8月15日，全國醫(yī)療保障工作年中座談會在陜西西安召開。會議總結2025年上半年醫(yī)保工作成效，部署下一步重點任務。國家醫(yī)保局黨組書記、局長章軻作工作報告，副局長施子海主持，副局長李滔出席，各省醫(yī)保部門負責人等參會。

2025年上半年醫(yī)保工作成果（主要）：

1、全面從嚴治黨：以 “人民在我心中” 黨建品牌為牽引，開展中央八項規(guī)定精神學習教育，以高質量黨建推動醫(yī)保高質量發(fā)展。

2、醫(yī)?；鸸芾碚危?/strong>扎實開展基金管理突出問題專項整治，通過藥品追溯碼治理 “回流藥” 騙保頑疾，累計歸集藥品追溯碼數(shù)據(jù)近 600 億條。

3、參?；A夯實：落實參保長效機制，支持靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)人員在就業(yè)地參保，持續(xù)完善居民醫(yī)保籌資機制。

4、綜合保障鞏固：提升住院和門診綜合待遇，上線醫(yī)療救助信息平臺，支持慈善力量參與救助，推進長期護理保險制度建設。

5、生育支持加大：

全國生育保險參保人數(shù)達2.53億人，1-6月待遇支出678.32億元；

5 個省份實現(xiàn)政策范圍內住院分娩醫(yī)療費用全額保障；

18 個省份全面實現(xiàn)生育津貼直接發(fā)放給參保人。

6、支付機制優(yōu)化：印發(fā)《關于支持創(chuàng)新藥高質量發(fā)展的若干措施》，按病種付費實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，所有統(tǒng)籌地區(qū)均建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組。

7、價格管理深化：啟動第十一批國家組織藥品集采，內蒙古、四川等試點省份平穩(wěn)實施首輪醫(yī)療服務價格調價，編制10批醫(yī)療服務價格項目立項指南，修訂價格招采信用評價制度。

8、結算改革推進：

29 個省份預付醫(yī)保資金786 億元；

截至6月底，超90%的統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)即時結算，撥付時限壓縮至申報后20個工作日內；

醫(yī)保基金對醫(yī)藥集采企業(yè)直接結算平均周期壓縮至30天以內，推進 “醫(yī)保 + 商保” 同步清分結算。

9、便民服務提升：

30 個省份及兵團的337 個地區(qū)開通醫(yī)保錢包，實現(xiàn)職工醫(yī)保個人賬戶跨省共濟；

職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟達2 億人次，共濟金額261.73 億元；

上海、江蘇等 9 省份上傳影像云索引1600 萬余條。

下一步醫(yī)保重點工作部署主要包括：

賦能醫(yī)療機構發(fā)展：

啟動制定按病種付費3.0版分組方案，助力醫(yī)療機構提質增效；擴大即時結算范圍，將協(xié)議結余分配給守法機構，深化醫(yī)療服務價格改革。

賦能醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新：

落實創(chuàng)新藥支持措施，開展2025年醫(yī)保藥品目錄調整，探索集采協(xié)議期滿全國統(tǒng)一接續(xù)采購，健全藥品價格形成機制。

保障群眾健康：

提高門診保障水平，引導慈善參與救助，支持商保覆蓋醫(yī)保外費用；2025年底基本實現(xiàn)職工醫(yī)保個人賬戶跨省共濟。

鞏固醫(yī)?；颈P：

推進定點醫(yī)藥機構規(guī)劃試點，擴大 “四不兩直” 飛行檢查覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)及基金使用主體。

完善生育保險制度：

將靈活就業(yè)人員等納入覆蓋，探索產(chǎn)前檢查服務包，逐步將分娩鎮(zhèn)痛納入基金支付，支持生育津貼直付。

全面實施長期護理保險：

規(guī)劃長護服務機構，支持基層提供長護服務，鼓勵商保開發(fā)銜接產(chǎn)品，推進照護師培訓與等級認定。

推進醫(yī)保標準化：

完善信息業(yè)務編碼標準，實現(xiàn)跨區(qū)域/層級/部門協(xié)同，歸集電子病歷作為支付憑證。

推進醫(yī)保數(shù)智化：

從 “被動支付” 轉 “主動賦能”、“疾病補償” 轉 “健康投資”，助力疾病預測等研究，帶動AI健康管理等產(chǎn)業(yè)鏈。

推進醫(yī)?？茖W化：

建立綜合價值評價體系（覆蓋安全性、有效性等維度），結果作為醫(yī)藥上市、醫(yī)保準入、價格調整依據(jù)。