8月6日，《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于建立健全門診醫(yī)保支付方式改革的通知》（下稱《通知》）掛網(wǎng)公布。《通知》自2026年1月1日起實(shí)施，全省實(shí)施完善普通門診按人頭付費(fèi)支付方式改革、探索開展門診特定病種支付方式改革、完善村衛(wèi)生站門診服務(wù)等三項(xiàng)做法。

普通門診按人頭付費(fèi)

廣東省醫(yī)保局介紹，廣東持續(xù)推進(jìn)門診醫(yī)保支付方式改革的實(shí)踐，目前，全省18個(gè)市已開展普通門診按人頭付費(fèi)支付方式?！锻ㄖ窞楦魇型七M(jìn)門診支付方式改革提供政策依據(jù)。

《通知》要求，完善普通門診按人頭付費(fèi)支付方式改革。各市醫(yī)療保障部門要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，加強(qiáng)總額預(yù)算管理，確定普通門診年度按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)普通門診統(tǒng)籌運(yùn)行情況適時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。要向收治老年患者和兒童患者占比高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，對(duì)于收治老年患者或兒童患者占比高于同級(jí)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可適當(dāng)提高相應(yīng)的普通門診年度按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。有條件的地區(qū)可根據(jù)參保人的年齡分布、疾病構(gòu)成等因素，將參保人劃分為若干個(gè)年齡分組，合理確定各分組按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

《通知》還要求建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相銜接機(jī)制。有條件的地區(qū)可探索推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)保支付工作，其中基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用由普通門診統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定支付，普通門診統(tǒng)籌基金支付家庭醫(yī)生費(fèi)用，實(shí)施按人頭包干，建立激勵(lì)約束機(jī)制，結(jié)余留用，超支不補(bǔ)。鼓勵(lì)支持家庭醫(yī)生承擔(dān)糖尿病、高血壓病診治和管理，探索實(shí)施按病種付費(fèi)。

《通知》還要求探索普通門診按就診人頭點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。這一探索要求在實(shí)施普通門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算的情況下，各市醫(yī)療保障部門要根據(jù)參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際就診人次和服務(wù)類型，引入患者年齡、就診頻次和疾病嚴(yán)重程度等調(diào)整系數(shù)，合理確定門診有效就診人頭點(diǎn)數(shù)，實(shí)施按門診就診人頭點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。

探索開展門診特定病種
按病組和病種分值付費(fèi)

《通知》指出，探索開展門診特定病種支付方式改革，有條件的地區(qū)可在省醫(yī)保局制定的門診特定病種范圍內(nèi)，選取部分病種開展按病組和病種分值付費(fèi)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按相關(guān)規(guī)定進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理，建立參?；颊唛T診特定病種病歷檔案，為參?；颊咛峁└鼉?yōu)質(zhì)的醫(yī)藥服務(wù)。各市醫(yī)療保障部門要建立門診特定病種用藥管理機(jī)制，規(guī)范門診特定病種診療行為，嚴(yán)格執(zhí)行“雙通道”管理政策，加強(qiáng)門診特定病種外配處方管理，認(rèn)真落實(shí)藥品全程追溯掃碼、資料留存?zhèn)洳?、價(jià)格管理等要求，嚴(yán)厲打擊串換藥品、倒賣藥品等違法違規(guī)行為。

村衛(wèi)生站也可做普通門診選點(diǎn)

《通知》要求完善村衛(wèi)生站門診服務(wù)。支持已納入醫(yī)保定點(diǎn)管理的村衛(wèi)生站作為普通門診選點(diǎn)，合理分配村衛(wèi)生站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，支持村衛(wèi)生站的健康發(fā)展。鼓勵(lì)村衛(wèi)生站開展高血壓、糖尿病等基層參保群眾需求較多的門診特定病種服務(wù)，鼓勵(lì)村衛(wèi)生站工作人員積極加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，促進(jìn)分級(jí)診療。

知多D

什么是按人頭付費(fèi)？

按人頭付費(fèi)是醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起預(yù)先制定單個(gè)參保人員的支付額度，醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接待參保人員的數(shù)量，以年或者月為單位，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用。

在按人頭付費(fèi)的支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收患者后必須提供必要的醫(yī)療服務(wù)，滿足患者的醫(yī)療需求，并且在治療過程中不收取患者任何醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)然其支付的水平可以根據(jù)健康風(fēng)險(xiǎn)、老齡等因素調(diào)整。

按人頭付費(fèi)的優(yōu)勢

激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極地防止疾病的發(fā)生，或采取有效措施治愈疾病。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入取決于收治參保患者的人數(shù)，收治人數(shù)越多，收入越多，從而引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過主動(dòng)提高服務(wù)質(zhì)量來吸引更多的參保人員來就醫(yī)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我完善和提高。從醫(yī)保層面看，有利于調(diào)節(jié)醫(yī)保資金的流向，控制支出的同時(shí)提高使用效率。

中山市婦聯(lián)編輯

來源：中山日報(bào)、廣州日報(bào)、海淀醫(yī)保、中國醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯：劉婷婷

校審：楊沛 姜永斌

一審：盧啟昊

二審：陳穎

三審：王芳芳