近日，寧德市蕉城區(qū)政府公布《蕉城漳灣中桓食品有限公司“10·9”一般高處墜落事故調(diào)查報告》。

報告顯示：2024年10月9日上午9時30分許，在福建省寧德市中桓食品有限公司（以下簡稱中桓公司）發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約70萬元。

2025年3月19日，區(qū)應(yīng)急管理局接到市應(yīng)急管理局關(guān)于群眾舉報2024年10月9日上午在中桓公司發(fā)生一起高處墜落造成1人死亡事故轉(zhuǎn)辦件。經(jīng)核實后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，2025年4月30日，區(qū)政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局局長為組長，區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、公安分局、漳灣鎮(zhèn)、總工會、人社局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、住建局相關(guān)人員為成員的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)檢察院派員參加，對該起事故進行調(diào)查。

調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位和有關(guān)人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，蕉城漳灣中桓食品有限公司“10·9”一般高處墜落事故是一起漏報的一般等級的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故調(diào)查報告如下——

蕉城漳灣中桓食品有限公司“10·9”一般高處墜落事故調(diào)查報告

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

福建省寧德市中桓食品有限公司，成立日期：2015年07月02日，住所地：寧德市蕉城區(qū)漳灣鎮(zhèn)倉西村西岐158號，法定代表人為劉某平（總經(jīng)理），注冊資本人民幣5000萬元，統(tǒng)一社會信用代碼：91350902MA32U5AD**。經(jīng)營范圍：肉類、鮮禽類、蛋類批發(fā)；生豬屠宰加工；肉牛屠宰加工；肉羊屠宰加工；淡水養(yǎng)殖；水產(chǎn)品批發(fā)；水產(chǎn)品零售；蔬菜種植；花卉種植；食用菌種植；茶葉種植；其他未列明的農(nóng)業(yè)種植；其他未列明的農(nóng)牧產(chǎn)品批發(fā)；果品批發(fā)；蔬菜批發(fā)；農(nóng)業(yè)科學(xué)研究和試驗發(fā)展。事發(fā)廠房位于寧德市蕉城區(qū)漳灣鎮(zhèn)倉西村西岐158號，中桓公司廠區(qū)北側(cè)生豬欄大棚內(nèi)1號車間。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

中桓公司成立有安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，公司配備有安全生產(chǎn)管理人員，鄒某光和劉某祥為安全生產(chǎn)管理人員。中桓公司總經(jīng)理（法定代表人）劉某平及安全管理人員鄒某光與劉某祥有取得《企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員安全培訓(xùn)合格證》，劉某平合格證號：350583************，鄒某光合格證號：350403************，和劉某祥合格證:321022************。中桓公司建立有企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，但安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全（未制定廠長崗位安全職責(zé)），2024年未與公司廠長吳某雄簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀，2025年未與公司廠長張某東簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀，未與吳某侖簽訂廠房修繕項目安全管理協(xié)議，未落實安全技術(shù)交底工作，高處作業(yè)未安排專人進行現(xiàn)場看護，未審查特種作業(yè)人員（作業(yè)類別：高處作業(yè)）操作資格。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2024年9月底，中桓公司因廠區(qū)北側(cè)生豬欄大棚屋頂破損漏水。公司采購銷售員兼安全員鄒某光聯(lián)系長期合作的工人吳某侖，讓吳某侖前來報價。吳某侖到現(xiàn)場查看后報了預(yù)算價格，中桓公司廠長吳某雄、采購銷售員兼安全員鄒某光覺得報價太高，于是口頭約定公司自備材料，吳某侖提供勞務(wù)對中桓公司廠區(qū)北側(cè)羊圈與生豬欄大棚屋頂進行維修作業(yè)，修繕面積約1100平方米、勞務(wù)費用約15000元，9月27日吳某侖聯(lián)系工人吳某全、雷某程一起維修作業(yè)。10月1日上午7時許，吳某侖、吳某全進場開始維修作業(yè)。10月9日上午7時許，吳某侖、雷某程與吳某全三人通過公司的活動升降機到達屋頂，繼續(xù)開展生豬欄大棚屋頂瓦片更換作業(yè)，屋頂呈人字形，三人均未戴安全帽、未系掛安全帶，吳某全蹲在屋頂往作業(yè)方向的左側(cè)擰螺絲，吳某侖蹲在屋頂往作業(yè)方向的右側(cè)擰螺絲，雷某程在搬運新的樹脂瓦，9時10分許，吳某侖喊了一聲“阿程”，吳某全頭轉(zhuǎn)過去，沒有看見雷某程，接著走到漏洞位置，趴在漏洞邊上往下看，吳某侖也走到漏洞旁，一起看到雷某程躺在地面上。

（四）事故現(xiàn)場情況

2024年10月13日，寧德市公安局蕉城分局相關(guān)人員對事故進行現(xiàn)場勘查，并進行了拍照?，F(xiàn)場位于福建省寧德市蕉城區(qū)漳灣鎮(zhèn)倉西村北側(cè)的中桓公司廠區(qū)北側(cè)生豬欄大棚內(nèi)，事故發(fā)生在1號車間（事故現(xiàn)場：圖1、圖2、圖3）?，F(xiàn)場附近地面為泥土路面和水泥路面，未見異常。中桓公司廠區(qū)北側(cè)生豬欄大棚東西長47米，南北寬13米，南、北兩側(cè)為開放式，無墻；大棚內(nèi)部地面以金屬欄桿隔成若干個獨立圍欄，圍欄內(nèi)地面為粗糙水泥地面，隨意堆放著一些草料和其他物料。在該大棚內(nèi)頂部中間，見一大約0.5米＊1.2米的漏洞，漏洞距下方圍欄地面高7米，漏洞正下方圍欄內(nèi)地面見一大塊彩鋼瓦片、一些散落的成團黃色纖維狀物體、一雙橡膠手套及兩塊白色泡沫碎塊。未見其他可疑痕跡。

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

事故造成1人死亡，死者雷某程，男，55歲。該事故造成直接經(jīng)濟損失情況：約70萬元。

（六）頂棚翻修施工人員持證情況

依據(jù)《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》，中桓公司廠房豬欄車間屋頂修繕施工屬于高處作業(yè)中的高處安裝、維護、拆除作業(yè)，系特種作業(yè)，相關(guān)人員必須經(jīng)過專門的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格獲得《特種作業(yè)操作證》（以下簡稱特種作業(yè)操作證）后，方可上崗作業(yè)。經(jīng)核查，吳某侖、吳某全、雷某程均未持有應(yīng)急管理部門頒發(fā)的特種作業(yè)操作證（作業(yè)類別：高處作業(yè)）和住建部門頒發(fā)的特種作業(yè)證。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應(yīng)情況

事故發(fā)生后，吳某侖平立即打電話向中桓公司鄒某光和吳某雄報告事故情況。接到事故信息的中桓公司吳某雄趕到現(xiàn)場，吳某侖協(xié)助市醫(yī)院醫(yī)護人員將傷者送醫(yī)搶救。2024年10月10日23時05分許，雷某程經(jīng)搶救無效死亡，10月11日上午10時許，中桓公司法定代表人、總經(jīng)理劉某平與公司安全員劉某祥到寧德市公安局漳灣派出所報案，稱公司內(nèi)有一個屋頂修繕工人墜落死亡。下午2時50分許，漳灣派出所接指揮中心轉(zhuǎn)警稱中桓公司吳某雄向110指揮中心報警前天早上有工人在屋頂維修時高處墜落，當(dāng)天下午家屬到公司處理善后事宜產(chǎn)生矛盾糾紛，隨后漳灣派出所向漳灣鎮(zhèn)政府通報該情況并前往現(xiàn)場處置。漳灣鎮(zhèn)政府接報后，電話報告區(qū)委辦、區(qū)政府辦。隨后，漳灣鎮(zhèn)安辦組織初核，經(jīng)鎮(zhèn)分管領(lǐng)導(dǎo)審核，主要領(lǐng)導(dǎo)同意后，認(rèn)為是一起意外事件，于10月12日中午以書面形式分別向區(qū)委辦、區(qū)政府辦報告，區(qū)政府辦接報后，向區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)報告，區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)要求由漳灣鎮(zhèn)政府牽頭幫助協(xié)調(diào)做好善后工作。

中桓公司，在傷者搶救無效死亡后主動向當(dāng)?shù)卣臑彻才沙鏊鶊蟀?，此后也向?qū)俚卣臑虫?zhèn)政府報告，但未按《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報告，造成事故漏報。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，吳某侖和吳某全通過活動升降機到地面，跑到雷某程旁邊，從屋頂?shù)嚼啄吵膛赃吋s3分鐘，發(fā)現(xiàn)雷某程側(cè)躺在地面上，人是昏迷的，吳某全叫吳某侖撥打電話給中桓公司的人，吳某全撥打“120”電話，在等120救護車的過程中，吳某全用手拍雷某程肩膀，呼喊他，雷某程沒有回應(yīng)，之后中桓公司的吳某雄、劉某祥到達現(xiàn)場，大概20分鐘后，120救護車到達現(xiàn)場，醫(yī)護人員給雷某程輸液后，吳某全、吳某侖、廠里1名工人協(xié)助醫(yī)護人員把雷某程抬上救護車，送往寧德市醫(yī)院救治，吳某侖坐救護車前往寧德市醫(yī)院，中桓公司吳某雄、劉某祥等也前往寧德市醫(yī)院。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

2024年10月10日23時05分許，雷某程經(jīng)搶救無效死亡。漳灣鎮(zhèn)人民政府分別于10月12日、10月14日組織涉事三方就事故善后問題進行了2次調(diào)解，未能達成一致，第三次調(diào)解前家屬明確表示通過法律途徑解決。2025年1月5日、3月17日在寧德市蕉城區(qū)人民法院就該事故善后賠償事宜開庭2次。死者雷某程遺體于4月2日進行火化。5月23日，在寧德市蕉城區(qū)人民法院牽頭，漳灣鎮(zhèn)政府和區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局配合下組織調(diào)解，中桓公司、吳某侖與雷某程家屬就賠償事宜達成一致意見，蕉城區(qū)人民法院出具蕉城區(qū)人民法院民事調(diào)解書[（2024）閩0902民初4262號]，善后事宜得到妥善處置。

（四）事故應(yīng)急處置評估

事故發(fā)生后，中桓公司、屬地政府、相關(guān)部門高度重視事故處置工作，現(xiàn)場人員及時撥打醫(yī)療救援電話，全力對受害人員進行搶救，屬地政府和公安等有關(guān)部門及時組織做好事故善后調(diào)處工作，未產(chǎn)生不利社會影響。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

調(diào)查組綜合分析，認(rèn)為本次事故的直接原因：雷某程安全意識淡薄，在未取得應(yīng)急管理部門頒發(fā)的特種作業(yè)操作證（作業(yè)類別：高處作業(yè)）和住建部門頒發(fā)的特種作業(yè)證，也沒有佩戴安全帶和安全帽的情況下，冒險登高作業(yè)，不慎踩空墜落至地面。

（二）事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況

根據(jù)寧德市醫(yī)院出具的雷某程《疾病證明書》《死亡記錄》《醫(yī)學(xué)死亡證明》，雷某程符合高墜致重型顱腦損傷死亡。

（三）事故間接（管理）原因分析

1.中桓公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，是事故發(fā)生的原因之一，具體表現(xiàn)在：

（1）未健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定廠長崗位安全生產(chǎn)職責(zé)。

（2）安排無應(yīng)急管理部門頒發(fā)的特種作業(yè)操作證（作業(yè)類別：高處作業(yè)）和住建部門頒發(fā)的特種作業(yè)證的吳某侖、吳某全、雷某程等從業(yè)人員從事高處作業(yè)。

（3）未對臨時作業(yè)人員吳某侖、吳某全、雷某程進行安全教育和培訓(xùn)。

（4）高處作業(yè)現(xiàn)場未設(shè)置安全防護措施，也未為作業(yè)人員提供勞動防護用品。

2.吳某侖，安全意識淡薄，未取得特種作業(yè)操作資格的情況下組織同樣無特種作業(yè)操作資格的吳某全、雷某程一同從事高處作業(yè)，也是事故發(fā)生的原因之一。

四、事故單位存在的主要問題及有關(guān)責(zé)任單位的履職情況

（一）事故單位存在的主要問題

經(jīng)調(diào)查詢問及查閱檔案，調(diào)查組對中桓公司調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，安排無特種作業(yè)資格的人員從事高處作業(yè)，未對臨時作業(yè)人員進行安全教育和培訓(xùn)，高處作業(yè)現(xiàn)場未設(shè)置安全防護措施也未為作業(yè)人員提供勞動防護用品。

（二）屬地黨委、政府的履職情況

漳灣鎮(zhèn)是涉事單位的屬地黨委、政府，負(fù)責(zé)轄區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。2024年以來，漳灣鎮(zhèn)制定了《漳灣鎮(zhèn)安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動方案（2024—2026年）》，多次部署安排，明確職責(zé)分工，并對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)有組織開展安全檢查。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)漳灣鎮(zhèn)未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”要求，履行屬地安全管理不夠到位，對轄區(qū)企業(yè)檢查不全面，未按限額以下工程安全管理的有關(guān)要求加強檢查；接到事故報告后，漳灣鎮(zhèn)分別及時向區(qū)委辦和區(qū)政府辦做了報告，但由于認(rèn)為是一起意外事件，未按照區(qū)安委會關(guān)于安全生產(chǎn)事故報告的有關(guān)要求向區(qū)安辦報告，也未向行業(yè)監(jiān)管部門區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局報告。

（三）行業(yè)監(jiān)管部門的履職情況

區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局是涉事單位的行業(yè)監(jiān)管部門，負(fù)責(zé)農(nóng)業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。2024年，區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局共檢查屠宰企業(yè)6次，發(fā)現(xiàn)屠宰領(lǐng)域中桓食品有限公司安全生產(chǎn)問題1次，主要包括隔膜式氣壓罐壓力表無檢定記錄；部分消防栓門損壞；車間內(nèi)開關(guān)插座未配備防水盒等問題，已全部整改。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局作為事故企業(yè)的行業(yè)主管部門，未按照“管行業(yè)必須管安全”要求落實好行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正事故單位存在的違法行為。

五、對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議免予追究責(zé)任人員

雷某程。對事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

（二）建議追究刑事責(zé)任人員

1.鄒某光，中桓公司采購銷售員兼安全員，身份證號350403************，具體對接聯(lián)系吳某侖洽談事故項目。身為安全員，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，將屬于高處作業(yè)的工程交由無相關(guān)資質(zhì)的人員施工，未及時排查屋面修繕項目生產(chǎn)安全事故隱患，未制止和糾正違章作業(yè)行為，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。涉嫌犯罪，建議公安機關(guān)進一步偵查。

2.吳某侖，勞務(wù)工，身份證號352221************，在事故項目中具體與中桓公司對接洽談并召集工人。組織沒有接受過安全教育培訓(xùn)，沒有高處作業(yè)資格的農(nóng)民工在安全防護措施不到位的情況下進行高處作業(yè)施工，致使工人雷某程在施工過程不慎墜落死亡，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。涉嫌犯罪，建議公安機關(guān)進一步偵查。

（三）建議給予行政處罰人員

劉某平，中桓公司總經(jīng)理（法定代表人），也是安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)不到位，未健全并落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作及時發(fā)現(xiàn)并消除屋面修繕工程存在的未設(shè)置安全防護措施和特種作業(yè)人員無證上崗的生產(chǎn)安全事故隱患，存在漏報事故。其行為違反《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》有關(guān)規(guī)定，對本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局予以行政處罰。

（四）建議給予行政處罰單位

中桓公司，未健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未對臨時作業(yè)人員進行安全教育和培訓(xùn)，安排無應(yīng)急管理部門頒發(fā)的特種作業(yè)操作證（作業(yè)類別：高處作業(yè)）和住建部門頒發(fā)的特種作業(yè)證的人員從事高處作業(yè)，高處作業(yè)現(xiàn)場未設(shè)置安全防護措施也未為作業(yè)人員提供勞動防護用品。其行為違反《安全生產(chǎn)法》《福建省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)規(guī)定，對本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局予以行政處罰。

（五）建議給予問責(zé)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)及部門

1.漳灣鎮(zhèn)未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”要求，履行屬地安全管理不到位，接到事故報告后分別及時向區(qū)委辦和區(qū)政府辦做了報告，但由于事故研判不精準(zhǔn)，未按照區(qū)安委會關(guān)于安全生產(chǎn)事故報告的有關(guān)要求向區(qū)安辦報告，也未向行業(yè)監(jiān)管部門區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局報告，責(zé)成漳灣鎮(zhèn)黨委、政府分別向區(qū)委、區(qū)政府作書面檢查。

2.區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局，作為事故企業(yè)的行業(yè)主管部門，未按照“管行業(yè)必須管安全”要求落實好行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正事故單位存在的違法行為，責(zé)成區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局向區(qū)政府作書面檢查。

（五）建議給予問責(zé)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)及部門人員

1.周某某，男，群眾，漳灣鎮(zhèn)綜合執(zhí)法大隊干部，中桓公司所在村包村干部。其對轄區(qū)企業(yè)檢查不全面，未按限額以下工程安全管理的有關(guān)要求加強檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正事故單位存在的違法行為，建議漳灣鎮(zhèn)黨委對其予以問責(zé)處理。

2.劉某某，男，群眾，區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局掛點中桓公司干部。其履職不到位，未按照“管行業(yè)必須管安全”行業(yè)監(jiān)管要求，督促企業(yè)全面落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正事故單位存在的違法行為，建議區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局黨組對其予以問責(zé)處理。

3.黃某某，男，漳灣鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長，分管安全生產(chǎn)工作。其接到事故報告后，有組織協(xié)調(diào)向區(qū)委辦和區(qū)政府辦報告，但事故研判不精準(zhǔn)，未按區(qū)安委會關(guān)于安全生產(chǎn)事故報告的有關(guān)要求向區(qū)安辦報告，建議漳灣鎮(zhèn)黨委對其予以問責(zé)處理。

4. 許某某，男，區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局三級主任科員，分管屠宰行業(yè)。其督促分管領(lǐng)域干部按照“管行業(yè)必須管安全”行業(yè)監(jiān)管要求落實安全監(jiān)管責(zé)任不到位，建議區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局黨組對其予以問責(zé)處理。

（發(fā)布機構(gòu)：寧德市蕉城區(qū)政府）