“應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍?！薄吨腥A人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條的這項(xiàng)規(guī)定，成為橫亙?cè)诜敲庖咭?guī)劃疫苗與醫(yī)保支付之間難以逾越的法律鴻溝。

多年以來(lái)，一面是政府全額負(fù)擔(dān)的免疫規(guī)劃疫苗（一類(lèi)苗），如乙肝疫苗、百白破疫苗，免費(fèi)向居民提供；另一面則是需自費(fèi)接種的非免疫規(guī)劃疫苗（二類(lèi)苗），包括HPV疫苗、流感疫苗等。盡管部分城市如寧波曾允許使用醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)支付乙肝疫苗等費(fèi)用，但隨著2021年國(guó)家醫(yī)保待遇清單制度的建立，這些地方政策陸續(xù)被叫停。

今年8月12日，國(guó)家醫(yī)保局公布的商保創(chuàng)新藥目錄初審名單中，中慧生物的四價(jià)流感病毒亞單位疫苗赫然在列。這是121個(gè)通過(guò)形式審查的藥品中唯一一款疫苗產(chǎn)品1，也是預(yù)防性生物制品沖擊醫(yī)保支付體系的破冰之舉。

通過(guò)2025年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整初步形式審查的申報(bào)藥品名單

法律高墻，醫(yī)保支付的制度困境

我國(guó)疫苗體系明確分為兩大陣營(yíng)。免疫規(guī)劃疫苗由政府財(cái)政全額負(fù)擔(dān)，免費(fèi)向居民提供；而非免疫規(guī)劃疫苗則需自費(fèi)接種。這種劃分背后，是醫(yī)保制度對(duì)預(yù)防性服務(wù)的系統(tǒng)性排斥。

《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》明確指出：“預(yù)防性疫苗不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄”。2021年發(fā)布的《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》更是明文規(guī)定：“職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用”。

這些規(guī)定共同構(gòu)筑了醫(yī)保拒付疫苗費(fèi)用的法律高墻。

在政策執(zhí)行層面，地方醫(yī)保部門(mén)對(duì)此有著清醒認(rèn)識(shí)。2021年南江縣醫(yī)保局在回復(fù)群眾投訴時(shí)明確表示：“預(yù)防性疫苗接種屬于公共衛(wèi)生服務(wù)范疇”，因此“預(yù)防性疫苗不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)使用范圍”2。

撫順市醫(yī)保局在2022年答復(fù)政協(xié)委員提案時(shí)也強(qiáng)調(diào)：乙肝疫苗費(fèi)用“應(yīng)通過(guò)公共衛(wèi)生服務(wù)渠道予以解決”3。

醫(yī)保基金支出結(jié)構(gòu)存在明顯的“重治療、輕預(yù)防”傾向。醫(yī)療服務(wù)與藥品支出占醫(yī)保基金總支出的絕大部分，而預(yù)防保健支出相對(duì)較少。這種結(jié)構(gòu)性失衡導(dǎo)致醫(yī)療資源過(guò)度集中于疾病治療環(huán)節(jié)，忽視了疾病預(yù)防的成本效益。

破冰信號(hào)，商保創(chuàng)新藥目錄的新希望

2025年醫(yī)保目錄調(diào)整工作帶來(lái)了重大制度創(chuàng)新——首設(shè)商保創(chuàng)新藥目錄。8月12日公布的初審名單中，中慧生物的四價(jià)流感病毒亞單位疫苗成為唯一通過(guò)形式審查的疫苗產(chǎn)品。

這一突破意義重大。商保創(chuàng)新藥目錄定位于覆蓋那些“創(chuàng)新程度很高、臨床價(jià)值巨大、患者獲益顯著，但因超出‘?；尽ㄎ粫簳r(shí)無(wú)法納入基本醫(yī)保目錄的藥品”。這為高價(jià)值創(chuàng)新疫苗開(kāi)辟了新的支付通道。

中慧生物的這款疫苗屬?lài)?guó)內(nèi)首創(chuàng)一類(lèi)新藥，是中國(guó)首款且目前唯一一款四價(jià)流感病毒亞單位疫苗。其在申報(bào)材料中強(qiáng)調(diào)：“在《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》增加預(yù)防用生物制品，用于流感預(yù)防，降低醫(yī)保支付負(fù)擔(dān)，尤其是慢性病人群”。

通過(guò)形式審查只是第一步，后續(xù)還需面臨專(zhuān)家評(píng)審、談判競(jìng)價(jià)/價(jià)格協(xié)商等環(huán)節(jié)考驗(yàn)。但這一突破有望為其他創(chuàng)新疫苗的未來(lái)市場(chǎng)準(zhǔn)入提供參考范式。

地方探索，醫(yī)保支付的曲折嘗試

在統(tǒng)一醫(yī)保待遇清單制度實(shí)施前，部分地區(qū)曾嘗試突破疫苗支付的禁區(qū)。

2017年至2018年間，寧波市率先創(chuàng)新：允許城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員使用個(gè)人賬戶(hù)歷年結(jié)余資金，支付本人及親屬接種乙肝疫苗、流感疫苗、肺炎疫苗和狂犬疫苗的費(fèi)用4。

該政策設(shè)計(jì)了細(xì)致的操作流程：本人接種可直接刷醫(yī)?？ńY(jié)算；親屬接種則先自費(fèi)，六個(gè)月內(nèi)憑材料辦理零星報(bào)銷(xiāo)。同時(shí)限定“一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)為近親屬或配偶報(bào)銷(xiāo)相關(guān)疫苗費(fèi)用最多不超過(guò)3個(gè)人次”。

江蘇省蘇州市在2019年也發(fā)布了類(lèi)似政策，但在國(guó)家醫(yī)保局2021年發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》5后，這些地方創(chuàng)新紛紛退場(chǎng)。

2022年撫順市醫(yī)保局在答復(fù)政協(xié)提案時(shí)明確表示：“江蘇省蘇州市在2019年發(fā)布了《關(guān)于調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)使用范圍的通知》6，梳理了醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜墓残l(wèi)生醫(yī)療費(fèi)用，明確了醫(yī)?；鸩辉僦Ц兑腋?、流感疫苗費(fèi)用”。

地方探索的興衰軌跡，揭示了醫(yī)保支付疫苗費(fèi)用的政策彈性空間與制度限制。

多方共贏，疫苗入醫(yī)保的潛在效益

打通非免疫規(guī)劃疫苗入醫(yī)保之路，將帶來(lái)多重效益。

減輕公眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)前因疫苗費(fèi)用限制，許多人接種非免疫規(guī)劃疫苗的積極性不高。納入醫(yī)保支付將直接降低接種門(mén)檻，提高疫苗接種率。

盤(pán)活沉淀資金。醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)存在大量結(jié)余資金。允許這些資金支付疫苗費(fèi)用，特別是通過(guò)家庭共濟(jì)功能，可激活“沉睡”的醫(yī)保資金。

推動(dòng)醫(yī)保轉(zhuǎn)型。將疫苗納入支付范圍，有助于推動(dòng)醫(yī)保制度從“被動(dòng)疾病治療支付”向“主動(dòng)健康管理保障”轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)預(yù)防為主的目標(biāo)。

降低整體醫(yī)療支出。推廣非免疫規(guī)劃疫苗接種，有助于預(yù)防相關(guān)疾病發(fā)生，實(shí)現(xiàn)預(yù)防為主的目標(biāo)，進(jìn)而減輕基本醫(yī)保的支付壓力。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，疫苗預(yù)防的投入產(chǎn)出比遠(yuǎn)高于疾病治療。

突破路徑，多層次醫(yī)療保障的構(gòu)建

面對(duì)當(dāng)前的法律瓶頸，需要多管齊下探索突破路徑。

推進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)支付改革。通過(guò)立法、修法拓展個(gè)人賬戶(hù)的支付范圍，允許職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)支付本人及家庭成員共濟(jì)的疫苗費(fèi)用。這既可激活醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)沉淀資金，又不會(huì)增加統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)。

建立財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)貼機(jī)制。參照地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、特定人群疫苗需求，設(shè)立針對(duì)性補(bǔ)貼。這種差異化補(bǔ)貼策略可避免因疫苗價(jià)格影響接種意愿。

設(shè)立疫苗專(zhuān)項(xiàng)預(yù)算。探索建立基本醫(yī)保基金非免疫規(guī)劃疫苗專(zhuān)項(xiàng)預(yù)算，遵循“總額控制、動(dòng)態(tài)調(diào)整”原則，結(jié)合疾病流行趨勢(shì)、疫苗價(jià)格市場(chǎng)波動(dòng)及接種需求變化等因素科學(xué)編制。同時(shí)將疫苗接種率、疾病發(fā)病率下降幅度等健康產(chǎn)出指標(biāo)納入預(yù)算考核體系，形成醫(yī)保資金投入—接種服務(wù)供給—健康結(jié)果核查的閉環(huán)管理。

發(fā)展商保補(bǔ)充作用。今年首設(shè)的商保創(chuàng)新藥目錄為疫苗支付開(kāi)辟了新路徑。隨著多層次醫(yī)療保障體系的完善，高價(jià)值疫苗有望通過(guò)商保機(jī)制更快惠及特定人群。

預(yù)防為主的健康中國(guó)戰(zhàn)略與醫(yī)保支付的制度壁壘之間，正在尋找新的平衡點(diǎn)。商保創(chuàng)新藥目錄的設(shè)立，為疫苗等預(yù)防性生物制品打開(kāi)了一條縫隙。隨著多層次醫(yī)療保障體系的完善，更多創(chuàng)新疫苗有望通過(guò)商保機(jī)制惠及特定人群。

疫苗預(yù)防的價(jià)值不應(yīng)被支付機(jī)制所埋沒(méi)。當(dāng)醫(yī)保制度真正完成從“被動(dòng)治療”向“主動(dòng)健康”的轉(zhuǎn)型，健康中國(guó)的藍(lán)圖才能照進(jìn)現(xiàn)實(shí)。

1. 關(guān)于公示通過(guò)2025年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整初步形式審查的藥品及相關(guān)信息的公告

2. 南江醫(yī)保局醫(yī)?？槭裁床荒軌蛑Ц洞蛞呙缳M(fèi)用？https://ly.scol.com.cn/thread/details/2909939&fid

3. 2022年市政協(xié)十四屆一次會(huì)議《關(guān)于將乙肝疫苗列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)支付項(xiàng)目的建議》（第179號(hào)）的答復(fù)https://fsyb.fushun.gov.cn/govxxgk/ybj/2022-04-25/93b5c0be-ded9-4d61-80d5-75deda5c082d.html

4. 寧波醫(yī)?？ńY(jié)余資金可支付乙肝疫苗費(fèi)用https://xuexi.huize.com/study/detal-159851.html

5. 國(guó)家醫(yī)保待遇清單落地，6類(lèi)情況不予支付http://gx.zbsjw.cn/news/news-show-20210812000007.html

6. 關(guān)于調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)使用范圍的通知（蘇醫(yī)保辦〔2019〕103號(hào)）https://ybj.suzhou.gov.cn/szybj/jbyl/202005/6eebd762374e4389b240f560fe15256b.shtml

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