)外共同關(guān)注的焦點(diǎn)。

現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)：

融合進(jìn)程中的痛點(diǎn)與難點(diǎn)

《清華金融評(píng)論》刊文指出，過(guò)去十年，國(guó)際大型健康險(xiǎn)公司逐步向醫(yī)療健康相關(guān)的全領(lǐng)域拓展，通過(guò)一系列跨界整合形成綜合性醫(yī)療保險(xiǎn)巨頭，進(jìn)而發(fā)展成“健康保險(xiǎn)+醫(yī)療健康服務(wù)”雙輪驅(qū)動(dòng)的業(yè)務(wù)發(fā)展模式。

從實(shí)際效果來(lái)看，健康險(xiǎn)公司“保險(xiǎn)+服務(wù)”模式效果顯著，《財(cái)富》世界500強(qiáng)前10位保險(xiǎn)公司中健康險(xiǎn)公司數(shù)量由2001年的0家增長(zhǎng)至2024年的6家?！氨ｋU(xiǎn)+服務(wù)”模式推動(dòng)健康險(xiǎn)公司從“被動(dòng)理賠”向“全流程主動(dòng)管理”轉(zhuǎn)變，使保險(xiǎn)公司從單純的支付方轉(zhuǎn)變?yōu)榻】倒芾硪惑w化服務(wù)的管理方，健康險(xiǎn)行業(yè)增長(zhǎng)空間得以充分打開。

而我國(guó)健康險(xiǎn)服務(wù)與健康保險(xiǎn)之間的雙向賦能效果不佳，主要原因是多數(shù)保險(xiǎn)公司主要聚焦公立醫(yī)院資源的整合，這樣的資源整合方式雖然能夠在短期內(nèi)緩解保險(xiǎn)公司在醫(yī)療資源上的不足，但鑒于公立醫(yī)院的屬性，保險(xiǎn)公司對(duì)相關(guān)醫(yī)療資源的控制力和影響力較弱。因此雙方僅能建立淺層合作關(guān)系，如商保與醫(yī)保直付、協(xié)助患者就醫(yī)、高端醫(yī)療引流等，保險(xiǎn)公司深度介入醫(yī)療過(guò)程的機(jī)會(huì)較少。而且，以公立醫(yī)院為核心的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，與商業(yè)健康險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中補(bǔ)充性功能定位不符，保險(xiǎn)公司補(bǔ)充性保障、健康管理及個(gè)性化服務(wù)方面的潛力難以充分釋放。

某專業(yè)健康險(xiǎn)公司分公司負(fù)責(zé)人也認(rèn)為，商業(yè)健康險(xiǎn)與健康管理的融合發(fā)展還處在摸索階段。健康管理的內(nèi)涵和外延非常寬泛，作為保險(xiǎn)公司要堅(jiān)持有所為有所不為，要有清晰的發(fā)展定位和發(fā)展策略、發(fā)展路徑，起步不宜貪大求全，要干一項(xiàng)成一項(xiàng)，比如，三高人群就是一個(gè)很好的切口。做好這一件事，就可以說(shuō)是功德無(wú)量。

路徑探索：

頭部機(jī)構(gòu)的實(shí)踐與創(chuàng)新

《健康管理藍(lán)皮書》介紹，健康體檢、就醫(yī)支持等是保險(xiǎn)公司初期提供的保險(xiǎn)產(chǎn)品的附加增值服務(wù)。隨著人民健康意識(shí)和保險(xiǎn)專業(yè)性的提升，部分保險(xiǎn)公司在高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品中納入醫(yī)療咨詢、基因檢測(cè)、海外救援、境外就診等健康管理服務(wù)，隨著相關(guān)政策的實(shí)施，以及“惠民?！钡目焖倥d起，健康管理與健康保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了快速融合發(fā)展。

面對(duì)挑戰(zhàn)，一批頭部保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)已率先探索融合發(fā)展路徑，通過(guò)模式創(chuàng)新、資源整合和技術(shù)賦能，為行業(yè)提供了可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。這些實(shí)踐大致可歸納為四種模式，每種模式都有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和適用場(chǎng)景。

模式一：自建模式

自建模式以泰康保險(xiǎn)為代表。泰康保險(xiǎn)集團(tuán)旗下泰康醫(yī)療目前在全國(guó)建有5家醫(yī)學(xué)中心——泰康仙林鼓樓醫(yī)院、泰康同濟(jì)（武漢）醫(yī)院、四川泰康醫(yī)院、寧波泰康腦科醫(yī)院和深圳前海泰康醫(yī)院，醫(yī)療床位超5000張。

泰康醫(yī)療由知名院長(zhǎng)領(lǐng)銜，數(shù)百位國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院和具有國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的高水平專家加盟，建設(shè)以老年醫(yī)學(xué)、健康管理、慢病管理為特色的長(zhǎng)壽醫(yī)療體系，提供以患者為中心，一站式、全生命周期的醫(yī)療和健康服務(wù)。這種模式雖然前期投入大，但能確保服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源的可控性，其高端養(yǎng)老社區(qū)“泰康之家”的入住客戶中，健康險(xiǎn)續(xù)保率遠(yuǎn)高于行業(yè)平均水平。

模式二：共建模式

共建模式的代表如人保健康、平安健康等。作為全國(guó)首批專業(yè)健康險(xiǎn)公司，人保健康自主開發(fā)了行業(yè)內(nèi)第一個(gè)健康管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了健康服務(wù)全流程全周期管理閉環(huán)，其構(gòu)建的“預(yù)防—診療—康復(fù)”的大健康生態(tài)體系，已接入醫(yī)院4600余家、藥店21.7萬(wàn)家、康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)260余家、體檢機(jī)構(gòu)2000余家、齒科機(jī)構(gòu)2500余家、眼科機(jī)構(gòu)超千家、醫(yī)生25萬(wàn)名。

平安健康險(xiǎn)則持續(xù)升級(jí)“樂(lè)健康”服務(wù)體系，覆蓋客戶健康管理、就醫(yī)看病、疾病康復(fù)三大旅程，為客戶提供包括健康保健、慢病管理、就醫(yī)理賠、重疾管理、康復(fù)及居家照護(hù)等全面健康管理方案，以期讓客戶省心、省時(shí)又省錢。就醫(yī)服務(wù)已拓展至全國(guó)337個(gè)城市，3045家公立三級(jí)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)公立二級(jí)醫(yī)院全覆蓋，直結(jié)服務(wù)覆蓋全球超200個(gè)國(guó)家和地區(qū)的7000家醫(yī)院。

模式三：互聯(lián)網(wǎng)模式

互聯(lián)網(wǎng)模式的典型如眾安保險(xiǎn)。作為國(guó)內(nèi)頭部互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)公司，眾安構(gòu)建了包含健康險(xiǎn)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在內(nèi)的健康險(xiǎn)+健康管理服務(wù)生態(tài)體系。其中，眾安的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不僅自建了醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，還整合了200余項(xiàng)健康險(xiǎn)服務(wù)，以及普藥、特藥等藥品供應(yīng)鏈資源。

在健康管理服務(wù)中，眾安遵循疾病預(yù)防邏輯，將服務(wù)分為大眾健康和患者醫(yī)療部分。在大眾健康管理方面，構(gòu)建起了三級(jí)預(yù)防服務(wù)。例如，一級(jí)預(yù)防現(xiàn)階段的主要?jiǎng)?chuàng)新在于體重管理；二級(jí)預(yù)防則重在癌癥的篩查；三級(jí)預(yù)防則是積極探索帶病體的健康管理。在患者醫(yī)療部分，對(duì)于基礎(chǔ)問(wèn)診需求患者，眾安互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可提供7×24小時(shí)線上問(wèn)診服務(wù)和問(wèn)診后購(gòu)藥優(yōu)惠；對(duì)于大病患者，聚焦肺癌和腸癌，為用戶提供專家一對(duì)一線上交流、加號(hào)和隨訪服務(wù)，緩解患者確診前的焦慮，幫助找到科學(xué)方案，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

模式四：購(gòu)買模式

還有更多的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選擇購(gòu)買模式。通過(guò)付費(fèi)方式向外部專業(yè)健康管理機(jī)構(gòu)（如體檢中心、健康管理公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等）采購(gòu)健康管理服務(wù)，再將這些服務(wù)整合到保險(xiǎn)產(chǎn)品中，為客戶提供健康管理支持的模式。

四種模式各有側(cè)重，但共同指向一個(gè)核心：健康險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)力已不再取決于價(jià)格和保障范圍，而是取決于健康管理服務(wù)的專業(yè)性和實(shí)效性。

業(yè)內(nèi)人士指出，未來(lái)健康險(xiǎn)與健康管理的融合需在三方面發(fā)力：一是擴(kuò)大保障覆蓋面，通過(guò)政策引導(dǎo)與產(chǎn)品創(chuàng)新，將更多帶病體人群納入服務(wù)體系；二是深化服務(wù)內(nèi)涵，從碎片化服務(wù)轉(zhuǎn)向全周期健康管理，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療服務(wù)的深度協(xié)同；三是完善服務(wù)體系，加強(qiáng)專業(yè)人才培養(yǎng)與信息共享機(jī)制建設(shè)。

隨著管理式醫(yī)療試點(diǎn)的推進(jìn)，保險(xiǎn)公司的角色將發(fā)生深刻轉(zhuǎn)變——從單純的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)者，逐步成為健康管理者和醫(yī)療資源的組織者。通過(guò)參與診療方案制定、協(xié)商醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、監(jiān)督服務(wù)質(zhì)量等方式，保險(xiǎn)公司將在醫(yī)療體系中發(fā)揮更大作用，最終實(shí)現(xiàn)健康保障與健康促進(jìn)的雙重目標(biāo)。

從行業(yè)發(fā)展規(guī)律來(lái)看，健康險(xiǎn)增速放緩并非終點(diǎn)，而是轉(zhuǎn)型的起點(diǎn)。在政策引導(dǎo)、技術(shù)賦能和市場(chǎng)需求的多重驅(qū)動(dòng)下，健康保險(xiǎn)與健康管理的深度融合，不僅將破解當(dāng)前行業(yè)發(fā)展的瓶頸，更將推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保障體系向更高質(zhì)量發(fā)展，為“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的實(shí)施提供有力支撐。這場(chǎng)融合變革的最終受益者，將是每一位追求健康生活的普通人。