作者：醫(yī)法匯

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案情簡(jiǎn)介

產(chǎn)婦王女士（28歲）因懷孕臨產(chǎn)至縣醫(yī)院門診就診。經(jīng)門診查體后以“1.G1P0孕38周＋5天單胎頭位先兆臨產(chǎn)；2.胎膜早破；3.GDM”收住入院。次日8時(shí)8分，分娩一男嬰（即患兒），但新生兒出生后重度窒息，當(dāng)天10時(shí)35分轉(zhuǎn)到市醫(yī)院新生兒科住院治療11天，臨床診斷（ICD診斷）：新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎、新生兒肺出血、新生兒窒息、新生兒腦損傷Y、新生兒驚厥、新生兒高膽紅素血癥、頭顱血腫、心肌酶高、硬膜下血腫，后患兒在多家醫(yī)院住院進(jìn)行康復(fù)治療。

患方認(rèn)為，王女士懷孕后一直在縣醫(yī)院做產(chǎn)前檢查，患兒的損害是其醫(yī)療過錯(cuò)行為所導(dǎo)致，起訴要求縣醫(yī)院賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)等共計(jì)40余萬(wàn)元。

法院審理

鑒定意見認(rèn)為，產(chǎn)婦入院當(dāng)晚明顯見胎心減速，最低達(dá)到90次／分，未見相應(yīng)處理。住院次日01:58左右胎監(jiān)出現(xiàn)減速，考慮為產(chǎn)婦改變體位所致，但同時(shí)也有能提示胎兒存在宮內(nèi)窘迫，應(yīng)繼續(xù)胎監(jiān)監(jiān)測(cè)胎兒情況，但其后未見連續(xù)胎監(jiān)記錄，存在監(jiān)護(hù)不力。02:00-6:45之間未見對(duì)產(chǎn)婦宮口情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，在宮口3cm-10cm之間也未進(jìn)行內(nèi)檢以評(píng)價(jià)進(jìn)入活躍期的具體時(shí)間，存在觀察不力。04:47-04:51期間出現(xiàn)胎心減速，未見院方行相應(yīng)的處理。

孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)記載，產(chǎn)婦入院三月前OGTT4.96-10.34-5.18，存在妊娠期糖尿病，但院方僅給予控制飲食，一周后復(fù)查的醫(yī)囑，未見進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及產(chǎn)婦在家如何監(jiān)測(cè)血糖相關(guān)教育的記錄。入院診斷GDM（妊娠期糖尿病），血生化葡萄糖5.7mmol／L，其后未見院方對(duì)產(chǎn)婦血糖進(jìn)行復(fù)查及監(jiān)測(cè)。醫(yī)院的診療過程中存在過錯(cuò)，但因患兒屬腦癱狀態(tài)，其損害后果需等患兒病情穩(wěn)定后（4-6歲后）再行評(píng)定，其過錯(cuò)與損害后果之間的因果關(guān)系現(xiàn)無(wú)法判斷。

法院另查明，衛(wèi)健委行政處罰決定書認(rèn)定，縣醫(yī)院在產(chǎn)婦入院當(dāng)日在婦產(chǎn)科使用非衛(wèi)生技術(shù)人員劉某從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作，劉某未取得《醫(yī)師資格證書》及《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，對(duì)醫(yī)院罰款5000元，并責(zé)令改正上述違法行為。

一審法院認(rèn)為，縣醫(yī)院使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作存在過錯(cuò)，鑒定意見書認(rèn)定其診療活動(dòng)也存在過錯(cuò)，但過錯(cuò)與患兒病情之間是否存在因果關(guān)系目前無(wú)法進(jìn)行鑒定，鑒于患兒一方產(chǎn)生大量的治療費(fèi)用，結(jié)合本案實(shí)際情況，認(rèn)定由醫(yī)院對(duì)患兒主張的合理?yè)p失承擔(dān)先行墊付責(zé)任，判決縣醫(yī)院墊付患兒各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)16萬(wàn)余元。

患方不服，提起上訴。其認(rèn)為應(yīng)適用《民法典》第一千二百二十二條規(guī)定推定醫(yī)院存在過錯(cuò)，承擔(dān)100%的賠償義務(wù)。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

在醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合規(guī)管理往往決定了其法律風(fēng)險(xiǎn)的防控能力。在日常運(yùn)營(yíng)中，每一個(gè)診療環(huán)節(jié)都可能潛藏著法律風(fēng)險(xiǎn)的暗流，而人員資質(zhì)管理與責(zé)任承擔(dān)方式則是決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否平穩(wěn)航行的關(guān)鍵舵盤。在醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管體系中，對(duì)從業(yè)人員的資質(zhì)要求是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的第一道防線，我國(guó)多項(xiàng)法律法規(guī)對(duì)此作出了明確且嚴(yán)格的規(guī)定。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》明確規(guī)定 “醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作”。 該規(guī)定并非簡(jiǎn)單的管理性規(guī)范，而是涉及公共衛(wèi)生安全的強(qiáng)制性規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格遵守?！吨腥A人民共和國(guó)醫(yī)師法》進(jìn)一步規(guī)定“醫(yī)師經(jīng)注冊(cè)后，可以在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)” 。上述法律法規(guī)從不同角度構(gòu)建了衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)的資質(zhì)門檻，旨在通過規(guī)范從業(yè)人員資質(zhì)，從源頭上降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

本案中，縣醫(yī)院使用未取得《醫(yī)師資格證書》及《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的劉某在婦產(chǎn)科從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作，這一行為違反了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)師法》的強(qiáng)制性規(guī)定，屬于典型的違法執(zhí)業(yè)行為。衛(wèi)健委據(jù)此對(duì)醫(yī)院作出罰款5000元并責(zé)令改正的行政處罰，正是對(duì)這種違法行為的法律評(píng)價(jià)。需要注意的是，行政處罰僅僅是違法執(zhí)業(yè)的行政責(zé)任后果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可能因此面臨更為嚴(yán)重的民事賠償責(zé)任與潛在的刑事責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。

從法律體系的銜接來看，上述行政法規(guī)與法律的規(guī)定并非孤立存在，而是與《民法典》中的侵權(quán)責(zé)任規(guī)范形成呼應(yīng)?！睹穹ǖ洹返谝磺Ф僖皇藯l規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任” 。而使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的行為，本身就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)的直接體現(xiàn)，因?yàn)檫@種行為違反了法定的管理義務(wù)與注意義務(wù)，一旦因此造成患者損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就需承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任。

從醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層面而言，人事安排上的疏忽無(wú)異于埋下定時(shí)炸彈。醫(yī)院在人員調(diào)配時(shí)，必須嚴(yán)格審核醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)，建立完善的準(zhǔn)入機(jī)制，定期核查在崗人員執(zhí)業(yè)證書的有效性，確保每一崗位均由合格人員值守。對(duì)于涉及醫(yī)療核心業(yè)務(wù)的科室，如婦產(chǎn)科、新生兒科等，更應(yīng)加倍警惕，杜絕無(wú)資質(zhì)人員接觸關(guān)鍵診療環(huán)節(jié)。否則，一旦釀成不良后果，不僅面臨行政處罰、巨額賠償，還會(huì)嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)，喪失患者的信任，對(duì)后續(xù)業(yè)務(wù)的開展造成影響。

另外，本案法院在無(wú)法認(rèn)定因果關(guān)系時(shí)判決醫(yī)院“墊付”16萬(wàn)元，其合法性值得商榷。墊付責(zé)任非法定責(zé)任形式，缺乏實(shí)體法依據(jù)，該判決突破了我國(guó)《民法典》規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的舉證規(guī)則。墊付判決實(shí)際將部分舉證不能的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，違反了侵權(quán)責(zé)任的基本構(gòu)成要件。同時(shí)，其還存在潛在的負(fù)面激勵(lì)效應(yīng)。若墊付成為普遍裁判規(guī)則，有可能會(huì)出現(xiàn)患方回避因果關(guān)系舉證，轉(zhuǎn)而尋求“人道救濟(jì)”，加劇濫訴風(fēng)險(xiǎn)。本案醫(yī)院對(duì)一審“墊付”判決未提出上訴，暴露了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在法律風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)中的系統(tǒng)性薄弱環(huán)節(jié)和法律能力建設(shè)的結(jié)構(gòu)性缺失，其實(shí)質(zhì)是法律專業(yè)能力缺位的無(wú)奈妥協(xié)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在守護(hù)生命健康的道路上，必須時(shí)刻緊繃法律之弦，從源頭堵塞管理漏洞，規(guī)范診療全程，方能在復(fù)雜醫(yī)患關(guān)系中穩(wěn)健前行，護(hù)佑患者安康，也守護(hù)自身發(fā)展根基。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）