整理者：雨過天晴

審核人：鷹版

對(duì)于肺癌患者而言，胸腔積液（胸水）并不陌生，常表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、咳嗽加重等癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至影響日常生活和治療效果。有研究數(shù)據(jù)顯示，10%～15%的非小細(xì)胞肺癌患者初診時(shí)合并惡性胸水，50%的非小細(xì)胞肺癌患者最終會(huì)轉(zhuǎn)移至胸膜而引發(fā)惡性胸水。因此，準(zhǔn)確鑒別胸水的成因，并采取科學(xué)、及時(shí)的干預(yù)措施，對(duì)提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。

在這篇科普文章中，小愛提煉了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院鄭華教授于8月7日在“‘鄭’視胸水：肺癌胸水診療全攻略”系列直播第一期中的精華內(nèi)容，詳解胸水的產(chǎn)生機(jī)制與常見類型，用通俗易懂的語言助力患者和家屬掌握應(yīng)對(duì)胸水的關(guān)鍵知識(shí)。

科普講解

在肺和胸壁之間存在一個(gè)潛在的腔隙，即胸膜腔。正常情況下，胸膜腔內(nèi)有3～15ml液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用，且正常人每24小時(shí)會(huì)有500～1000ml的液體形成與吸收，濾過與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。當(dāng)全身或局部病變破壞這種平衡，導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)液體產(chǎn)生增多或吸收減少時(shí)，就會(huì)形成胸腔積液（簡(jiǎn)稱胸水）。

而惡性胸腔積液（MPE）則是由于腫瘤細(xì)胞存在于胸膜腔和/或胸膜上，引起胸膜腔內(nèi)滲出液的異常積聚，可通過檢測(cè)胸腔積液中的脫落腫瘤細(xì)胞或胸膜組織中的腫瘤細(xì)胞來診斷。從TNM分期來看，惡性胸腔積液對(duì)患者的預(yù)后影響較大，如伴有惡性胸膜或心包積液的患者5年生存率較低，這也凸顯了對(duì)其進(jìn)行深入研究和有效治療的重要性。

惡性胸腔積液的原因與臨床表現(xiàn)

惡性胸腔積液的病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性病因中，惡性胸膜間皮瘤是主要類型，其細(xì)胞類型多樣，包括上皮型、肉瘤型和雙相型等。

繼發(fā)性病因則更為常見，肺癌是其中之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，10%-15% 的非小細(xì)胞肺癌患者在初診時(shí)就出現(xiàn)惡性胸腔積液，50%的患者最終會(huì)因腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜而引發(fā)該病；乳腺癌也是常見的繼發(fā)性病因；此外，淋巴瘤、胃腸道癌（胃癌、結(jié)直腸癌）、婦科惡性腫瘤（卵巢癌）等，以及未知原發(fā)腫瘤的情況也可能導(dǎo)致惡性胸腔積液。從流行病學(xué)數(shù)據(jù)來看，在惡性積液中，肺癌和乳腺癌占比60.0%，淋巴瘤、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤和胃腸道腫瘤占25.0%，未知原發(fā)腫瘤占15.0%。

惡性胸腔積液的成因占比

惡性胸腔積液的臨床表現(xiàn)多樣，約25%的病例因胸水量少而無癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)。有癥狀的患者則常出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，如呼吸困難、咳嗽、胸痛，大量積液還會(huì)限制心肺功能，降低機(jī)體血氧灌注水平；同時(shí)也可能伴有全身癥狀，如體重減輕、乏力和食欲不振。

胸腔積液的影像學(xué)檢查

為了明確診斷，影像學(xué)檢查是重要手段。胸部X光檢查中，直立位可根據(jù)液面和側(cè)胸壁液層厚度判斷積液量，少量積液（＜500ml）表現(xiàn)為肋膈角鈍，側(cè)胸壁液層厚度＜3cm；中量積液（500-1000ml）液面達(dá)第 4 前肋水平，側(cè)胸壁液層 3-6cm；大量積液（＞1000ml）液面超過第2前肋，側(cè)胸壁液層＞6cm。

超聲檢查具有便攜、廉價(jià)的特點(diǎn)，可用于診斷，識(shí)別和量化積液，當(dāng)出現(xiàn)胸膜增厚＞1cm、膈肌結(jié)節(jié)或增厚＞7mm、胸膜結(jié)節(jié)/不規(guī)則性等表現(xiàn)時(shí)有助于診斷，同時(shí)還可用于胸腔穿刺或引流管插入的定位。

CT掃描是胸膜成像的金標(biāo)準(zhǔn)，其特征包括分隔、壁層胸膜增厚（＞1cm）等，對(duì)于未知原發(fā)腫瘤的MPE，應(yīng)進(jìn)行CT掃描，還可用于活檢病變。PET-CT 掃描對(duì)早期檢測(cè)胸膜轉(zhuǎn)移非常敏感，能高度準(zhǔn)確地區(qū)分良性與惡性積液，胸膜或胸腔積液中可能出現(xiàn)高代謝，但特異性相對(duì)較低。MRI在確定胸膜空間惡性腫瘤方面也有重要價(jià)值，比胸部CT更能確定胸壁或膈肌侵犯。

胸腔積液的獲取與檢查

胸腔積液檢查是確診的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過胸腔穿刺（超聲引導(dǎo)）獲取樣本，至少需要50ml用于分析，100-200ml用于細(xì)胞組織塊病理和分子檢測(cè)。檢查項(xiàng)目包括常規(guī)檢查（總細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)）、生化指標(biāo)（總蛋白、乳酸脫氫酶等）、腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA199等）以及病原學(xué)和病理學(xué)檢查。

大多數(shù)MPE為滲出液，嗜酸性粒細(xì)胞性積液或以淋巴細(xì)胞為主的液體需高度警惕，其他生化分析中低葡萄糖、低pH值等也有提示意義，腫瘤標(biāo)志物水平高且細(xì)胞學(xué)檢查陰性可能需要進(jìn)一步活檢確認(rèn)。

病理檢查方面，胸腔積液沉淀物包埋檢查是常用方法，閉式胸膜活檢術(shù)診斷陽性率約為40%-74%，CT引導(dǎo)可提高敏感度，胸腔鏡檢查適用于需組織學(xué)診斷的可疑胸膜異?；颊?。

滲出液與漏出液的鑒別（點(diǎn)擊圖片查看大圖）

胸腔積液的治療手段

在治療方面，原則是全身治療與局部治療缺一不可，全身治療是治療肺癌合并MPE的基石，局部治療主要目的是緩解患者癥狀、提高生活質(zhì)量。

局部治療包括胸膜腔穿刺置管引流術(shù)，是通過“穿刺-置管-引流”的方式治療胸腔積液的方法，首次引流時(shí)積液量應(yīng)控制在 600-1000ml；胸膜固定術(shù)，通過注入硬化劑使胸膜貼合閉塞胸膜腔，阻止胸膜腔液體積聚的目的；胸腔灌注治療，涵蓋化療藥物灌注、化療藥聯(lián)合抗血管生成藥物灌注、熱灌注化療以及生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑灌注治療等，其中北京胸科醫(yī)院的特色胸腔灌注療法對(duì)難治性、血性胸腔積液有顯著療效，且不良反應(yīng)輕微，患者耐受良好。

化療藥物灌注是常用的治療方法，常用的胸膜腔灌注化療藥物有順鉑、卡鉑、博來霉素等。抗血管生成藥物與化療藥物聯(lián)合進(jìn)行腔內(nèi)灌注給藥是肺癌合并MPE的潛在治療方案，如重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合鉑類藥物可顯著提高客觀緩解率。生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑包括滅活病毒或細(xì)菌、細(xì)菌脂多糖、細(xì)胞因子等，可刺激胸膜產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，引起間皮細(xì)胞纖維化和粘連。

總體而言，隨著治療理念與技術(shù)的不斷更新，惡性胸腔積液的管理正邁向精準(zhǔn)與多元的新階段，未來有望為患者帶來更多治療選擇與希望。

答疑解惑

問：不同病理類型的肺癌，在胸水發(fā)生率和機(jī)制方面是否存在差異？

鄭華教授：不同病理類型的肺癌，在胸水發(fā)生率及機(jī)制方面存在差異。以肺癌為例，臨床上發(fā)現(xiàn)胸腔積液后，會(huì)通過抽取積液進(jìn)行病理及化驗(yàn)檢查，經(jīng)統(tǒng)計(jì)顯示，腺癌所致惡性胸腔積液的比例最高，約占60%；鱗癌所致惡性胸腔積液的比例次之，約為20%-30%；小細(xì)胞肺癌所致惡性胸腔積液的比例最低，約為15%-20%。

這種差異與不同病理類型肺癌的生物學(xué)行為相關(guān)。腺癌具有“小腺癌早轉(zhuǎn)移”的特點(diǎn)，其原發(fā)腫塊可能較小，但容易發(fā)生雙肺轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移，且腫瘤細(xì)胞易脫落并轉(zhuǎn)移至胸膜，進(jìn)而形成胸腔積液，此時(shí)積液中?？刹榈侥[瘤細(xì)胞。

鱗癌多表現(xiàn)為大塊狀腫塊，通常不易產(chǎn)生胸腔積液。其出現(xiàn)的胸腔積液，很多時(shí)候是由阻塞性炎癥或肺壓縮引起，并非轉(zhuǎn)移所致，但也有部分患者因腫塊足夠大或自身脫落發(fā)生轉(zhuǎn)移，從而引發(fā)積液。

小細(xì)胞肺癌的胸腔積液發(fā)生率更低，但統(tǒng)計(jì)顯示，若在其胸腔積液中查到癌細(xì)胞，說明其惡性程度較未查到癌細(xì)胞的情況更高，需引起重視，可能需要采取更積極的治療手段。

問：在治療期間出現(xiàn)的胸水，如何區(qū)分究竟是副作用還是疾病進(jìn)展？

鄭華教授：具體可從以下幾方面進(jìn)行鑒別：從胸水的量及變化來看，若初始量極少，B超無法定位，且一段時(shí)間后自行消失，可能是治療引發(fā)的刺激性反應(yīng)或身體應(yīng)激反應(yīng)所致。此外，化療、免疫治療后，部分患者因營養(yǎng)攝入不足出現(xiàn)低蛋白血癥，也可能引發(fā)胸腔積液，這類積液在補(bǔ)充蛋白后通?？杀晃?。

而惡性胸腔積液多由腫瘤侵犯胸膜引起，其特點(diǎn)是積液會(huì)持續(xù)增多，不會(huì)在短時(shí)間內(nèi)消失。此時(shí)，除積液量增加外，抽取積液檢查可發(fā)現(xiàn)其中存在癌細(xì)胞，且積液中的腫瘤標(biāo)記物水平會(huì)逐漸升高，這種情況需警惕是疾病進(jìn)展導(dǎo)致，除積極抽取積液緩解癥狀外，可能還需調(diào)整全身治療方案。

另外，免疫治療也可能引發(fā)胸腔積液，這與免疫不良反應(yīng)相關(guān)。此時(shí)積液中淋巴細(xì)胞含量會(huì)顯著升高，其原因是大量T細(xì)胞聚集到胸腔以更好地殺傷腫瘤細(xì)胞，并非腫瘤細(xì)胞侵犯所致，這也需要進(jìn)行鑒別。

除此之外，治療期間患者免疫力低下時(shí)，可能發(fā)生結(jié)核性胸膜炎，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)燒，積液化驗(yàn)顯示腺苷脫氨酶顯著升高（如達(dá)60、80），這類屬于感染性胸腔積液。

綜上，臨床中需通過多項(xiàng)檢查，對(duì)感染性胸腔積液、低蛋白血癥引發(fā)的積液、心衰所致積液、腫瘤進(jìn)展引起的積液以及免疫治療刺激性積液等進(jìn)行鑒別，以明確具體成因。

問：常有患者提到“胸水有時(shí)會(huì)越抽越多”，且在抽完胸水之后要補(bǔ)充蛋白質(zhì)，因?yàn)闋I養(yǎng)不良或低蛋白血癥會(huì)加重胸水，這種說法是否有一定科學(xué)依據(jù)？

鄭華教授：這種說法是有一定科學(xué)依據(jù)的。胸腔積液的產(chǎn)生與蛋白漏出相關(guān)，積液中蛋白質(zhì)含量較高，當(dāng)積液量較多時(shí)，不僅外觀較混濁，還可能因蛋白沉積物凝固形成纖維索條樣物質(zhì)。此時(shí)，為明確診斷及改善患者生活質(zhì)量，需進(jìn)行抽取，但反復(fù)抽液會(huì)導(dǎo)致患者血液中的白蛋白水平顯著下降，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，蛋白流失越多，越可能促使胸水增多；而胸水增多又會(huì)進(jìn)一步加劇蛋白流失。因此，補(bǔ)充營養(yǎng)與蛋白質(zhì)十分必要。若患者因腫瘤相關(guān)的惡病質(zhì)導(dǎo)致進(jìn)食差、營養(yǎng)不良，需通過經(jīng)口或靜脈途徑補(bǔ)充營養(yǎng)，包括蛋白質(zhì)、氨基酸等，同時(shí)補(bǔ)充白蛋白。這是因?yàn)檠褐邪椎鞍姿狡蜁?huì)促使胸腔積液生成增多，而補(bǔ)充白蛋白后配合利尿，可提高血液滲透壓，依靠濃度依賴作用將組織或胸腔內(nèi)的液體吸回血液，減少胸水。

不過，僅靠補(bǔ)充營養(yǎng)和白蛋白并不足以解決問題。一方面，補(bǔ)充的白蛋白會(huì)被快速消耗，例如可能在三天內(nèi)從36降至30以下；另一方面，需從根本上控制胸水增多的原因，即腫瘤進(jìn)展。腫瘤細(xì)胞會(huì)阻斷胸水的吸收路徑，如同堵塞吸收通道的“孔”，導(dǎo)致積液難以吸收、不斷增多。因此，必須調(diào)整全身抗腫瘤治療方案，同時(shí)結(jié)合局部治療（如胸腔內(nèi)用藥），破壞腫瘤細(xì)胞以打通吸收路徑，使胸水吸收速度超過產(chǎn)生速度，形成良性循環(huán)。

綜上，胸水越抽越多的現(xiàn)象與蛋白流失的惡性循環(huán)相關(guān)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)是必要的支持治療手段，但需配合全身抗腫瘤治療及局部治療，才能從根本上控制胸水。

問：如何通過胸水的顏色來判斷胸水的性質(zhì)或嚴(yán)重程度？

鄭華教授：最常見的胸水顏色為黃色，多為滲出性積液（惡性胸腔積液多屬此類），外觀通常不夠清亮；而漏出液則像清水一樣清亮，這也是區(qū)分漏出液與滲出液的特征之一。此外，還有深茶色胸水，其含少量紅細(xì)胞；血性胸水，顯微鏡下可見大量紅細(xì)胞；乳糜樣胸水，外觀類似黃色積液中混入牛奶。

黃色

深茶色

血性

乳糜樣

一般來說，黃色或深色胸水相對(duì)容易控制。血性胸水的形成與胸膜和血管之間的通透性增加有關(guān)。正常情況下，黃色或茶色胸水階段，紅細(xì)胞仍留在血管內(nèi)，而當(dāng)胸膜與血液交界部位的通透性升高時(shí)，紅細(xì)胞會(huì)滲入胸腔，形成血性胸水。這類胸水增長(zhǎng)速度快，且會(huì)導(dǎo)致明顯的營養(yǎng)流失，屬于較難治療的類型，但目前已有成熟的處理方法。

乳糜樣胸水較為少見，其成因與淋巴系統(tǒng)（尤其是胸導(dǎo)管）受損或受腫瘤侵犯有關(guān)。胸導(dǎo)管是吸收淋巴液的重要導(dǎo)管，一旦受損或被侵犯發(fā)生滲漏，淋巴液便會(huì)流入胸腔，形成乳糜樣胸水。此類胸水的處理方式特殊，文獻(xiàn)報(bào)道其預(yù)后較差，但通過與營養(yǎng)科合作治療，部分患者可獲得較好的預(yù)后。

問：患者于2023年4月查出肺腺癌晚期，伴有腦轉(zhuǎn)，基因檢測(cè)EGFR突變，服用伏美替尼一年半后耐藥，出現(xiàn)大量胸腔積液，二次基因檢測(cè)MET擴(kuò)增，2024年10月住院抽胸水，出院后改為伏美替尼+伯瑞替尼。2024年11月復(fù)查仍有大量積液，有胸膜轉(zhuǎn)移，再次住院抽胸水，胸腔灌注貝伐珠單抗，出院繼續(xù)伏美替尼+伯瑞替尼。2024年12月再次大量積液，又住院抽胸水，灌注貝伐珠單抗，出院繼續(xù)伏美替尼+伯瑞替尼。2025年1月再次住院抽積液，后續(xù)治療方案改為化療（培美+卡鉑），醫(yī)生建議下次化療培美+卡鉑+依沃西單抗。請(qǐng)問，反復(fù)胸水是否意味著之前的治療方向錯(cuò)誤？依沃西單抗是否需要等用培美+化療兩周期后，根據(jù)療效再?zèng)Q定是否添加？

鄭華教授：患者反復(fù)出現(xiàn)胸腔積液，并不意味著之前的治療方向一定錯(cuò)誤，需結(jié)合具體情況綜合判斷。

首先，胸腔積液增多是否提示疾病進(jìn)展，需要先進(jìn)行鑒別。例如，臨床中曾有ALK陽性患者在服用阿來替尼后出現(xiàn)大量血性胸腔積液，但反復(fù)檢查未在積液中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，最終判斷為治療相關(guān)的刺激性反應(yīng)，通過針對(duì)性的胸腔灌注治療后，積液得到有效控制。因此，對(duì)于該患者的情況，需先明確積液是否由腫瘤進(jìn)展引起，若積液中未查到腫瘤細(xì)胞，可能并非疾病進(jìn)展所致。

其次，多次出現(xiàn)大量胸腔積液，不能直接認(rèn)定治療無效。該患者服用伏美替尼一年半后因MET擴(kuò)增聯(lián)合伯瑞替尼，此類聯(lián)合方案對(duì)MET擴(kuò)增的療效通常較好。積液反復(fù)增多可能與積液本身吸收緩慢、未及時(shí)抽取有關(guān)。例如，若積液增長(zhǎng)速度從每周1000毫升逐漸降至700毫升、500毫升，但因未定期抽取，一個(gè)月后復(fù)查時(shí)積液總量仍較多，這種情況下不能僅憑“大量積液”判斷治療無效。臨床建議定期（如每?jī)芍埽┏槿》e液，通過對(duì)比不同時(shí)間段的積液量（如前兩周1700毫升，后兩周1200毫升），可更準(zhǔn)確評(píng)估治療效果，若積液增長(zhǎng)速度放緩，說明治療有效，需給予足夠時(shí)間觀察。此外，積極抽取積液還有助于判斷增長(zhǎng)速度、減少胸膜粘連，利于肺功能恢復(fù)。

關(guān)于依沃西單抗的使用，若采用培美曲塞+卡鉑+依沃西單抗方案是可行的，但需慎重考慮。伏美替尼聯(lián)合伯瑞替尼對(duì)MET 擴(kuò)增（無論擴(kuò)增倍數(shù)為2倍、4倍還是更高）的療效較為明確，若患者服用該聯(lián)合方案時(shí)間較短便更換治療，可能需要進(jìn)一步評(píng)估。

問：患者于2017年12發(fā)現(xiàn)左肺肺癌，胸膜轉(zhuǎn)移，姑息手術(shù)，ALK突變，2018年開始服用克唑替尼，2021年5月出現(xiàn)耐藥，更換布格替尼，2025年2月發(fā)現(xiàn)右側(cè)出現(xiàn)大量胸腔積液，將布格替尼換為洛拉替尼兩個(gè)月，胸腔積液繼續(xù)增加。因胸膜分隔，4月下旬抽出部分積液，抽前最深17cm，抽后最深9cm，灌注貝伐珠單抗。胸水基因檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)有價(jià)值突變，目前胸腔積液沒有繼續(xù)增加。6月開始更換為恩沙替尼，8月2日CT顯示雙肺多發(fā)微小米粒狀結(jié)節(jié)，右肺胸腔積液沒有增多。請(qǐng)問，是否表示恩沙替尼無效？下一步應(yīng)該如何治療？

鄭華教授：患者的換藥頻率略顯頻繁。2018年至2021年服用克唑替尼，持續(xù)約三年，用藥時(shí)間較長(zhǎng)；隨后更換為布格替尼，直至2025年2月出現(xiàn)大量胸腔積液，用藥時(shí)間接近四年，這一時(shí)長(zhǎng)也屬正常，而長(zhǎng)期用藥后出現(xiàn)耐藥是常見現(xiàn)象。

耐藥可分為ALK通路內(nèi)耐藥（on target）與通路外耐藥（off target）?；颊咴诟鼡Q為洛拉替尼后，僅兩個(gè)月胸腔積液便持續(xù)增加，且基因檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的突變，這提示可能并非ALK通路的耐藥基因?qū)е履退?。在此情況下，原本應(yīng)考慮及時(shí)更換治療方案，采用化療方案。但患者卻從三代藥洛拉替尼換成了二代藥恩沙替尼，這一治療方案的調(diào)整或許需要進(jìn)一步慎重考量。

問：患者于2020年確診雙肺多原發(fā)腺癌（EGFR21突變），2020至2022一線服用奧希替尼兩年，2022至2023因個(gè)人原因停藥。2023進(jìn)展，繼續(xù)服用奧希替尼至今，2024骶髂骨轉(zhuǎn)移，2025進(jìn)展加速，胸椎等出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。從2023到現(xiàn)在，血液和胸水檢測(cè)一直只存在兩個(gè)基因：EGFR 21突變和Met 1228N突變。一個(gè)月前，首次嘗試奧希替尼聯(lián)合卡博替尼聯(lián)藥，因副作用大而停止。近一個(gè)月雙肺產(chǎn)生大量胸水，引流后持續(xù)產(chǎn)生胸水，左肺引流出純血，一周后仍然引流出純血。由于血小板（32）和血紅蛋白（56）持續(xù)低于風(fēng)險(xiǎn)線，未進(jìn)行灌注。繼發(fā)嚴(yán)重感染，白細(xì)胞從3到13，C蛋白從55到270，腦鈉利肽從500到1700，心率120-150，血壓最低70/30。過去一周抗感染措施從頭孢升級(jí)到亞胺培南，過去半周增加萬古霉素，感染指標(biāo)還在上升。請(qǐng)問，針對(duì)目前的癥狀，應(yīng)該再采取哪些措施？

鄭華教授：首先需要明確“純血”與血性胸腔積液的區(qū)別，若抽出的液體放置后會(huì)凝固，則為血胸，提示血管破裂；若不會(huì)凝固且保持流動(dòng)性，則為血性胸腔積液，二者性質(zhì)完全不同，需先做好鑒別。

從患者情況來看，其血小板（32）和血紅蛋白（56）持續(xù)降低，這與胸腔內(nèi)的出血情況（無論是血胸還是血性胸腔積液）密切相關(guān)。而血小板降低考慮是骨轉(zhuǎn)移（骶髂骨、胸椎等部位轉(zhuǎn)移）導(dǎo)致骨髓受抑制所致。血小板過低時(shí)，容易引發(fā)出血，即使原本是黃色的胸腔積液也可能因出血變?yōu)檠裕藭r(shí)病情較為危險(xiǎn)，確實(shí)無法進(jìn)行灌注治療。

目前患者已出現(xiàn)嚴(yán)重感染，白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)持續(xù)升高，雖已使用頭孢、亞胺培南、萬古霉素等高級(jí)別抗生素，但感染仍未控制，同時(shí)心率加快、血壓降低，提示全身狀態(tài)較差。

這種情況下，僅依靠局部治療難以控制病情，需注重全身治療。鑒于患者長(zhǎng)期服用奧希替尼，且腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展加速，建議重新進(jìn)行基因檢測(cè)，明確是否存在新的耐藥基因，以便調(diào)整治療方案。

問：患者術(shù)后兩年復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)左肺出現(xiàn)胸水，共進(jìn)行六次胸水病理檢測(cè)，都未檢查出癌細(xì)胞，但CEA指標(biāo)大幅升高，醫(yī)生認(rèn)為大概率為惡性，抽胸水后注射貝伐珠單抗，兩個(gè)月后再復(fù)查?；颊吣壳俺耸秤徽?，沒有其他不適。請(qǐng)問，單側(cè)出現(xiàn)胸水是否意味著胸膜轉(zhuǎn)移？目前增強(qiáng)CT也未發(fā)現(xiàn)新增病灶，是否只能等待復(fù)查，還有必要采取其他治療手段嗎？

鄭華教授：從病情來看，醫(yī)生認(rèn)為胸水大概率為惡性的判斷有一定依據(jù)，CEA作為腫瘤標(biāo)志物，其大幅升高雖不能直接確診，但能提示病變可能。不過，目前六次胸水病理檢測(cè)均未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，仍需進(jìn)一步明確診斷。建議反復(fù)抽取胸腔積液進(jìn)行化驗(yàn)，若能找到癌細(xì)胞，即可確診為胸膜轉(zhuǎn)移（屬于腫瘤復(fù)發(fā)），屆時(shí)需及時(shí)調(diào)整治療策略，啟動(dòng)針對(duì)性治療。

此外，鑒于增強(qiáng)CT未發(fā)現(xiàn)新增病灶，建議進(jìn)行全身PET-CT檢查。這是因?yàn)槟[瘤進(jìn)展可能不僅局限于胸腔積液相關(guān)部位，PET-CT有助于發(fā)現(xiàn)CT未能識(shí)別的潛在病變，為后續(xù)治療提供更全面的依據(jù)，而非僅等待復(fù)查。

結(jié)束語

在直播最后，鄭華教授總結(jié)道：惡性胸腔積液的發(fā)生率較高，但由于各地在科普宣傳、疾病認(rèn)知以及診療規(guī)范等方面存在差異，導(dǎo)致處理方式不盡相同。因此，我們需要采用規(guī)范的治療方式來應(yīng)對(duì)這一問題。今天我們希望通過科普，讓患者朋友們和更多醫(yī)務(wù)人員了解更優(yōu)的治療模式，使更多患者獲得良好的預(yù)后，避免胸腔積液成為影響預(yù)后的因素。事實(shí)上，只要處理得當(dāng)，胸腔積液也可以不再對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利影響。在之后的幾期內(nèi)容中，還將會(huì)進(jìn)一步詳細(xì)介紹惡性胸腔積液的具體處理方式。

鄭華 教授

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院

主任醫(yī)師、腫瘤學(xué)博士

美國紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心（MSKCC）訪問學(xué)者

北京市通州區(qū)運(yùn)河計(jì)劃領(lǐng)軍人才

中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)分會(huì)委員

中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)腫瘤化學(xué)治療專業(yè)委員會(huì)委員

中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)腹部腫瘤醫(yī)學(xué)綜合康復(fù)分會(huì)委員

北京抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)青年委員

北京整合醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)胸部腫瘤與結(jié)核病專業(yè)委員會(huì)委員

北京腫瘤學(xué)會(huì)腫瘤緩和醫(yī)療專業(yè)委員會(huì)委員

北京女醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤專委會(huì)委員

從事惡性腫瘤臨床診治及科研工作20余年，擅長(zhǎng)為肺癌、胸膜腫瘤和食管惡性腫瘤的綜合治療。

出診時(shí)間：

腫瘤門診：周二下午 周五上午

胸膜腫瘤門診：周二下午

食管腫瘤門診：周五上午