病例介紹
患者57歲,男性,因在家中暈倒(具體時(shí)長(zhǎng)不明)被送至我院。已知患者有靜脈吸毒史,疑似阿片類藥物過量。入院時(shí),患者意識(shí)模糊、血壓偏低、發(fā)紺,乳酸水平為11 mmol/L,并伴有高陰離子間隙代謝性酸中毒。
為進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)管理,患者開始使用三種升壓藥物,并被收入內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室。檢查發(fā)現(xiàn)患者肌酸激酶水平升高,出現(xiàn)新的腎功能障礙,疑似橫紋肌溶解癥。
由于存在多種電解質(zhì)紊亂,患者開始接受連續(xù)性腎臟替代治療。入院時(shí)床旁經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查顯示,患者左心室功能正常,無新發(fā)室壁運(yùn)動(dòng)異常,左心室射血分?jǐn)?shù)估計(jì)為70%(視頻1,圖1)。
患者入院時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查提示左右心室功能正常
入院約7小時(shí)后,患者病情進(jìn)一步惡化,并進(jìn)行氣管插管。次日,患者出現(xiàn)急性失代償,表現(xiàn)為無脈性電活動(dòng)(PEA)驟停,需要進(jìn)行心肺復(fù)蘇。
在復(fù)蘇過程中,進(jìn)行了床旁TEE檢查。通過視頻喉鏡直視下將超聲探頭插入食管。將探頭置于食管中段,全平面角度為133°(食管中段長(zhǎng)軸視圖)。
放置TEE探頭后,經(jīng)過第一個(gè)心肺復(fù)蘇周期,患者未實(shí)現(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù)。在脈搏檢查期間,觀察到左心室無運(yùn)動(dòng)且主動(dòng)脈瓣開放,但未觸及明顯脈搏(提示無脈性電活動(dòng)),于是重新開始胸外按壓(視頻2,圖2)。
復(fù)律間隙行超聲檢查,提示心功能顯著下降,主動(dòng)脈瓣開放
在第二個(gè)周期中,TEE顯示左心室流出道梗阻,且在胸外按壓期間主動(dòng)脈瓣未能開放。這一發(fā)現(xiàn)促使按壓部位向下調(diào)整約4cm(相當(dāng)于成人半只手的寬度),移向胸骨下半部分。這種重新定位使按壓更接近胸骨劍突連接處,從而優(yōu)化了左心室按壓效果,促進(jìn)了左心室流出道和主動(dòng)脈瓣的開放(視頻3,圖3和圖4)。
胸外按壓期間,手部位置不正確(左),按壓時(shí)左心室流出道梗阻,主動(dòng)脈瓣無開放;下移手部位置(右)后進(jìn)行按壓,左心室流出道梗阻緩解,主動(dòng)脈瓣開放。
調(diào)整按壓手位置后,未采取任何額外干預(yù)措施,也未調(diào)整患者的藥物治療方案,患者即實(shí)現(xiàn)了自主循環(huán)恢復(fù)。自主循環(huán)恢復(fù)后的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示左心室射血分?jǐn)?shù)嚴(yán)重降低(視頻4,圖5)。
心肺復(fù)蘇后,超聲檢查提示心功能嚴(yán)重降低
心臟驟停后數(shù)小時(shí),患者再次發(fā)生無脈性電活動(dòng)驟停,第二次接受心肺復(fù)蘇。經(jīng)過多輪心肺復(fù)蘇后,決定停止胸外按壓,患者最終死亡。
在心臟驟停時(shí),美國(guó)心臟協(xié)會(huì)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇對(duì)實(shí)現(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù)的重要性。高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的一個(gè)重要方面是確保胸外按壓時(shí)的血液循環(huán)。
盡管心臟監(jiān)護(hù)儀通常能提供關(guān)于按壓質(zhì)量的直接反饋,但如果不能直接觀察心臟本身,一些關(guān)鍵的質(zhì)量要素仍不得而知,其中包括最大按壓區(qū)域和左心室流出道的通暢性。
Hwang等人使用TEE在心肺復(fù)蘇期間確定最大按壓區(qū)域,發(fā)現(xiàn)其位置不固定,可能在主動(dòng)脈或左心室流出道處。在一項(xiàng)使用TEE評(píng)估院外心臟驟停的觀察性研究中,發(fā)現(xiàn)僅47%的病例中最大按壓區(qū)域位于左心室上方。
Cha等人證明,遵循當(dāng)前的心肺復(fù)蘇指南,更有可能按壓在左心室流出道和大血管區(qū)域,而非左心室本身。需要考慮的是,成人胸部和胸骨形狀存在很大差異。盡管推薦的按壓部位是胸骨下半部分的中間位置,但在影像學(xué)上,左心室并不總是位于這個(gè)位置。
因此,指南推薦的胸外按壓位置可能并非對(duì)所有患者都是最佳的。在心肺復(fù)蘇過程中,左心室流出道的通暢性通常被認(rèn)為取決于最佳的手位置和按壓深度。然而,若沒有直接的可視化觀察,這種有效循環(huán)的關(guān)鍵方面仍不確定。
心肺復(fù)蘇期間左心室流出道的通暢至關(guān)重要,因?yàn)樗c自主循環(huán)恢復(fù)成功的概率增加相關(guān)。上述病例支持這一觀點(diǎn)。TEE的使用發(fā)現(xiàn)了原本無法察覺的左心室流出道梗阻。這使復(fù)蘇者能夠調(diào)整按壓手的位置,并觀察到左心室流出道梗阻的緩解。
在心肺復(fù)蘇期間,通過TEE直接觀察左心室流出道,可以實(shí)時(shí)反饋手的位置。由于這一信息有可能更快、更頻繁地實(shí)現(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù),因此對(duì)患者護(hù)理而言具有不可估量的價(jià)值。
結(jié)論
在開始充分胸外按壓后未能迅速實(shí)現(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù)的病例中,可考慮采用TEE引導(dǎo)的復(fù)蘇。然而,其實(shí)施需要一個(gè)結(jié)構(gòu)化的培訓(xùn)、資質(zhì)認(rèn)證和持續(xù)質(zhì)量保證框架,以確保安全性并優(yōu)化臨床效果。
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