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近日

《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于建立健全

門診醫(yī)保支付方式改革的通知》

掛網(wǎng)公布

自2026年1月1日起實施

全省實施完善普通門診

按人頭付費(fèi)支付方式改革

探索開展門診特定病種支付方式改革

完善村衛(wèi)生站門診服務(wù)等

三項做法

完善普通門診

按人頭付費(fèi)支付方式

《通知》要求，完善普通門診按人頭付費(fèi)支付方式改革。各市醫(yī)療保障部門要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，加強(qiáng)總額預(yù)算管理，確定普通門診年度按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)普通門診統(tǒng)籌運(yùn)行情況適時進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

對收治老年患者和兒童患者占比高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以傾斜，有條件地區(qū)還可根據(jù)參保人年齡分布等因素劃分年齡分組，合理確定各分組按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

《通知》要求，有條件的地區(qū)要探索推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)保支付工作，普通門診統(tǒng)籌基金按人頭包干支付家庭醫(yī)生費(fèi)用，建立結(jié)余留用、超支不補(bǔ)的激勵約束機(jī)制，并鼓勵家庭醫(yī)生承擔(dān)糖尿病、高血壓病診治和管理，探索實施按病種付費(fèi)。

《通知》還要求探索普通門診按就診人頭點數(shù)付費(fèi)。這一探索要求在實施普通門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算的情況下，各市醫(yī)療保障部門要根據(jù)參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際就診人次和服務(wù)類型，引入患者年齡、就診頻次和疾病嚴(yán)重程度等調(diào)整系數(shù)，合理確定門診有效就診人頭點數(shù)，實施按門診就診人頭點數(shù)付費(fèi)。

探索開展門診特定病種

支付方式改革

在探索開展門診特定病種支付方式改革方面，有條件地區(qū)可在省醫(yī)保局制定的門診特定病種范圍內(nèi)，選取部分病種開展按病組和病種分值付費(fèi)。同時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)病案管理和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理，建立參?；颊唛T診特定病種病歷檔案。各市醫(yī)療保障部門要建立門診特定病種用藥管理機(jī)制，規(guī)范診療行為，嚴(yán)格執(zhí)行 “雙通道” 管理政策，加強(qiáng)外配處方管理，打擊違法違規(guī)行為。

支持村衛(wèi)生站

開展門診服務(wù)

此次改革還大力支持村衛(wèi)生站開展門診服務(wù)。完善村衛(wèi)生站普通門診按人頭付費(fèi)管理，支持參保群眾選擇村衛(wèi)生站作為普通門診選點，并指導(dǎo)村衛(wèi)生站和其依托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分配按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。有條件地區(qū)支持村衛(wèi)生站開展門診特定病種服務(wù)，鼓勵其優(yōu)先開展高血壓、糖尿病等基層參保群眾需求較多的診治服務(wù)。此外，鼓勵村衛(wèi)生站工作人員積極加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊，支持村醫(yī)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為群眾提供上門服務(wù)、長期處方等可感可及的服務(wù)。

知多D：按人頭付費(fèi)

按人頭付費(fèi)是醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的參保人數(shù)和償付定額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先支付固定費(fèi)用的預(yù)付制支付方式。

該支付方式作為醫(yī)保支付改革的核心內(nèi)容，采用預(yù)付制運(yùn)作模式。其核心機(jī)制為：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按簽約參保人數(shù)和定額標(biāo)準(zhǔn)預(yù)先支付固定費(fèi)用，實行“超支不補(bǔ)、結(jié)余分享”原則，有效規(guī)避傳統(tǒng)按項目付費(fèi)導(dǎo)致的過度醫(yī)療問題。

▍來源：廣東普法

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