在臨床診療中，經(jīng)常遇到初診高血脂患者拿著化驗(yàn)單咨詢用藥問題。事實(shí)上，以動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）為主的心腦血管疾病已成為我國城鄉(xiāng)居民首位死因，占比超40%，而低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是ASCVD明確的致病性危險(xiǎn)因素。因此，首次選擇降脂藥不僅是控制血脂指標(biāo)，更是阻斷動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展、預(yù)防心肌梗死和缺血性腦卒中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

徐濤副主任醫(yī)師

上蔡縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)科主任

駐馬店市神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)會委員

駐馬店市康復(fù)醫(yī)學(xué)會委員

駐馬店市高血壓學(xué)會會員

血脂指標(biāo)的臨床意義

臨床血脂檢測常規(guī)項(xiàng)目包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）；此外，非HDL-C、載脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白（a）[Lp(a)]等指標(biāo)的臨床價(jià)值也日益受到重視。

LDL-C是血脂干預(yù)的首要靶點(diǎn)，其水平升高會直接促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成?！吨袊芾碇改希?023年）》明確，不同ASCVD風(fēng)險(xiǎn)人群的LDL-C目標(biāo)值存在差異：低危人群需＜3.4mmol/L，中高危人群＜2.6mmol/L，極高危人群＜1.8mmol/L且較基線降幅>50%，超高危人群＜1.4mmol/L且較基線降幅>50%。

非HDL-C通過TC減去HDL-C計(jì)算獲得，包含所有含載脂蛋白B的脂蛋白中的膽固醇，是次要干預(yù)靶點(diǎn)，尤其適用于糖尿病、高TG血癥等人群。TG升高雖不直接導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，但重度升高（≥5.6mmol/L）會增加胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，且TG升高常伴隨富含甘油三酯的脂蛋白殘粒增多，后者與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。HDL-C具有保護(hù)血管作用，但目前不推薦作為干預(yù)靶點(diǎn)。

首次選擇降脂藥的核心原則

（一）降脂強(qiáng)度需滿足目標(biāo)值要求

當(dāng)前，國內(nèi)外權(quán)威指南均推薦以中等強(qiáng)度他汀作為起始治療，即能降低LDL-C 25%-50%的劑量。以阿托伐他汀為例，在我國批準(zhǔn)劑量范圍內(nèi)的降脂效果明確：10 mg/d可降低LDL-C 39%，20 mg/d降低43%，40 mg/d降低50%，80 mg/d降低60%，能滿足不同風(fēng)險(xiǎn)人群的達(dá)標(biāo)需求。其起效較快，最早2周可見效果，4周左右達(dá)到穩(wěn)定療效，可快速實(shí)現(xiàn)血脂控制。

（二）安全性需保障長期用藥

長期降脂治療的安全性需滿足多維度要求，包括對肝臟、肌肉、腎臟的耐受性，以及對代謝指標(biāo)（如血糖）的影響，同時(shí)需降低藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)，具體要求如下：

● 肝臟安全性：需具備較低的肝酶異常發(fā)生率，且不良反應(yīng)與劑量無顯著關(guān)聯(lián)，以支持長期使用。臨床中，轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值 3 倍是停藥的重要指征，因此理想的降脂藥應(yīng)使這一風(fēng)險(xiǎn)控制在較低水平（如＜3%），且升高多為一過性，停藥后可恢復(fù)。

● 肌肉安全性：肌肉不良反應(yīng)（如肌痛、肌病、橫紋肌溶解）的發(fā)生率需極低，尤其在與其他藥物聯(lián)用時(shí)，應(yīng)減少因代謝途徑重疊導(dǎo)致的血藥濃度異常升高風(fēng)險(xiǎn)。對于經(jīng) CYP3A4 代謝的藥物，需降低與紅霉素、環(huán)孢素等 CYP3A4 抑制劑聯(lián)用時(shí)的肌病風(fēng)險(xiǎn)。

● 腎臟安全性：在不同腎功能狀態(tài)人群中均需顯示良好耐受性，腎功能不全患者無需頻繁調(diào)整劑量，避免因藥物蓄積增加腎臟負(fù)擔(dān)，尤其需排除重度腎功能不全患者的使用禁忌。

● 對代謝的影響：長期使用對血糖的影響需可控，新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)處于較低水平，以適應(yīng)糖尿病或糖尿病高危人群的治療需求。

（三）循證證據(jù)需覆蓋全人群

基于上述長期用藥要求，他汀類藥物擁有超過400項(xiàng)臨床研究，覆蓋五大核心人群，證據(jù)鏈完整。且因其明確的療效與安全性，他汀已被多部權(quán)威指南推薦作為一線降脂用藥：

● 急性冠脈綜合征（ACS）患者：PROVEIT-TIMI22研究顯示，阿托伐他汀強(qiáng)化治療80 mg/d可顯著降低ACS患者主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化治療組30天內(nèi)事件發(fā)生率顯著低于常規(guī)治療組；

● 糖尿病患者：CARDS研究證實(shí)，即使基線LDL-C未顯著升高，阿托伐他汀10 mg/d仍能使2型糖尿病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低37%;

● 高血壓伴多危險(xiǎn)因素人群：ASCOT-LLA研究中，阿托伐他汀使高血壓患者冠心病風(fēng)險(xiǎn)降低36%，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低27%，確立了在一級預(yù)防中的地位;

● 非心源性缺血性卒中/TIA患者：SPARCL研究驗(yàn)證，阿托伐他汀強(qiáng)化治療80 mg/d可減少缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)16%，且不增加出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)；

● 慢性冠心病患者：TNT研究顯示，阿托伐他汀強(qiáng)化治療80 mg/d較常規(guī)治療（10 mg/d）進(jìn)一步降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)22%，支持“更低LDL-C，更多獲益”的理念。

這些研究涵蓋一級預(yù)防到二級預(yù)防，是他汀類被推薦用于多個(gè)人群的重要依據(jù)。

初治患者選擇他汀類的優(yōu)勢

（一）適應(yīng)人群廣泛

無論是否合并糖尿病、高血壓、腎功能不全，均可在他汀類藥物中找到合適劑量的方案。以阿托伐他汀為例，腎功能不全患者無需調(diào)整劑量；合并房顫需服用胺碘酮的患者，因藥物相互作用弱，可安全聯(lián)用，減少了初次用藥的不確定性。

（二）分子結(jié)構(gòu)特性帶來的優(yōu)勢

他汀類藥物因理化性質(zhì)不同分為親水性（如普伐他汀、瑞舒伐他?。⒂H脂性（如洛伐他汀、辛伐他汀等）及脂水雙溶性（阿托伐他?。?，親脂性他汀主要通過被動(dòng)擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞，更易影響外周組織如胰島β細(xì)胞功能，親水性他汀則肝臟選擇性更強(qiáng)，主要通過主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入肝細(xì)胞。

阿托伐他汀具有三環(huán)結(jié)構(gòu)，母體親脂性強(qiáng)，可通過被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入肝細(xì)胞，羥基代謝產(chǎn)物增加水溶性，實(shí)現(xiàn)“水脂兼容”。這種特性使阿托伐他汀在肝細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用的同時(shí)，減少全身不良反應(yīng)，尤其有利于降低冠心病患者心血管住院風(fēng)險(xiǎn)與急性心肌梗死早期事件發(fā)生率。

（三）長期使用依從性高

口服且不受飲食影響，不良反應(yīng)少，患者更容易長期堅(jiān)持。臨床數(shù)據(jù)顯示，服用他汀類藥物的長期依從性顯著高于部分新型降脂藥，而持續(xù)治療是血脂管理成功的關(guān)鍵。

用藥后的監(jiān)測與管理

● 定期復(fù)查：用藥4-6周后需復(fù)查血脂、肝酶（ALT/AST）和肌酶（CK），評估療效與安全性。達(dá)標(biāo)后每3-6個(gè)月復(fù)查一次，長期穩(wěn)定者可每年復(fù)查一次。

● 生活方式干預(yù)：作為降脂治療的基礎(chǔ)，需限制飽和脂肪酸與反式脂肪攝入，增加水果、蔬菜、全谷薯類及魚類攝入，控制體重，適度運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒。

● 避免擅自停藥：降脂治療需長期維持，突然停藥會導(dǎo)致血脂反彈，增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，停用他汀后1-2年內(nèi)，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)可回升至治療前水平。

特殊人群的用藥注意事項(xiàng)

除常規(guī)監(jiān)測外，特殊人群因生理或病理特點(diǎn)，其降脂治療需兼顧風(fēng)險(xiǎn)與獲益，重點(diǎn)關(guān)注用藥劑量、耐受性及藥物相互作用，具體注意要點(diǎn)如下：

1、老年患者（≥75 歲）：

o 起始治療宜采用小劑量，根據(jù)血脂達(dá)標(biāo)情況逐步調(diào)整，避免因機(jī)體代謝能力下降導(dǎo)致藥物蓄積；

o 需關(guān)注與其他慢性病藥物的相互作用，尤其合并使用多種經(jīng) CYP450酶系代謝的藥物時(shí)，需評估代謝途徑重疊帶來的風(fēng)險(xiǎn)；

o 定期監(jiān)測肝腎功能及肌酶，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不良反應(yīng)。

2、糖尿病患者：

o 需同時(shí)關(guān)注LDL-C和非HDL-C的控制，因糖尿病患者常伴隨混合型血脂異常；

o 選擇對血糖影響較小的藥物，降低新發(fā)糖尿病或原有血糖控制不佳的風(fēng)險(xiǎn)；

o 兼顧降脂效果與代謝安全性，避免因藥物影響加重胰島素抵抗。

3、慢性腎?。–KD）3-4 期患者：

o 此類患者屬ASCVD高危人群，需嚴(yán)格控制LDL-C，但需選擇腎臟耐受性良好的藥物；

o 優(yōu)先考慮無需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量的藥物，減少因劑量調(diào)整不當(dāng)導(dǎo)致的療效不足或不良反應(yīng)；

o 避免使用主要經(jīng)腎臟排泄的藥物，降低藥物蓄積及腎臟負(fù)擔(dān)加重的風(fēng)險(xiǎn)。

初次選擇降脂藥需綜合考量降脂強(qiáng)度、安全性和循證證據(jù)。他汀類特別是以阿托伐他汀為代表的降脂藥，憑借明確的降脂效果、良好的安全性和充分的臨床證據(jù)，成為初治高血脂患者的優(yōu)選之一，可為長期心血管健康奠定基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

1、中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會. 中國血脂管理指南（2023年）. 中華心血管病雜志, 2023, 51(03): 221-255.

2、Miller M, Cannon C P, Murphy S A, et al. Impact of triglyceride levels beyond low-density lipoprotein cholesterol after acute coronary syndrome in the PROVE IT-TIMI 22 trial[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2008, 51(7): 724-730.

3、Colhoun H M, Betteridge D J, Durrington P N, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial[J]. The Lancet, 2004, 364(9435): 685-696.

4、Osende J I, Ruiz-Ortega M, Blanco-Colio L M, et al. Statins to prevent cardiovascular events in hypertensive patients. The ASCOT-LLA study[J]. Nephrology Dialysis Transplantation, 2004, 19(3): 528-531.

5、Huisa B N, Stemer A B, Zivin J A. Atorvastatin in stroke: a review of SPARCL and subgroup analysis[J]. Vascular health and risk management, 2010: 229-236.

6、LaRosa J C, Grundy S M, Waters D D, et al. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease[J]. New England Journal of Medicine, 2005, 352(14): 1425-1435.

作者：徐濤上蔡縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)科主任