評論

日前，國家醫(yī)保局公布了智能監(jiān)管試點名單，92個地區(qū)（其中天津、河北、山東、海南、貴州、青海、寧夏為全省域范圍）和359家定點醫(yī)藥機構被納入試點。試點名單的公布，意味著智能監(jiān)管試點即將進入落地實施階段。

當前，醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作已形成了包含日常監(jiān)管、專項檢查、飛行檢查、信用管理、社會監(jiān)督等多種形式的監(jiān)管模式，但這些模式通常以線下現(xiàn)場檢查為主。隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管面對的監(jiān)管對象越來越多、資金量日益增大，海量的醫(yī)保結算數(shù)據(jù)僅靠過去的人工審核、人工監(jiān)管已經不能滿足新形勢的需要。加快推進智能監(jiān)管，已成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的必由之路。

隨著全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成，智能監(jiān)管子系統(tǒng)和國家1.0版智能監(jiān)管規(guī)則庫、知識庫（以下簡稱“兩庫”）落地應用，智能監(jiān)管在飛行檢查、打擊欺詐騙保等工作中發(fā)揮了重要的支撐作用。為推動智能監(jiān)管從事后的數(shù)據(jù)篩查、檢查，向事前提醒、事中審核延伸，實現(xiàn)監(jiān)管關口前移，智能監(jiān)管改革試點應運而生。今年4月，國家醫(yī)保局印發(fā)《關于開展智能監(jiān)管改革試點的通知》，推動國家公布公開的“兩庫”在定點醫(yī)藥機構自建事前提醒系統(tǒng)中落地應用，推動參加試點的定點醫(yī)藥機構成為國家“兩庫”開發(fā)建設、公布公開的“試驗田”，以及自查自糾的“標桿”。

對定點醫(yī)藥機構來說，推進智能監(jiān)管是件好事。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和臨床診療指南不斷更新，臨床診療路徑會動態(tài)調整；而醫(yī)保政策的調整，特別是醫(yī)保支付方式改革，也會讓監(jiān)管規(guī)則發(fā)生變化。不少醫(yī)務人員反映，在實際工作中，一些臨床診療指南與醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則之間存在沖突，一些監(jiān)管規(guī)則也存在界定模糊的情況，這使得一些診療行為可能在無意識的情況下被認定為違規(guī)。智能監(jiān)管系統(tǒng)可以實現(xiàn)事前提醒，在維護醫(yī)?；鸢踩耐瑫r，也幫助醫(yī)務人員規(guī)范診療行為、避免不經意間違反監(jiān)管規(guī)則。

當前，醫(yī)療機構的業(yè)務系統(tǒng)大多沒有上線醫(yī)保監(jiān)管模塊，缺少事前提醒功能，只能靠事后監(jiān)管亡羊補牢。此次開展智能監(jiān)管改革試點，國家醫(yī)保局要求每個省份推薦試點地區(qū)3個、定點醫(yī)藥機構10家。經過篩選，最終確定的試點地區(qū)和試點單位數(shù)量均超過推薦要求，7個省份還會在全省域范圍內試點。由此可見，各地、各定點醫(yī)藥機構對智能監(jiān)管試點充滿期待。

《通知》要求，定點醫(yī)藥機構可接入醫(yī)保部門智能監(jiān)管子系統(tǒng)事前提醒功能模塊，也可自建事前提醒系統(tǒng)。不過，這兩種方式只是智能監(jiān)管的路徑，“兩庫”作為規(guī)則，才是智能監(jiān)管的核心。目前，國家醫(yī)保局已經公布三批智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則和知識點，共8類規(guī)則1萬多條知識點明細。

試點過程中，“兩庫”作為前置規(guī)則接入醫(yī)藥機構的系統(tǒng)，無疑將對其現(xiàn)有的診療行為產生影響，比如：既往的臨床路徑可能在規(guī)則下無法通過，或是通過后被認定為疑似違規(guī)，給后續(xù)的醫(yī)保基金申報、審核、結算帶來麻煩；對于一些特殊病例，根據(jù)臨床實際情況需要超規(guī)則進行治療，涉及事后申訴；隨著醫(yī)療服務的發(fā)展變化，會出現(xiàn)規(guī)則“跟不上”臨床實踐的情況。

針對這些情況，參與試點的定點醫(yī)藥機構要引導醫(yī)務人員，在不損害患者健康權益的前提下，盡可能滿足醫(yī)保合規(guī)要求；同時，要及時反饋試點過程中發(fā)現(xiàn)的各種問題，從專業(yè)角度給出意見建議。醫(yī)保部門在制定發(fā)布“兩庫”以及開展試點工作的過程中，也要充分尊重醫(yī)學規(guī)律、尊重臨床實踐，多聽聽臨床一線醫(yī)務人員的聲音；對一些超規(guī)則治療的特殊病例，要暢通申訴渠道。此外，試點地區(qū)醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要建立順暢高效的溝通機制，及時動態(tài)更新“兩庫”，并在應用這些規(guī)則及知識點的過程中，持續(xù)進行跟蹤、評估和完善，不斷增強“兩庫”的科學性和準確性。

直面健康熱點

分享真知灼見

文 ：吳少杰（媒體人）

編輯：張漠 楊真宇

校對：李詩堯

審核：秦明睿 徐秉楠